Cancer risk assessment of formaldehyde exposure in a zipper plant
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+ English摘要:目的
评估某拉链制造企业接触甲醛作业人员致癌风险。
方法通过对某拉链制造企业塑料拉链车间甲醛浓度的测定, 运用美国环境保护署吸入风险模型, 估算作业人员接触甲醛所增加的致癌风险。
结果该企业塑料拉链车间树脂切片、注塑、组装岗位均存在甲醛危害, 其中树脂切片岗位甲醛超标率为75%, 岗位最高检测浓度为3.10 mg/m3, 致癌风险为7.97×10-4; 注塑、组装岗位甲醛浓度符合职业接触限值的要求, 致癌风险分别为5.14×10-5和7.07×10-5。
结论该拉链制造企业甲醛接触人员致癌风险较大, 尤其树脂切片岗位致癌风险高, 应采取更多措施以减少甲醛接触。
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化学突发事件包括化学恐怖袭击事件及灾害性化学事故。进入21世纪以来，世界各国面临严峻的安全挑战。一方面，恐怖组织掌握了芥子气、沙林等的生产及使用手段，并多次在叙利亚和伊拉克使用，造成了大量伤亡[1]。另一方面我国近年也面临着一个严峻的现实威胁：即日本遗弃在中国的化学武器[2]。此外，化学工业的迅猛发展使得化学事故的规模和频率也在逐年上升，如2015年天津“8·12”事件[3]、江苏响水爆炸案[4]。我们国家已经具有应对化学突发事件的各种预案与反应程序，但主要针对的是专业救援。而化学突发事件人员伤亡众多、社会影响大、危害严重，需要大量医护人员救治，正如此次新型冠状病毒肺炎疫情的暴发，除了感染科医疗人员外，我们还需要各科室医护力量的支援。但是研究显示我国医护人员化学突发事件应对能力处于较低水平，亟须相关培训[5-6]。因此，本研究拟采用德尔菲（Delphi）专家咨询法，构建医护人员化学突发事件院前救治核心能力指标体系，为今后突发事件的院前救治流程和培训提供参考。
1. 资料与方法
1.1 成立研究小组
研究小组成员共6名，包括博士2名，在读博士2名，硕士1名，本科在读1名；从事化学防护研究的预防医学教授1名（组长），从事院前急救的护理学教授1名、讲师3名、护理实习生1名，其中3名成员曾多次参加核化生应急救援。课题组的主要任务是查阅文献，界定化学突发事件院前救治核心能力并编制专家咨询问卷；确定咨询专家并发放、回收问卷，对结果进行统计分析，根据专家咨询结果制定核心能力指标体系。
1.2 初步制定核心能力指标体系
课题组采用头脑风暴法，由课题负责人在头脑风暴前3 d将国内外关于化学突发事件现场救援相关文献，包括《中美海外公民领事保护比较研究——基于应急管理生命周期理论的视角》 [7]、《突发中毒事件应急医学救援中国专家共识2015》 [8]、《灾害事故现场急救与卫生应急处置专家共识（2017）》 [9]、《化学战伤员医学处置实用指南》 [10]和《危险化学品应急救援管理人员培训及考核要求》 [11]发放给课题组成员进行预习；会议当天，组长负责提出问题，组员积极参加讨论，提出想法，会议全程控制在2 h内并录音，由课题负责人在会后详细整理会议内容，初步形成医护人员化学突发事件院前救治能力指标体系，提取出医护人员须具备的核心能力：应急准备和应急救援（作为一级条目），包含信息准备、知识准备、能力准备、物资准备、身心准备、个人防护、划分区域、检伤分类、洗消、现场救治、后送等11个二级条目，以及30个三级条目。
1.3 制定咨询问卷
调查问卷的内容包括：（1）研究目的、问卷内容简介和填写方法；（2）专家基本情况：包括姓名、年龄、学历、职称、主要研究方向及是否有化学突发事件救援经验或演习经验；（3）医护人员化学突发事件院前救治核心能力指标体系：包括4个部分，第一部分为操作性定义，随后依次为一、二、三级条目。本问卷设置为单选题，采取Likert 5级评分法评分，根据每一项能力的需要程度分为很需要、比较需要、一般需要、很少需要、完全不需要，每一条目后面设有意见栏，可以增加或删减条目；（4）专家权威程度自评表：包括专家对内容的熟悉度和专家的判断依据。
1.4 确定咨询专家
本研究既要考虑咨询专家的学术背景，又要考虑其参与化学突发事件救援的经历，因此确定咨询专家的纳入标准：（1）大学本科及以上学历；（2）从事化学突发事件或急救相关领域专业5年以上；（3）具有中级以上职称。最终选取了10位专家，均参与过化学突发事件救援或演练，经验丰富。具体见表 1。
表 1 专家基本情况序号 性别 年龄 学历 职称 专业 相关工龄/年 参加核化生演习或救援次数 1 男 50 博士 教授 化学防护 21 > 10 2 男 49 博士 教授 化学防护 20 > 10 3 女 47 博士 教授 野战、急救护理 25 3 4 男 54 硕士 主任医师 急救 29 10 5 女 56 硕士 主任护师 急救护理 34 > 10 6 女 43 硕士 副教授 急救护理 21 1 7 男 32 本科 主管护师 急救护理 10 1 8 女 36 博士 副教授 化学防护 8 5 9 男 34 博士 副教授 化学防护 5 2 10 男 31 硕士 讲师 化学防护 6 4 1.5 问卷发放和回收
本研究于2020年3—4月以电子邮件或纸质问卷邮寄的方式进行了2轮专家咨询，每次均向10名专家发放问卷，并要求专家在2周内返回。
1.6 统计学分析
使用Excel 2010和SPSS 21.0软件进行数据分析，专家咨询的可靠性分别通过积极系数、权威系数、肯德尔和谐系数等指标来判定；采用重要性赋值均数和变异系数分析专家对条目的评价结果，最后计算指标权重。P < 0.05为差异有统计学意义。
1.7 指标说明
（1）专家积极系数用问卷回收率表示。（2）专家权威系数Cr为专家对研究问题的熟悉程度系数（Cs）与判断依据系数（Ca）之和的算术平均值，即Cr =（Cs + Ca）/2；Cr > 0.7表示专家可信任程度较好，Cr > 0.8说明专家的权威程度很高。结合文献将专家对问题的熟悉程度分为很熟悉、比较熟悉、一般、不太熟悉、不熟悉，依次赋分1、0.8、0.5、0.2、0分[12]。将理论知识、事件经验、国内外资料和直觉对专家判断的影响程度分为大、中、小，分别赋值：理论分析（0.3、0.2、0.1），事件经验（0.5、0.4、0.3），参考国内外资料（0.1、0.1、0.05），直觉选择（0.1、0.1、0.05）[13]。（3）专家意见协调程度用肯德尔和谐系数（Kendall’s W）表示，若其χ2检验的P < 0.05，则表示专家意见协调程度高[14]。（4）重要性赋值均数和变异系数表示专家意见集中程度，均数 > 0.35说明专家认为该条目重要，应纳入[15]。“变异系数”为标准差和均数的比值，其值越小，表示意见越集中[16]，对于变异系数 > 0.25的条目，课题组将其汇总反馈给专家，得到专家一致意见从而决定删除或修改。（5）指标权重反映各条目的相对重要性。采用定量统计法，各指标重要性按照非常重要、很重要、重要、一般和不重要分别赋值4、3、2、1、0。以67%（2/3）为界限，选择重要及以上（3分）进入统计，则这3种选项的权重分别为3/（3 + 4 + 5）= 0.25、4/（3 + 4 + 5）= 0.33、5/（3 + 4 + 5）= 0.42，然后依次计算各指标权重[17]。
2. 结果
2.1 专家咨询可靠性分析
（1）专家积极系数用问卷回收率表示。2轮专家咨询均发放10份问卷，回收有效问卷10份，有效回收率均为100%，即专家积极系数为100%。（2）2轮专家咨询的Cr值分别为0.843、0.890，说明专家具有较高的权威性。（3）2轮Kendall’s W分别为0.185（χ2 = 75.953，P < 0.01）、0.162（χ2 = 50.082，P < 0.05），说明专家意见的协调性较高。
2.2 概念界定
本研究根据研究目的，结合文献初步界定了“化学突发事件”和“院前救治”的定义、范围，通过2轮专家咨询后，界定为：“化学突发事件”是指由于化学事故、化学恐怖袭击或化学战等引起化学毒物泄漏、燃烧或爆炸，造成或可能造成众多人员的急性中毒伤亡及较大的社会危害，需要动员广大社会力量进行综合性救援的事件。“院前救治”指由专业的救援和医疗团队共同完成的，包括自救互救，以及伤员首次接触医疗救助至送入医院前的医疗救治过程，但不包含消防救援。
2.3 专家咨询结果
2.3.1 专家意见汇总及条目修改
本研究根据每一轮专家咨询结果，结合各条目均值和变异系数确定每一条目的修改意见。
在第一轮结束后有4个条目（二级1个，三级3个）的变异系数 > 0.25，故先删除二级条目“信息准备”以及三级条目“依据病情分类原则进行四分类标识”和“处置伤员衣物及其他物品”；而三级条目“选择合适的后送方式和工具”虽然其变异系数为0.29，但经课题组讨论后认为伤员后送至关重要，早期的后送关乎后期的救治，而早期后送主要依靠医护人员的评估，因此将其反馈给专家，在第二轮专家咨询中得到专家一致意见保留此条目。此外，新增了3个条目“对洗消后伤员侦检、初步消毒、洗消后伤员伤情评估”。根据专家意见对2个二级条目，6个三级条目进行了合并，如“能力准备”和“身心准备”合并为“训练与演练”；将“根据所得信息初步评估所需物资的种类和数量”和“明确获取物资的途径”合并为“根据分配的任务性质准备组室物资”；将“选择合适的洗消方法”和“选择合适的洗消剂”合并为1个条目，将“熟练掌握病情监测手段”和“能够对病情变化做出准确、及时的反应”合并为“后送过程中能够对病情变化做出及时、准确的反应”。另外，修改了2个二级条目、8个三级条目的名称，如“划分救治区域”改为“展开”；“现场救治”改为“急救”；“了解化学突发事件现场救治总流程”改为“了解化学突发事件现场救治基本程序”；“了解常用的解毒剂，如纳络酮、阿托品等”改为“了解化学毒剂及常见化学品中毒机制和临床表现”；“能够依据START检伤分类方法对伤员快速检伤分诊”改为“能够依据START、SALT方法对伤员快速检伤分诊”；如“熟悉洗消的流程”改为“熟练掌握轻重伤员洗消步骤”；“针对不同化学品选择合适的洗消剂”改为“选择合适的洗消方法和洗消剂”；“能够进行抗毒治疗”改为“掌握常见抗毒急救方法”；“能够进行生命支持和对症治疗”改为“熟练掌握常规急救技能”；“能够选择合适的后送方式和工具”改为“能够根据现场条件选择合适的后送方式和工具”。
2.3.2 权重计算
经过2轮专家咨询，最终确定医护人员化学突发事件院前救治核心能力，包括2个一级指标、8个二级指标、20个三级指标。其中训练演练、检伤分类和洗消相关条目的权重较高。具体见表 2、表 3、表 4。
表 2 医护人员化学突发事件院前救治核心能力一级指标一级指标 均数 标准差 变异系数 权重 1应急准备 4.900 0.316 0.064 0.500 2应急救援 4.900 0.316 0.064 0.500 表 3 医护人员化学突发事件院前救治核心能力二级指标二级指标 均数 标准差 变异系数 权重 1.1知识准备 4.900 0.312 0.064 0.167 1.2物资准备 4.800 0.422 0.088 0.163 1.3训练和演练 5.000 0 0 0.170 2.1展开 4.800 0.632 0.132 0.098 2.2检伤分类 5.000 0 0 0.102 2.3急救 4.900 0.316 0.064 0.099 2.4洗消 5.000 0 0 0.102 2.5后送 4.900 0.316 0.064 0.099 表 4 医护人员化学突发事件院前救治核心能力三级指标三级指标 均数 标准差 变异系数 权重 1.1.1了解化学突发事件现场救治基本程序 4.900 0.316 0.064 0.041 9 1.1.2了解化学突发事件现场隔离分区概念 4.800 0.422 0.088 0.041 0 1.1.3了解化学突发事件现场隔离分区内对应的防护等级 5.000 0 < 0.001 0.042 8 1.1.4了解化学毒剂及常见化学品中毒机制和临床表现 4.800 0.422 0.088 0.040 9 1.2.1根据分配的任务性质准备组室物资 4.900 0.316 0.064 0.163 0 1.3.1定期参加化学突发事件救援演练 4.900 0.316 0.064 0.058 0 1.3.2正确、熟练穿脱防护装备 5.00 0 < 0.001 0.058 0 1.3.3各类中毒药品（如自动注射针）现场使用方法及训练 4.700 0.483 0.103 0.054 2 2.1.1能够选择合适的区域展开各组室 4.800 0.422 0.088 0.046 0 2.1.2能够有序展开组室内各设备并做好收治伤员的准备 4.700 0.675 0.144 0.051 5 2.2.1能够依据START、SALT方法对伤员快速检伤分诊 4.900 0.316 0.064 0.101 7 2.3.1掌握初步消毒方法 4.600 0.699 0.152 0.031 7 2.3.2掌握常见抗毒急救方法 4.800 0.422 0.088 0.033 1 2.3.3熟练掌握常规急救技能 5.000 0 < 0.001 0.034 6 2.4.1能够对洗消伤员进行评估 5.000 0 < 0.001 0.034 1 2.4.2熟练掌握轻重伤员洗消步骤 5.000 0 < 0.001 0.034 1 2.4.3选择合适的洗消方法和洗消剂 4.900 0.316 0.064 0.033 4 2.5.1对洗消后伤员伤情评估 4.900 0.316 0.064 0.029 6 2.5.2能够根据现场条件选择合适的后送方式和工具 4.900 0.316 0.064 0.034 6 2.5.3后送过程中能够对病情变化做出及时、准确的反应 5.000 0 0.000 0.035 3 3. 讨论
本研究采用德尔菲咨询法制定核心能力指标体系，选取的专家研究领域均为化学防护、院前急救或院内急救方面，且均参加过核化生救援演习，因此对化学突发事件救治很熟悉，具有独到的见解。本次专家的积极性高、知识学术水平较好、对指标的评判具有一致性。形成的一级和二级指标体系各环节均是化学突发事件现场处置基本流程，涵盖了对医护人员的基本能力要求，同时我们细化了各方面能力，包括穿脱防护服、急救针现场使用、毒剂侦检等。
本研究通过Delphi法构建了2个一级指标、8个二级指标、20个三级指标的化学突发事件院前救治核心能力指标。一级指标主要借鉴基于“预防（prevention）、准备（preparation）、反应或应对（response）、恢复（recovery）”（即PPRR模式）的突发事件应对周期，该模式在突发事件管理研究中应用得最多[18]，并结合国家安全生产行业标准AQ/T 3043—2013构建，得到应急准备和应急救援两个指标。应急准备指在突发事件发生前医护人员所应具备的能力，主要包括相关知识和技能的储备，如穿脱防护服、常见解毒针的使用等。应急救援指突发事件发生后所采取的救援措施，包括展开、检伤分类、急救、洗消、后送这五个环节，涵盖了医护人员在现场所能实施的所有操作，也是现场救治的基本流程。本研究在救治流程的基础上甄选医护人员必须掌握的能力，提炼出20个三级指标，细化了5个二级指标，如展开包含选择合适的区域展开组室、有序展开组室设备接收伤员等。检伤分类采用成批伤较常用的START、SALT分类法进行。急救包括初步消毒、抗毒急救和常规急救方法。洗消包含对轻、重伤员的评估和洗消，如何选择洗消剂以及洗消后的侦检。后送包含伤员评估，根据病情轻重选择合适的后送工具，在后送途中能够根据病情变化作出恰当的救治措施。
本研究的各条目权重是通过科学的定量方法计算出来的，其中2个一级指标权重相同，提示应急准备与应急救援同等重要，我们不能只关注现场救援，医务人员前期知识储备和日常训练演练也非常重要。国外在护士突发公共卫生事件应急救援方面非常注重专业知识的掌握，并将其拓展到法律及道德伦理知识[19]。二、三级指标中检伤分类和洗消2个条目的权重较高，这也符合化学突发事件的救援特点：大规模伤亡情况下，需要优化医疗资源分配，这就需要用到检伤分类，快速准确的检伤分类能够在有效时间内挽救最多的患者。洗消是减少伤亡、防止二次污染的重要救治措施，也是化学突发事件现场救治非常重要的部分，是医务人员必须熟练掌握的技术。
我国灾难护理研究整体起步较晚，医护人员针对化学事件救援能力不足，缺乏相应技术培训。王心等[5]在2008年调查了天津市医护人员化学突发事件医学救援能力，结果发现处于偏低水平。王海燕等[20]发现综合ICU护士应对突发事件能力参差不齐，有待提高。赵红梅等[21]调查发现某市各卫生机构在危险化学品事故处置及卫生应急救援能力不足。罗发菊等[6]回顾了2008—2012年我国化学事故应急医疗救援情况，发现我国化学事故救援缺乏针对性的培训和救援技术。基于当前现状，本研究从医务人员入手，研究其在化学突发事件院前救治中应具备的能力，以期为下一步标准化救治流程的构建提供参考依据，同时使培训有的放矢，有针对性地开展。虽然聚焦于化学突发事件的培训项目较少，但是针对突发大批量伤员的救护培训在我国已经开展了一些，并且发现标准急救流程（standard operation procedures，SOP）和流程管理等一系列规范程序化的救治模式可以大大提升救护能力[22-23]。因此，本课题组认为可以基于此次构建的院前救治核心能力指标体系，制定院前救治标准化流程，提高医务人员应对化学突发事件的救治效率与水平。
本次研究制定了医护人员化学突发事件院前救治核心能力指标体系，但是对于医生和护士的具体分工并不明确。通过此次新型冠状病毒肺炎的救治，我们发现护士在灾难救援中发挥着非常重要的作用，参与比例通常超过医生。美国也先后发布了多个能力标准，关注护士在灾难救援中是否具备救援能力[24-25]。下一步研究将聚焦护士，制定护士相关能力指标，构建培训课程。
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表 1 作业场所职业卫生调查结果
岗位 设备数量/台 岗位人数 接触时间/（h/d) 每周工作天数/d 平均工龄/年 防护设施设置情况 树脂切片 20 9 8 6 6 局部吸风罩 注塑 131 42 8 6 8 局部吸风管 组装 621 149 8 6 5 无局部排风设施 
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表 2 作业场所甲醛及防护设施检测结果
岗位 检测点数 检测样品数 检测浓度范围（mg/m3) 超标点数 控制点风速（m/s) 树脂切片 4 16 0.27~3.10 3 0.0 ~ 0.20 注塑 14 56 0.045~0.15 0 0.35~ 1.56 组装 24 96 0.036 ~ 0.33 0 (无排风设施） [注]甲醛最高容许浓度为0.5 mg/m3
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表 3 甲醛致癌风险评估
岗位 CA/
(μg/m3)ET/
(h/d)EF/
(d/年）ED/年 AT/h EC/
(μg/m3)IUR/
(μg/m3)Risk 风险判定 树脂切片 3 100 8 300 6 728 218.8 61.30 1.3 x 10-5 7.97 x 10-4 高 注塑 150 8 300 8 728 218.8 3.95 1.3 x 10-5 5.14 x 10-5 高 组装 330 8 300 5 728 218.8 5.44 1.3 x 10-5 7.07 x 10-5 高 [注]在计算时，甲醛职业接触限值取最高容许浓度（maximum allowable concentration，MAC），故CA取作业场所检测的最大值；ED取平均工龄
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百度学术
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