职业性听力损伤越来越受到社会关注，源头治理噪声已成为普遍共识。新修订的《工业企业噪声控制设计规范》^[1]自2014年6月1日正式实施3年多以来，生产性噪声工程控制措施并未同步实施，职业卫生技术服务机构提供噪声工程控制技术的服务受诸多因素制约，为了解工程控制技术的应用情况，笔者于2017年对噪声工程控制技术在职业卫生服务中应用的影响因素进行了调查，现将结果报告如下。

1.   对象与方法

1.1   对象

按职业卫生技术服务机构的类型、性质、地域等不同标准，对云南省职业卫生技术服务机构进行分层。云南省将服务机构分为三类：疾控机构、企业性质机构、民营机构。企业性质机构是指国有公司和医院下设机构，民营机构仅指服务市场开放后，私人申请成立的机构。本次调查要求机构类型与性质包括上述3种性质，机构的地域分布涵盖全省。对云南省职业卫生技术服务机构进行整群抽样，设定本文研究对象为云南省15家职业卫生技术服务机构与机构内89.1%的拥有资质持证的人员。结合实际调查情况，抽取313名调查对象，发放调查问卷313份。剔除回答不完整的问卷6份，收集到有效问卷307份，问卷回收率为98.1%。同时收集313名人员中省市级职业卫生专家12人以及用人单位职业卫生管理人员11人的访谈资料；查阅该15家服务机构职业卫生检测与评价报告103份，并录入相关信息。

1.2   方法

1.2.1   调查方法

采用现况研究方法，于2017年7月对推广工程技术控制生产性噪声的影响因素进行定性与定量调查。调查问卷是在查阅文献基础上，针对职业卫生技术服务机构应用噪声工程控制技术的影响因素而自行设计的，内容包括职业卫生技术服务队伍组成与噪声检测的能力情况、噪声工程控制知识的知晓情况、噪声工程控制措施的开展情况以及开展噪声工程控制技术的难点等。其中，噪声工程控制基础知识包含声波在介质中的传播速度比较、低频噪声和高频噪声传播特性、建设项目总平面设计、设备布局、隔声技术、消声技术、吸声技术、减振降噪技术等共25题，答对1题得1分，答对15题及以上者判定为知晓。态度测试题共5题，回答选项有利于推动噪声工程控制时即计1分。

同时，为比较培训对知晓率的作用，收集了笔者在2014—2016年举办噪声类省级和国家级继教项目的班前测试资料。采用非结构观察和个人深入访谈的方法探讨其深层次的原因，以补充和完善定量研究。个人深入访谈资料根据出现频数排序，找出主要观点。

1.2.2   统计学分析

数据录入使用Epidata 3.1软件，应用SPSS 11.5软件进行数据分析。计量资料经正态性检验符合正态分布者，以均数±标准差（x ± s）描述，非正态分布则以中位数和第25、75百分位数[M（P₂₅，P₇₅）]描述；计数资料采用频数、率或构成比表示。历次知晓率调查因时间、对象及试题内容均有变化，仅对知晓率的变化情况进行生态趋势比较。采用χ²检验对计数资料进行单因素分析，P < 0.05为差异有统计学意义；多因素分析采用非条件logistic回归，进入水准为0.05，剔除水准为0.10；建立模型方法：后退法。

2.   结果

2.1   职业卫生技术服务队伍构成情况

15家被调查机构中，疾控机构、企业性质机构、民营机构各5家。307名调查对象中，专业背景以医学为主的预防与临床专业类占53.1%（163/307），理工科类占21.2%（65/307），其他25.7%（79/307）。年龄M（P₂₅，P₇₅）为40（24.5，49.0）岁，从事职防工作年限M（P₂₅，P₇₅）为9（4.0，17.0）年。曾修学或自学过职业卫生与职业医学课程的占44.0%（135/307），工程类专业课程占23.8%（73/307）；职称分布以初、中级职称为主，共占81.1%。服务队伍构成的基本情况见表 1。

表  1  2016年云南省15家机构从事职业卫生工作相关人员基本情况

（人数）
机构 类型	工作 人员	学历					年龄/岁					职称
		中专	大专	本科	硕士 及 以上		20~	30~	40~	50~		初级	中级	高级
疾控机构	97	9	19	55	14		17	21	47	12		29	45	23
企业机构	93	19	27	44	3		13	29	32	19		32	47	14
民营机构	117	11	79	25	2		45	26	23	23		67	29	21
合计	307	39	125	124	19		75	76	102	54		128	121	58

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2.2   噪声控制技术的“知信行”调查

笔者曾在2014—2016年举办1次省级和2次国家级噪声类继教项目，班前调查显示，噪声工程控制基础知识的知晓率分别为15.3%（23/150）、18.9%（34/180）和28.5%（57/200）。虽然历次调查发现工程控制技术的知晓率在总体上均比较低，但3次噪声工程控制基础知识知晓率有逐次升高的趋势（趋势χ² = 5.799，P < 0.01），表明连续3年的培训是有一定效果的。

而在本次调查中，知晓率调查涵盖噪声工程控制的8个知识点，共25题，知晓率为36.8%（113/307），除总平面设计、设备布局的知晓率在90%以上外，其余知识点的知晓率均在30%以下。针对噪声工程控制技术应用的态度，35.5%（109/307）的调查对象对用人单位目前的噪声危害控制状况表示满意，对开展噪声工程控制的态度得分为（4.00 ± 1.26）分；75.2%（231/307）认为有必要开展噪声工程控制，愿意参加相关培训的占92.2%（283/307）；认为没有工程控制专业人员而开展不了的占93.2%（286/307）；认为法规没有强制要求开展噪声工程控制的占89.3%（274/307）；认为检测时须进行频谱分析的占44.6%（137/307）。

在行为方面，没有1家机构提供过噪声工程控制技术。但查阅103份职业卫生检测与评价报告的建议部分，都提到加强个体防护的建议，技术力量稍强的机构也只是提供了护听器的相关参数，而针对达到90 dB（A）的场所与岗位，仅44.3%（43/97）的报告提及“噪声工程控制”的相关字样，但建议大都缺乏可操作性，如有些报告提到的“绿化降噪”就缺乏科学性与可操作性。非参与性观察发现已有部分用人单位自觉采取了噪声工程控制措施，如在强噪声车间的休息室安装双层玻璃，墙壁安装吸声材料，球磨机包裹隔声棉，屋顶排气口加装大油桶进行“消声”等。但遗憾的是，针对玻璃破裂、吸声材料被粉尘覆盖、应用隔声棉包裹球磨机、加套油桶隔声等现象，各服务机构并未提出进一步维护或完善的建议。

2.3   噪声检测技术存在的问题

按安监总局的相关文件要求，15家机构都符合噪声检测的最低配置要求，但实际上有86.7%（13/15）的机构的设备数量不能满足噪声检测需求，仅3家机构配置了噪声频谱分析仪。虽然各机构制定了体系文件和噪声检测作业指导书，但可操作性不强，如作业指导书都是仪器说明书的翻版。非参与性观察发现：1）在噪声识别方面，多数检测人员在调查与检测时不去识别噪声是否为稳态，有些检测人员不知道辨识脉冲噪声与非稳态噪声。2）在检测过程中，绝大多数机构对噪声检测的质量尚未引起重视，普遍误认为噪声检测是最容易完成的工作，个体检测时，给劳动者挂上检测仪器后就只等到时收取，没有质控措施；定点检测就是抬着仪器按工艺流程走一圈，不会调整挡位与量程；某些机构甚至出现数据造假现象。3）评价时错误使用接触时间限值是普遍存在的问题，一些检测人员在非标准工作班制的规格化问题上误解标准。4）开展频谱分析是开展噪声工程控制技术和正确计算护听器参数的前提条件，但大多数机构对超标噪声没有进行频谱分析。

2.4   难以推广噪声工程控制技术原因

归纳个人深入访谈，被访者观点主要有：1）法规不完善。绝大多数访谈对象认为“制约噪声工程控制技术应用的瓶颈问题是现行法规缺乏强制性”，其中有2位职业卫生专家还表示“搞工程控制不是职业卫生的事，最多也就能提些笼统的建议，因为我们不专业”。虽然《工业企业噪声控制设计规范》在设计阶段提出了噪声工程控制的要求，为噪声的源头预防提供了法律保障，但检测标准却缺乏配套条款，如现行有效的标准没有频谱分析的要求等。2）缺乏市场需求。法规没要求就难以推动市场需求，机构也就没有提供更高质量服务的动力。3）服务能力有待提高。有位省内知名的专家说“省内的服务能力与服务质量都有待提高，连检测与评价都存在很大的问题，目前还谈不上工程控制问题”。4）经济问题。访谈对象的普遍反映是“企业投入的资金从哪里来？”

2.5   推广噪声工程控制技术影响因素的多因素分析

为进一步分析应用噪声工程控制技术的影响因素，以“认为是否有必要应用噪声工程控制技术”作为因变量（是= 1，不是= 0），共选取10个可疑因素作为自变量，进行非条件logistic回归分析。自变量赋值见表 2。

表  2  多因素Logistic回归分析变量及其赋值

变量名称	变量变换与赋值
机构类型	民营=（0，0，0），企业=（0，1，0），疾控=（0，0，1）
专业背景	其他=（0，0，0），预防医学=（0，1，0），工程类=（0，0，1）
法规要求	不清楚=（0，0，0），没有强制要求=（0，1，0），需要开展=（0，0，1）
市场需要	没考虑过=（0，0，0，0），没有=（0，1，0，0），少量=（0，0，1，0），很大=（0，0，0，1）
频谱分析	从不开展= 1，曾经开展= 2，偶尔开展= 3，经常开展= 4
文化程度	中专= 1，大专= 2，本科= 3，硕士及以上= 4
经济负担	小= 1，中= 2，大= 3
职业病防治工作年限	直接进入模型（调查时尚未开展为0）
工程控制知识得分	直接进入模型（总分为25分，答对1题计1分）
工程控制态度得分	直接进入模型（总分为5分，答对1题计1分）
[注] 非有序分类变量进行哑变量转换

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logistic回归分析结果显示，有4个因素进入多因素回归方程。回归方程为：ln（р/1-р）= 0.476 + 1.372 Х₁ + 1.510 Х₂ + 1.612 Х₃ + 1.747 Х₄。从事职防工作年限越长、工程控制知识掌握越多，越认为有必要推广应用噪声工程控制技术。对市场需求判断中，以没有考虑过为对照，认为没有市场的，倾向于认为没有必要开展噪声工程控制技术服务；而越认为市场需求大，就越认为有必要推广应用噪声工程控制技术。以不清楚法规要求为对照，认为法规没有强制要求的，倾向于认为暂时可以不开展应用噪声工程控制技术工作；认为法规已规定需要开展的，倾向于认为有必要为用人单位提供噪声工程控制技术服务。见表 3。

表  3  应用噪声工程控制技术影响因素的非条件logistic回归分析

因素	β值	标准误	Waldχ2值	P值	OR值	95% CI值
Х1=对市场需求判断（以没考虑过为对照）
认为没有市场	- 1.354	0.411	10.855	0.001	0.161	0.061 ~ 0.834
认为少量需求	0.977	0.402	5.906	0.015	2.657	1.208 ~ 5.843
认为需求很大	2.574	1.342	4.187	0.039	4.353	1.615 ~ 7.743
Х2 =从事职防年限	1.510	0.673	5.040	0.025	4.528	1.211 ~ 16.927
Х3 =工程控制知识	1.612	0.496	10.572	0.001	5.010	1.897 ~ 13.233
Х4 =法规要求（以不清楚为对照）
认为没有法规强制要求	- 0.986	0.409	5.808	0.016	0.373	0.167 ~ 0.832
认为需要开展	1.315	0.612	4.621	0.032	3.723	1.123 ~ 12.344
常数项	0.476	1.327	0.049	0.951	0.803

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3.   讨论

云南省15家职业卫生技术服务机构队伍的学历构成、年龄与职称分布基本合理，与国内报道“专业技术人员缺乏、年龄老化”^[2]的情况有所不同，但专业配置离安监要求还存在较大差距。由于职业卫生涉及面很广，多学科合作有利于克服职业卫生工作者知识结构的缺陷；但在此基础上，加强服务队伍的能力建设，更为重要。虽然目前学界普遍认为没有工程控制专业人员的机构不利于开展噪声工程控制工作，但本次调查中，“专业背景”并未进入logistic多因素回归方程，说明机构人员专业背景并非推广工程技术控制生产性噪声的影响因素；而2014—2016年历次培训效果提示，通过培训等途径是可以改善知识结构缺陷的。进一步的个人深入访谈发现，工程类技术人员也不一定熟悉噪声工程控制技术，相反，部分预防医学专业人员通过培训或自学掌握了一定的相关知识。实践证明，职业卫生基础较好的广东省也是通过培训、自学来不断提高工程控制水平的，采用“教育先行”的策略，未雨绸缪，强化队伍的能力建设，可为企业开展噪声工程控制提供高质量的技术支撑^[3]。

根据健康教育“知信行”（knowledge，attitude，and practice）模式理论，在实践中要使40%的人发生行为转变，就要有60%的人持积极的态度，进而要求90%以上的人具备相关知识^[4]。本次调查发现“知信行”理论并不完全适用于职业卫生工作者。虽然噪声工程控制技术知晓率低，但调查对象仍都认识到噪声工程控制技术的必要性。目前的噪声检测、评价与控制标准体系都不完善^[5]，这些制约着噪声危害控制的全面进行。多因素分析发现，从事职防工作年限越长、工程控制知识掌握越多，就越要求应用噪声工程控制技术，这是因为职业卫生属于高风险行业，依法依规开展职业卫生技术服务是职业卫生工作者的基本素质，从事职业病防治工作年限越长，积累的相关经验与知识就越多，风险意识也就越强，就越能意识到开展噪声工程控制技术的必要性。

噪声需要从源头治理已成为普遍共识，但《工业企业噪声控制设计规范》属于推荐性标准，噪声检测与评价的相关标准并未明确工程控制的相关要求，以致有89.3%的调查对象认为现行法规并未提出开展噪声工程控制技术的强制性要求。个人深入访谈资料提示，制约噪声工程控制技术应用的瓶颈问题是现行法规缺乏强制性。如果法规缺少强制性要求，尤其是没有明确用人单位作为职业病防治主体的相关要求，就难以推动市场需求，机构也就没有提供更高质量服务的动力。目前的情况是企业有工程控制的需要（指客观实际，need）但无需求（指愿望的转化，demand）。市场是供需双方的一对矛盾，根源在于用人单位开展噪声工程控制都需要一定的经济支出，同时，它们也关注投入后产出的效果。我们调查发现，服务机构与用人单位在工程控制上都存在认识误区，误以为工程控制都是高精尖技术。但实际上，有些工程控制措施是很容易做到的，而且花不了多少钱，如：在安装设备时加装惯性质量块降低其固有重心；有些措施甚至不用花钱，如降低落差以减弱撞击、利用声学原理重新布局设备等^[6-8]。按照经济合理且技术可行的原则，总结出生产性噪声工程控制的实用技术并提出合理化建议，是职业卫生工作者迫切需要思考的问题。