医院感染关系到患者安全和医疗质量，一旦发生医院感染将会给医院和患者带来不同程度的损失，如增加患者经济负担、延长患者住院时间、加重其基础疾病等。慢性苯中毒可导致患者造血系统损害，严重者可引发再生障碍性贫血及白血病等。感染是职业性慢性苯中毒的常见并发症，更是苯中毒的主要死因^[1-3]。预防和控制医院感染已成为提高慢性苯中毒患者治疗效果和延长患者生存期的重要手段。风险管理是一种通过对风险的识别、衡量、评价和控制，运用最小的成本实现最大的安全保障效用的科学方法^[4]。本研究拟采用德尔菲专家咨询法构建慢性苯中毒患者医院感染风险评估量表，旨在为医院感染管理者制定苯中毒患者医院感染防护措施，为降低医院感染率提供客观、有效的依据。

1.   对象与方法

1.1   对象

选取2014年7月—2016年6月在我院（深圳市职业病防治院）住院治疗的72例慢性苯中毒患者，按入院先后顺序依次排号分组，单数为对照组，双数为试验组，两组各36例，对照组按职业病护理常规实施医院感染预防措施，试验组根据评估分值分别采取相应等级的干预措施。本研究经医院伦理委员会同意。

1.2   方法

1.2.1   德尔菲法专家甄选

甄选深圳市从事职业病诊疗与护理、医院感染管理等专家20名作为函询专家。入选标准：1）具有职业病丰富诊疗经验的医生、护理管理专家、临床护理专家、医院感染管理专家；2）具备职业病诊疗、护理或（和）医院感染管理5年以上工作经历，本科及以上学历，中级及以上职称；3）对本研究有一定的兴趣和积极性。专家基本情况如下：男7人，女13人；＜40岁8人，40 ~ 50岁10人，＞50岁2人；大学本科13人，硕士6人，博士1人；中级职称5人，副高级职称12人，正高级职称3人；从事专业5 ~ 10年3人，11 ~ 20年6人，21 ~年11人。

1.2.2   编制专家函询问卷、形成评估量表

检索近10年国内外慢性苯中毒患者医院感染相关文献^[5-11]，同时结合本研究调查的危险因素，并对医院感染的部分管理者、临床管理专家进行访谈，初步拟定各级指标与评价标准，形成第1轮专家函询问卷。问卷包括3部分内容：调查说明、专家基本情况及调查问卷。专家一般情况调查含专家基本信息及其对苯中毒医院感染的熟悉程度和判断依据；调查问卷主要内容为慢性苯中毒医院感染风险评估指标。医院感染风险评估指标的重要性判断按照Likert 5级评分法，从非常不重要到非常重要，分别赋值1 ~ 5分，同时问卷附有修改意见栏。对回收的函询表进行汇总与分析，修改后形成下一轮的函询表，2轮函询均采用电子邮件、电话和面呈3种方式发放问卷。专家意见趋于一致时结束函询，确定风险评估指标，形成评估量表。

1.2.3   量表信效度检验与感染风险分级

随机抽取深圳市职业病防治院职业病科2006年7月— 2014年6月收治的100例慢性苯中毒患者，应用该量表进行预试验评估，其中感染患者50例，非感染患者50例，并对评估结果进行信度和效度检验。根据100例慢性苯中毒患者，进行预试验，对所有评价指标进行量化，根据影响感染的权重将每个评估项目分别赋予0 ~ 10分的分值，依据所有项目得分之和进行分级，总分≤20分者定为低危，21 ~ 30分者为中危，≥31分为高危。

1.2.4   干预措施

对照组采取常规的预防措施，病房每日通风，以消毒液拖地2次，床单位每周更换一次；与其他职业病人混住；医务人员进行常规手卫生与无菌技术操作；给予疾病知识及饮食宣教。试验组在常规干预的基础上，根据量表评估的感染风险等级进行分级干预：低危患者在常规措施基础上，于床头悬挂风险卡提示感染风险；中危患者加强床单位消毒，指导患者预防交叉感染措施，保持手部清洁，保持个人卫生，禁止互串病房，对探视人员严格管理；高危患者实施保护性护理，实施优先护理操作，保证其他人与感染患者分开，同病种居住，病房环境每日空气消毒，针对身体易感染部位进行预见性护理干预等。患者住院期间均实施干预措施。

1.2.5   统计学分析

采用SPSS18.0统计学软件进行数据的统计处理与分析，所有数据采用双录入方式。指标的描述性分析用频数、构成比、均数、标准差表示，计数资料组间比较行χ²检验；同时计算变异系数、有效回收率、专家的权威系数等；专家咨询结果的协调性采用Kendall协调系数W检验；量表效度采用内容效度指数（content validity index，CVI）、结构效度采用探索性因子分析进行检验；量表信度采用内部一致性Cronbach’s α系数进行检验。检验水准为α = 0.05。

2.   结果

2.1   量表的构建与专家积极系数、权威程度及意见协调程度

本研究共进行两轮专家函询，每轮函询均发出问卷20份，回收率为100%，专家在认真填写咨询问卷的同时，对指标的筛选与分级提出了建设性的意见，最终确定的慢性苯中毒患者医院感染风险评估指标体系，包括3个一级指标，10个二级指标。根据专家的学术造诣、理论分析、实践经验、同行了解和专家直觉以及专家对指标的熟悉程度计算，2轮函询专家的权威系数为0.76，＞0.70的可接受信度，说明专家对指标非常熟悉。专家意见协调程度主要用变异系数和协调系数来表示。经2轮函询后，专家咨询结果的协调性采用Kendall协调系数W检验，Kendall协调系数为0.729（P＜0.05）；变异系数最小为0.045，最大为0.211，均＜0.30。医院感染风险评估指标的重要性赋值和变异系数见表 1。

表  1  评估量表评估指标重要性赋值及变异系数

指标	重要性赋值	变异系数
基本情况
基础疾病	4.60 ± 0.82	0.178
文化水平	4.15 ±0.88	0.211
住院时间	4.60 ± 0.60	0.130
诊断	4.95 ± 0.22	0.045
检查
白细胞	4.95 ± 0.22	0.045
中性粒细胞	4.95 ± 0.22	0.045
血小板	4.65 ± 0.67	0.139
骨髓象	4.85 ± 0.49	0.100
干预措施
药物(化疗、激素、抑制剂等）	4.85 ± 0.37	0.075
有创操作	4.80 ± 0.52	0.109

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2.2   量表的信度

对评估结果进行信度检验。慢性苯中毒患者医院感染风险评估指标体系的Cronbach’s α值为0.736，因此本研究量表具有较高的信度。

2.3   量表的效度

2.3.1   内容效度

结果显示患者基本情况、检查、干预措施三个维度CVI分别为0.950、0.975、1.000，总的S-CVI为0.970，均大于0.750，可以认为量表中慢性苯中毒医院感染风险评估指标能较好地反映其医院感染风险。

2.3.2   结构效度

通过探索性因子分析来评价慢性苯中毒患者医院感染风险评估量表的结构效度，通过KMO检验和球形检验，KMO值为0.749，Bartlett的球形度检验拒绝单位相关矩阵的原假设（χ² = 242.023，df = 45，P < 0.01），表示总体的相关矩阵有公共因子存在，数据适合做探索性因子分析^[12]。经过探索性因子分析，按特征值≥ 1的标准，该量表可提取3个公共因子，3个公共因子的累计方差贡献率为总方差的56.895%，超过50%的最低要求。见表 2。

表  2  因子分析解释的总方差

成分	初始特征值				提取平方和载人				旋转平方和载人
	合计	解释总方差百分比	累计解释百分比		合计	解释总方差百分比	累计解释百分比		合计	解释总方差百分比	累计解释百分比
1	3.340	33.405	33.405		3.340	33.405	33.405		3.015	30.151	30.151
2	1.259	12.592	45.997		1.259	12.592	45.997		1.479	14.795	44.946
3	1.090	10.898	56.895		1.090	10.898	56.895		1.195	11.948	56.895
4	0.910	9.102	65.997
5	0.859	8.592	74.589
6	0.809	8.090	82.679
7	0.631	6.313	88.992
8	0.493	4.931	93.923
9	0.381	3.815	97.738
10	0.226	2.262	100

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旋转后的因子载荷见表 3。其中，诊断、白细胞、血小板、骨髓象、药物等与苯中毒诊断相关指标在因子1上有较大载荷，故将因子1称为诊断指标因子；有创操作在因子2上有较大载荷，将因子2称为干预因子；基础疾病在因子3上有较大载荷，将因子3称为患者个体因子。同时做碎石检验，根据碎石检验可以发现，从第3个因子后坡度趋于平稳。见图 1。因此，提取3个公共因子是合理的。

图  1  72例慢性苯中毒患者医院感染情况分析碎石图(原软件截图）

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表  3  评估量表结构效度因子分析:旋转后的因子载荷矩阵

项日		因子
	1	2	3
基础疾病	0.146	0.043	-0.904
文化水平	0.443	-0.280	0.397
住院时间	0.094	0.670	0.004
诊断	0.876	0.076	-0.045
白细胞	0.689	0.297	-0.042
中性粒细胞	0.393	0.469	0.383
血小板	0.720	0.155	0.202
骨髓象	0.513	0.448	0.048
药物(化疗、激素、抑制剂等）	0.781	-0.007	-0.112
有创操作	-0.027	-0.641	0.121

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2.4   72例慢性苯中毒患者医院感染情况分析

72例患者中试验组36例，住院过程中发生4例、6例次感染，感染率为11.11%，例次感染率为16.66%；对照组36例患者，发生11例、13例次感染，感染率为30.56%，例次感染率为36.11%。两组感染率、例次感染率比较，差异均有统计学意义（χ² = 4.126、12.738，P < 0.05）。

3.   讨论

慢性苯中毒患者发生医院感染的因素很多，除了自身抵抗力和保护能力差外，随着激素与免疫抑制剂的应用、各种侵入性操作的增加、抗菌药物的滥用，患者随时处在发生感染的危险之中。然而国内对于苯中毒感染方面的研究仅限于个人的护理体会，国外苯中毒病例数不多，可借鉴经验不多，故本研究拟通过对苯中毒患者医院感染风险进行量化评估，并有针对性地制定护理对策，以减少患者医院感染的发生。运用德尔菲专家咨询法构建慢性苯中毒患者医院感染风险评估量表，能有效区分患者感染风险等级，为指导临床护理提供了有利的依据。

德尔菲法近年来被广泛应用于构建指标体系的研究，其关键技术在于选择咨询专家，专家选择得当与否对于结果的准确性有着直接影响^[13]。本研究函询专家选取职业病临床、护理管理及医院感染3个领域的专家，学历均在本科及以上，且大多为高级职称者，具有一定权威性，经过2轮专家函询后意见趋于一致，结束函询。此外，相关研究认为专家的权威系数≥ 0.70可认为是一项好的专家咨询，而该项研究中咨询专家的权威系数0.76，说明专家的权威程度良好，得出的结果科学、可靠。从专家的应答情况来看，该项研究的积极系数达100%，说明所咨询专家对该研究非常支持和关心。专家咨询结果的协调性采用Kendall协调系数W检验，Kendall协调系数为0.729（P＜0.05），表明专家意见的协调性较好；各指标的变异系数均比较低（均＜0.3），有文献[14]报道一般变异系数＜0.30，则可以认为专家的意见比较集中，表明该项研究中专家对各筛选指标的认识是较为一致的。因此，本研究专家询函结果具有一定的可靠性。

本研究采用CVI评价内容效度，结果显示患者基本情况、检查、干预措施三个维度CVI分别为0.950、0.975、1.000，总的S-CVI为0.970，均＞0.750，可以认为慢性苯中毒医院感染风险评估指标能较好地反映其医院感染风险。采用探索性因子分析，根据特征值≥ 1及碎石的陡坡变化趋势，提取了3个公共因子，分别为诊断指标因子、干预因子与患者个体因子，累计方差贡献率56.895%，能够较好地解释量表的大部分信息，说明慢性苯中毒患者医院感染风险评估量表具有较好的结构效度。量表的内部一致性信度通常认为，Cronbach’s α系数＞0.7时，表明量表具有良好的内在一致性^[15]。本量表Cronbach’s α为0.736，说明量表具有较好的内部一致性。

将量表应用于72例慢性苯中毒患者，根据评估风险等级对试验组36例患者给予相应的干预措施，对照组给予常规职业病患者防感染护理措施，结果显示，试验组感染率、例次感染率均低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05），说明通过感染风险评估给予分级干预，对降低慢性苯中毒患者医院感染率的效果明显。

医院感染风险管理是医院感染管理工作的核心，这对解决人力资源紧缺，提高工作效率，干预风险部门或重点项目等均具有不可估量的作用。慢性苯中毒患者医院感染风险评估量表的编制为医院感染的预防与控制提供了一种新的思路。当然，本研究也存在一定的不足，如样本的代表性有限，取样的广度及深度有待进一步扩展，故将来可在样本量的选取上考虑更多的因素，如加入不同级别、不同地区的医疗单位，以进一步检验、运用慢性苯中毒患者医院感染风险评估量表。