随着人们社会交流的增加和生活水平的提高，嗓音健康越来越受到重视。嗓音疾病已成为全球性健康问题^[1-2]，其中常见的嗓音疾病包括功能性发声障碍、慢性喉炎、声带小结、声带息肉、声带囊肿、声带任克氏水肿等。职业用嗓人群大都没有经过科学的发声训练，缺乏发声技巧，声嘶发生率较高，是嗓音疾病的高危人群。临床上职业用嗓人群对自身的嗓音状态认识不一，导致其多在出现声带病变后才到医院就诊，因此有必要提高职业用嗓人群对自身嗓音状态的认识，以利于其调整发声习惯，从而更好地保护嗓音^[2-3]。由于嗓音及言语的产生是通过动力器官、振动器官、共鸣器官、构音器官及神经系统等协同完成的，因此决定了对嗓音评估的多维性和复杂性。本研究应用喉镜检查、嗓音主观评估及嗓音声学分析方法，剖析职业用嗓人群声嘶患者喉部病变和嗓音障碍的特征，探讨嗓音质量主客观评估与喉镜检查的相关性，现将结果报告如下。

1.   对象与方法

1.1   对象

随机选择2015年1月至2016年3月因声嘶在新兴县人民医院耳鼻咽喉科门诊就诊的100例职业用嗓者作为病例组，其中销售人员39人、教师32人、音乐工作者15人、职业经理人9人，其他职业5人。其中男22例，女78例，年龄23 ~ 58岁，平均（37.5 ± 8.1）岁。根据喉镜检查结果有无声带器质性病变，将该组患者分为有声带器质性病变组和无声带器质性病变组。有声带病变组男性13人，女性44人，平均年龄（38.5 ± 7.4）岁；无声带病变组男性9人，女性34人，平均年龄（36.5 ± 7.6）岁。选择发声正常且无声嘶症状的健康受试者50例作为对照组。其中男20例，女30例，年龄20 ~ 60岁，平均（39.1 ± 9.3）岁，均为非职业用嗓人员，无咽、喉、鼻部疾病及嗓音疾病史，喉镜检查声带外观、运动及闭合等均正常。以上对象均排除上呼吸道感染、理化因素、烟酒嗜好及精神因素导致的发声障碍。三组人群年龄、性别构成比较，差异无统计学意义（F_年龄 = 1.05，χ²_性别 = 0.05，P均> 0.05）。

1.2   方法

1.2.1   喉镜检查

鼻腔及咽喉局部质量分数1 %的丁卡因溶液表面麻醉后，患者取卧位，经鼻插入电子鼻咽喉镜至声门上区，暴露声门，观察声带及室带外观形态、黏膜色泽、声带运动、声门闭合等情况。

1.2.2   VHI量表评估

采用嗓音障碍指数（voice handicap index，VHI）量表VHI-10简化中文版^[4]对声嘶患者生理、功能和情感相关生活质量情况的10个问题进行自我评估，每个问题评分从0到4（0 =无，1 =很少，2 =有时，3 =经常，4 =总是），根据总分评估嗓音损害对生活质量影响的程度。

1.2.3   嗓音主观听觉感知评价

采用GRBAS分级^[5]标准中的总嘶哑度（grade，G）进行嗓音主观听感知评估的参数，评分标准分为四级：0分为正常；1分为轻度异常；2分为中度异常；3分为重度异常。由3名研究者对受试者嗓音的嘶哑程度进行主观感知分级评价后，取均值作为患者的总嘶哑度评分。

1.2.4   嗓音声学检测

基频微扰（jitter）及振幅微扰（shimmer）：在环境噪声小于45 dB（A）的条件下进行测试，受试者采用自然舒适的立位，话筒在口角侧方，距口约15 cm，采用Praat嗓音测试分析软件进行嗓音声学检测。受试者持续5 s以舒适音调平稳发/a /音，选择2 s平稳阶段的录音分析，获得jitter及shimmer数值。并嘱受试者深吸气后持续发元音/ a /至最长时间，重复检测三次取其最长值即为最长发声时间（maximum phonation time，MPT）。连续检测三次，取最大值为MPT。

最大基频（F0-Max）、最小音量（SPL-min）：以舒适音调用最小及最大音强平稳发/ a /音，然后逐次降低及升高音调，每次发音持续2 ~ 5 s，获得声学参数：F0-Max、SPL-min。

发声障碍指数（dysphonia severity index，DSI）：计算公式为：DSI = 0.13 × MPT + 0.005 3 × F0-Max － 0.26 × SPL-min － 1.18 × jitter + 12.4。

用嗓时间：指每天因职业原因用嗓时长；病程：指疾病初步发生到就诊的时长。

1.2.5   统计学分析

用SPSS 16.0统计学软件对结果进行统计学分析。剂量资料采用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较当方差齐时采用独立样本t检验，方差不齐时采用t'检验；多组间比较采用方差分析，进一步两两比较采用SNK法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2.   结果

2.1   职业用嗓人群嗓音疾病患者喉镜检查结果

职业用嗓人群声带病变主要为慢性喉炎、声带小结及声带息肉。57例有声带器质性病变组患者中，慢性喉炎18例、声带小结19例、声带息肉13例、声带囊肿7例；43例无声带器质性病变组患者中，声带闭合不全23例、声带麻痹20例。有声带器质性病变组工作年限（11.58 ± 7.57）年，用嗓时间为（4.91 ± 1.45）h/d，病程（21.42 ± 45.13）个月；无声带器质性病变组工作年限（10.41 ± 8.74）年，用嗓时间为（4.54 ± 1.34）h/d，病程（18.24 ± 31.87）个月。两组患者工作年限、用嗓时间比较，差异无统计学意义（t= 0.72、1.30，P > 0.05）；两组病程比较，差异亦无统计学意义（t'= 0.80，P > 0.05）。

2.2   有声带器质性病变组、无声带器质性病变组和对照组主客观指标比较

三组间各主客观指标比较，差异均有统计学意义（P < 0.05）。进一步两两比较，有声带器质性病变组和无声带器质性病变组的VHI-10评分、G评分、jitter和shimmer均值均高于对照组，而MPT和DSI均值均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；有声带器质性病变组的VHI-10评分、G评分、jitter和shimmer均值均高于无声带器质性病变组，而MPT和DSI均值均低于无声带器质性病变组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表 1。

表  1  有声带器质性病变组、无声带器质性病变组和对照组主客观指标比较

（x±s）
组别	VHI-10评分	G评分	jitter值	shimmer值	MPT/s	DSI值
有声带器质性病变组（n = 57）	14.31 ± 7.25	1.71 ± 0.52	0.65 ± 0.27	3.11 ± 0.71	10.52 ± 3.72	- 1.25 ± 1.86
无声带器质性病变组（n = 43）	9.56 ± 2.52	1.32 ± 0.44	0.47 ± 0.13	2.53 ± 0.52	12.53 ± 0.52	- 0.25 ± 1.39
对照组（n = 50）	1.47 ± 1.42	0.31 ± 0.11	0.24 ± 0.09	2.07 ± 0.42	20.31 ± 4.61	3.31 ± 0.93
F值	5.226	3.157	2.733	3.158	5.726	3.173
P值	< 0.05	< 0.05	< 0.05	< 0.05	< 0.05	< 0.05

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3.   讨论

嗓音疾病是最为常见的耳鼻咽喉科疾病之一，在人群中的发生率在3% ~ 9%之间，而职业用嗓人群的发病率更高。职业用嗓者用声具有用嗓量多、强度大、持续时间长等特点，加上大多数职业用嗓者缺乏科学用嗓的知识，极易造成其嗓音损害。常见的嗓音病变主要为声带小结、声带息肉及慢性喉炎等声带良性病变^[6]。本组研究中职业用嗓人群嗓音疾病类型与过往文献报道^[7]基本一致。有声带器质性病变组和无声带器质性病变组的工作年限、用嗓时间、病程差异均无统计学意义（P > 0.05），但有声带器质性病变组的病程略长，提示职业用嗓者虽无声带器质性病变，但出现声嘶后长时间用声仍可能导致声带器质性病变。由于嗓音疾病不仅严重影响到职业用嗓者的身心健康、工作效率和职业前途发展，还可造成一定的经济负担，因此有必要提高其对自身嗓音的认识程度，从而避免声带器质性病变的出现。

嗓音质量的评价包括主观评价（主观感知评价和VHI等）和客观评价（嗓音声学分析），其中VHI在嗓音研究中具有重要作用，由于其不需要特殊仪器，且目前研究表明VHI与主观感知评价G评分、嗓音声学分析的指标如基频微扰、振幅微扰存在一定相关性^[8]，因此在不具备嗓音质量评估设备的单位，可以将其作为嗓音疾病诊疗的重要参考依据。我们的研究结果也证实，职业用嗓人群中有声带器质性病变组和无声带器质性病变组的VHI-10评分、G评分、jitter和shimmer均高于对照组，MPT和DSI均低于对照组（P < 0.05）；而有声带器质性病变组其VHI-10评分、G评分、jitter和shimmer值均高于无病变组，MPT和DSI均低于无病变组（P < 0.05），说明出现声带病变的患者嗓音主客观评估指标均劣于无声带器质性病变的患者，提示对职业用嗓人群进行嗓音主客观评估可鉴别其嗓音障碍的严重程度，并可直观地提高职业用嗓人群对自身嗓音状态的认识，并能尽早发现发声功能异常，从而有助于早期介入干预治疗。