Monitoring data analysis of silica dust, noise and heat stress in a quarry
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摘要:目的
分析某采石场生产过程中存在的矽尘、噪声和高温及其危害程度, 确定职业病危害的关键控制点。
方法通过职业卫生调查, 对采石场存在矽尘、噪声和高温的场所进行职业病危害识别、检测, 并对检测结果进行分析。
结果该采石场工作场所定点检测矽尘(总尘)时间加权平均浓度(CTWA)为0.5~15.7 mg/m3, 矽尘(呼尘) CTWA为0.4~3.6 mg/m3, 总体超标率为83.3%;个体检测矽尘(总尘) CTWA为0.6~1.1 mg/m3, 矽尘(呼尘) CTWA为0.1~0.8 mg/m3, 总体超标率为100%。检测7个噪声岗位, 定点噪声声级81.0~91.1 dB (A), 个体噪声声级78.0~88.1 dB (A), 超标率均为14.3%。检测6个高温岗位湿球黑球温度为26.1~33.2℃, 超标率为16.7%。
结论采石场矽尘、噪声和高温职业病危害严重, 采矿、破碎堆料生产单元为关键控制点, 应加强职业病防治工作。
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尘肺病是在职业活动中长期吸入生产性矿物性粉尘并在肺内潴留而引起的以肺组织弥漫性纤维化为主的疾病[1]。患者会逐渐出现咳嗽、咳痰、气促、胸痛、呼吸困难等症状，终因呼吸衰竭、严重肺部感染或气胸等并发症而死亡[2]，是我国职业病中最严重、最常见的一种[3]。重庆是尘肺病的高发地区，患病底数大，据统计尘肺病占到该市职业病总数的90%以上，占全国尘肺病报告数的17% [4]。抑制和减弱肺纤维化的进展，是治疗尘肺病的重要环节，比如《尘肺病治疗中国专家共识》中推荐使用汉防己甲素抗肺纤维化[5]。另外研究发现，大剂量的乙酰半胱氨酸有抗氧化作用，可抑制肺纤维化的进程[6]。两者联用治疗尘肺病的随机对照临床研究甚少，为此重庆市职业病防治院设计了一项随机对照临床试验，以期客观评估该治疗方案的有效性及安全性，为尘肺病的治疗提供更多的选择。
1. 对象与方法
1.1 对象
选择2019年5月—2020年4月就诊的尘肺病患者作为研究对象。纳入标准：按照GBZ 70—2015《职业性尘肺病的诊断》 [7]标准诊断为尘肺病的患者；已脱离粉尘作业；能完成肺通气功能、弥散功能等肺功能检查；年龄18 ~ 70岁。排除标准：入组前4周内合并感染、高热或并发气胸；合并恶性肿瘤、活动性肺结核、支气管扩张、支气管哮喘（支气管舒张试验阴性）、特发性肺纤维化及其他间质性肺病，以及有严重的其他脏器疾病和脏器功能不全者。研究中所有患者均获得知情同意，经医院伦理委员会批准备案。
按上述入排标准，共入组114例患者，均为男性。按照随机化方案将患者随机分为对照组和试验组，各57例。对照组年龄32 ~ 67岁，平均年龄（53.25 ± 8.03）岁；试验组年龄33 ~ 68岁，平均年龄（53.04 ± 8.32）岁。对照组中壹期尘肺病10例（占17.5%），贰期尘肺病47例（占82.5%）；试验组中壹期尘肺病19例（占33.3%），贰期尘肺病38例（占66.7%）。两组患者年龄、心率、呼吸频率、血压、疾病分期构成等一般资料差异均无统计学意义（P > 0.05）。见表 1。
表 1 患者基本信息指标 对照组（n = 57） 试验组（n = 57） t值 P值 年龄/岁 53.25 ± 8.03 53.04 ± 8.32 - 0.14 0.89 心率 79.04 ± 9.67 76.88 ± 11.77 - 1.07 0.29 呼吸频率 19.61 ± 1.35 19.44 ± 0.78 - 0.85 0.40 收缩压/（mmHg） 124.19 ± 9.01 120.58 ± 11.51 - 1.87 0.07 舒张压/（mmHg） 76.86 ± 7.94 74.18 ± 9.40 - 1.65 0.10 1.2 方法
1.2.1 治疗方法
对照组：给予营养支持、止咳、祛痰、解痉、平喘、氧疗等对症支持治疗，发生呼吸系统感染时给予抗感染及对症治疗，治疗疗程24周。试验组：在对照组的基础上给予口服乙酰半胱氨酸泡腾片（浙江金华康恩贝生物制药有限公司，批准文号：国药准字H20057334，600 mg/片），每次600 mg，泡水服用，每天3次；汉防己甲素片（浙江金华康恩贝生物制药有限公司，批准文号：国药准字H33022075，20 mg/片），每次80 mg，每天3次，服用6 d停1 d；治疗疗程24周。
1.2.2 观察指标
（1）临床症状改变：观察两组患者治疗前、治疗12周及治疗24周后有无咳嗽、咳痰、气促、胸痛、呼吸困难症状，并记录两组中症状患者例数。治疗24周后计算症状消失率（症状消失率=治疗24周后症状消失例数/治疗前有症状例数× 100%）。
（2）肺功能改变：采用德耶格Master Screen PFT System肺功能仪器对两组患者治疗前、治疗12周及24周后进行肺功能检测，观察两组患者第一秒用力呼气量（FEV1，%）、用力肺活量（FVC，%）、第一秒用力呼气量占用力肺活量的百分比（FEV1/FVC，%）、肺一氧化碳弥散量（DLco，%）的变化情况。
（3）试验期间呼吸系统感染次数：观察两组患者治疗12周及治疗24周期间发生呼吸系统感染（包括上下呼吸道、肺部的病毒性感染，细菌性感染，真菌性感染）的次数，计算感染率（感染率=本组出现感染的例数/本组总例数× 100%）。
（4）胸片改变：按照GBZ 70—2015《职业性尘肺病的诊断》标准，观察两组患者治疗前及治疗24周高千伏胸片改变情况。以肺部阴影变淡或缩小、阴影分布范围减少、密集度减少为好转，以肺部阴影面积增大、阴影分布范围增多、密集度增多为进展。
（5）不良反应：两组患者在治疗前、治疗12周及治疗24周后行常规问诊、查体及血、尿常规，肝、肾功能实验室检查，评价不良反应和实验室检查值异常与乙酰半胱氨酸、汉防己甲素的关系，统计不良反应情况。
1.2.3 统计学分析
采用EpiData软件建立数据库，应用SAS软件产生随机化方案，利用SPSS 23.0统计软件包对数据进行统计分析。计量资料若为正态分布，则采用均数±标准差（x ± s）表示，采用独立样本t检验，用配对t检验分析试验前后的差异。两组间重复测量数据比较采用两因素重复测量方差分析。计数资料采用百分率表示，两组间的比较采用χ2检验，理论频数不符合χ2检验要求的采用Fisher确切概率法进行检验。P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 症状改善情况
治疗前对照组患者中，48例有咳嗽症状，44例有咳痰症状，54例有气促症状，2例有胸痛症状；试验组患者中，38例有咳嗽症状，35例有咳痰症状，45例有气促症状，6例有胸痛症状；两组症状分布差异无统计学意义（P > 0.05）。对照组患者治疗24周后，咳嗽、咳痰症状例数较治疗前减少，症状消失率为4.17%及6.18%，但气促、胸痛症状例数无变化。试验组患者治疗24周后，咳嗽、咳痰、气促、胸痛症状例数较治疗前明显减少，治疗后咳嗽、咳痰、气促症状消失率与对照组比较，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表 2。
表 2 治疗前后症状改善情况症状 组别 例数 治疗前有症状例数 治疗12周后有症状例数 治疗24周后 有症状例数 症状消失率/% 咳嗽 对照组 57 48 48 46 4.17 试验组 57 38 28 19 50.00 χ2值 4.734 15.789 26.093 24.141 P值 0.030 < 0.01 < 0.01 < 0.01 咳痰 对照组 57 44 43 41 6.18 试验组 57 35 26 19 45.71 χ2值 3.340 10.611 17.030 16.152 P值 0.068 < 0.01 < 0.01 < 0.01 气促 对照组 57 54 54 54 0 试验组 57 45 44 40 11.11 χ2值 6.218 7.27 11.885 P值 0.013 < 0.01 < 0.01 0.017① 胸痛 对照组 57 2 2 2 0 试验组 57 6 3 1 83.33 P值① 0.271 0.999 0.558 0.999 注： ①采用 Fisher 确切概率法得出。 2.2 肺功能变化情况
治疗前两组FEV1、FVC、FEV1/FVC、DLco差异均无统计学意义（P > 0.05）。经重复测量方差分析可知，治疗后两组间FEV1、FVC、FEV1/FVC差异具有统计学意义（P < 0.05）（组间效应）；除了FVC，各指标在不同时间点之间差异均有统计学意义（P < 0.05）（组间效应）。各指标的变化趋势在两组间均不一致（P < 0.05）（交互效应）。进一步分析可知，治疗后，对照组FEV1、FEV1/FVC仍然下降（P < 0.05），但试验组的FEV1、FEV1/FVC与治疗前比较差异无统计学意义（P > 0.05），FEV1及FEV1/FVC在各时间点上差异有统计学意义（P < 0.05），治疗12周后试验组FEV1、FEV1/FVC高于对照组，治疗24周后试验组FEV1、FEV1/FVC明显高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。对照组FVC逐渐下降（P < 0.05），试验组FVC与治疗前比较差异无统计学意义（P > 0.05），试验组FVC在治疗12周后与24周后与同一时间点对照组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。对照组治疗后DLco较治疗前下降（P < 0.05）；试验组DLco与治疗前比较无明显变化，治疗24周后DLco高于对照组，但差异无统计学意义（P > 0.05）。见表 3。
表 3 肺功能变化情况组别 时间点 FEV1 FVC FEV1/FVC DLco A：对照组 T0：治疗前 71.81 ± 22.31 84.17 ± 19.69 68.05 ± 12.86 86.43 ± 18.72 T1：治疗12周后 64.60 ± 23.90① 79.99 ± 19.71 62.75 ± 13.77① 80.86 ± 19.13① T2：治疗24周后 62.68 ± 23.22① 78.47 ± 19.01① 61.72 ± 14.24① 77.87 ± 18.04① B：试验组 T0：治疗前 78.80 ± 19.96 87.05 ± 22.38 69.97 ± 10.65 86.70 ± 16.68 T1：治疗12周后 79.93 ± 20.26② 88.72 ± 16.45② 71.70 ± 10.49② 84.26 ± 16.84 T2：治疗24周后 81.26 ± 20.04② 89.35 ± 16.65② 72.04 ± 10.99② 85.92 ± 17.29② A、B组间 F值（P值） 11.91（< 0.01） 5.04（0.03） 4.93（0.01） 1.50（0.22） T0、T1、T2时点间 F值（P值） 8.15（< 0.01） 0.84（0.44） 10.46（< 0.01） 12.39（< 0.01） 交互作用 F值（P值） 19.32（< 0.01） 4.65（0.01） 19.19（< 0.01） 9.86（< 0.01） 注： 整体分析为两因素重复测量方差分析。时间两两比较为差值t检验，①和本组T0比较，P < 0.05；组间两两比较为LSD-t检验，②和A相同点比较，P < 0.05。 2.3 胸片改变情况
治疗24周后，对照组中有2例贰期尘肺病患者肺部阴影较前增大，密集度增多，进展为叁期尘肺病；试验组患者高千伏胸片较治疗前无明显变化。
2.4 试验期间呼吸系统感染次数情况
在治疗0 ~ 12周内，对照组中，有23例患者新发呼吸系统感染1次，有6例患者新发呼吸系统感染2次，新发呼吸系统感染率为50.88%。试验组有6例患者新发呼吸系统感染1次，有1例患者新发呼吸系统感染2次，新发呼吸系统感染率为12.28%。两组感染率差异有统计学意义（χ2 = 19.650，P < 0.05）。
在治疗12 ~ 24周内，对照组中，有16例患者新发呼吸系统感染1次，有2例患者新发呼吸系统感染2次，新发呼吸系统感染率为31.58%。试验组无患者新发呼吸系统感染。经Fisher确切概率法检验，两组感染率差异有统计学意义（P < 0.05）。
2.5 不良反应
治疗前后两组患者的血常规、肝肾功能均未见明显异常。试验组中有1例患者出现皮肤色素沉着，考虑与汉防己甲素片的药物副反应有关，治疗结束停药后皮肤颜色恢复正常。整个治疗过程中两组患者均未出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻、腹胀、头晕、乏力、嗜睡等不良反应，试验组的不良反应率为1.75%。经Fisher确切概率法检验，两组不良反应率差异无统计学意义（P > 0.05）。
3. 讨论
目前临床上还没有完全治愈尘肺病的方法，抑制和减弱肺纤维化的进展，是治疗尘肺病的重要环节[5]。汉防己甲素是从防己科千金藤属植物粉防己块根中提取的一种生物碱，能抑制肺胶原蛋合成及成纤维细胞的增长，使已形成的肺胶原纤维松散、降解，从而达到抗肺纤维化作用，并且可改善患者细胞免疫状态[8-10]。乙酰半胱氨酸泡腾片的有效成分为N-乙酰基-L-半胱氨酸，它可以分解黏蛋白复合物核酸，溶解浓痰，在临床上广泛运用于慢性阻塞性肺病、肺炎等呼吸道疾病的治疗。研究发现大剂量的乙酰半胱氨酸有抗氧化作用，能降低血清中IL-6、铜蓝蛋白、透明质酸及层黏蛋白水平，提高血清中CD4+、CD4+/CD8+水平，抑制肺纤维化的进程，改善患者细胞免疫状态[6]。
尘肺病典型的病理表现为：粉尘长期沉积在肺组织中，形成结节、弥漫性纤维化，进而呈现出大块纤维化或结节聚集融合成块[11]。纤维组织逐渐取代正常肺组织，肺顺应性下降，周围气道阻力增高，肺内气体及血流分布不均匀，通气血流比失调，最终可出现复杂的肺功能变化[12]。相关研究均指出随着时间推移，尘肺病患者FEV1、FVC、FEV1/FVC及DLco均逐渐下降，与患病时间、年龄呈负相关[13]。本研究中，对照组给予对症支持治疗后患者有咳嗽、咳痰症状例数较前减少，症状较前有所改善，但肺功能FEV1、FVC、FEV1/FVC及DLco均逐渐下降，与上述报道一致。试验组在对照组的治疗基础上给予大剂量乙酰半胱氨酸及汉防己甲素治疗后，患者有咳嗽、咳痰、气促症状例数较治疗前明显减少，症状消失率高，两组间FEV1、FVC、FEV1/FVC的变化差异有统计学意义（P < 0.05）。提示大剂量乙酰半胱氨酸联合汉防己甲素能维持尘肺病患者的肺通气功能，对弥散功能无影响，若不抗肺纤维化治疗，肺通气功能将进行性下降。有研究[14-15]报道汉防己甲素联合乙酰半胱氨酸治疗矽肺后，患者临床症状有明显改善，肺功能FEV1、FVC及FEV1/FVC较治疗前有改善。本研究结果与文献报道有部分差异，考虑可能与两个研究选择病例存在差异有关。
有研究[15-16]报告给予汉防己甲素联合乙酰半胱氨酸治疗矽肺病患者后，试验组有部分患者胸部X片较前好转，对照组部分患者胸部X片较前进展。本研究中，治疗24周后试验组患者高千伏胸片无变化，对照组中有2例患者出现高千伏胸片进展，与上述报道结果有部分差异。其可能原因为：（1）本研究观察时间较其他报道时间短，而影像学变化滞后于患者症状变化及肺功能变化，故还未在高千伏胸片上表现出来。（2）本研究使用的是高千伏胸片来观察肺部影像学变化，高千伏胸片不能完全反应肺部病灶的细小变化。有研究[17-18]报告胸部CT能显示肺部冠状面图像，能清晰显示尘肺病病灶，对尘肺病的检出率明显高于高千伏胸片，但我国目前尚无胸部CT诊断尘肺病的诊断标准。
尘肺病患者肺纤维化可致体内非特异性免疫功能下降，肺内沉积的粉尘又可直接损害肺部细胞免疫，因此肺部感染是尘肺病常见的并发症[1-2]。有文献[19-20]报告，汉防己甲素、乙酰半胱氨酸可提高尘肺病患者细胞免疫功能，经治疗后患者血清中CD4+水平明显增加，CD8+水平明显下降，CD4+/CD8+比值显著上升。本研究中，我们未监测患者CD4+及CD8+细胞水平，但我们发现，在治疗过程中两组患者新发呼吸道感染次数均下降，试验组的感染率明显低于对照组，在治疗后期试验组无新发呼吸系统感染，因此也间接说明了大剂量乙酰半胱氨酸联合汉防己甲素能提高患者机体免疫力，减少新发呼吸系统感染率。
综上所述，大剂量乙酰半胱氨酸联合汉防己甲素可有效改善尘肺病患者临床症状，维持肺通气功能，减少新发呼吸系统感染率，不良反应少，为一种安全有效的治疗措施。
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表 1 某采石场存在矽尘、噪声和高温职业病危害的岗位分布
生产单元 岗位或工种 职业病主要危害因素 采装运单元 爆破岗 矽尘、噪声、高温 凿岩岗、潜孔钻机观察岗、挖掘机操作岗、自卸汽车驾驶岗 矽尘、噪声、高温 破碎单元 破碎机操作岗、装载机驾驶岗 矽尘、噪声、高温 辅助单元 地磅室 矽尘、噪声、高温 洒水工(兼油罐） 矽尘、噪声、高温 安全巡检岗 矽尘、噪声、高温 管理人员(地磅等） 矽尘 
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表 2 主要工作场所矽尘检测结果
生产单元 检测点 总尘 呼尘 结果判定 CTWA/(mg/m3) 超限倍数 CTWA/(mg/m3) 超限倍数 采装运单元 凿岩机旁 15.7 22.4 3.6 12.0 不符合 挖掘机驾驶室 2.3 3.3 1.8 5.9 不符合 装载机驾驶室 5.7 8.1 1.8 6.0 不符合 破碎单元 第一破碎机中控室 2.8 4.0 1.7 5.8 不符合 第二破碎机中控室 2.7 3.8 1.7 5.6 不符合 辅助单元 地磅室 0.5 0.7 0.4 1.4 符合 [注]矽尘(总尘)时间加权平均容许浓度(PC-TWA)为0.7mg/m3，矽尘(呼尘)PC-TWA为0.3mg/m3，最大超限倍数为2
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表 3 主要工作场所矽尘检测结果
(mg/m3) 生产单元 工种 CTWA 结果判定 总尘 呼尘 采装运单元 凿岩机操作岗位 1.1 0.8 不符合 凿岩巡检岗位 0.6 0.5 不符合 挖掘机操作岗位 0.9 0.6 不符合 装载机操作岗位 1.0 0.4 不符合 卡车操作岗位1号 1.1 0.1 不符合 卡车操作岗位2号 1.0 0.3 不符合 破碎单元 第一破碎机中控室 1.1 0.4 不符合 第二破碎机中控室 1.1 0.5 不符合 巡检工 0.8 不符合 [注]矽尘(总尘)时间加权平均容许浓度(PC-TWA)为0.7 mg/m3，砂尘(呼尘)PC-TWA为0.3 mg/m3
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表 4 职业病危害因素关键控制点
职业病危害因素 存在部位或环节 接触岗位/工种 关键控制措施 矽尘 潜孔钻机、装载机、自卸汽车、破碎筛分设备进行生产作业时 凿岩机操作岗、爆破岗、潜孔钻机观察岗、挖掘机操作岗、自卸汽车驾驶岗、破碎机操作岗、装载机驾驶岗、洒水岗、安全巡检岗 自动化、机械化作业，配备集尘、收尘装置，驾驶室、控制室保证密闭，并定期清扫; 进行有效的个体防护 噪声 潜孔钻机、装载机、自卸汽车、破碎筛分设备进行生产作业时 凿岩机操作岗、爆破岗、潜孔钻机观察岗、挖掘机操作岗、自卸汽车驾驶岗、破碎机操作岗、装载机驾驶岗、洒水岗、安全巡检岗、机修岗 驾驶室、控制室保证密闭，降低噪声传播; 进行有效的个人防护 高温 露天采场作业及巡检作业时 凿岩机操作岗、爆破岗、潜孔钻机观察岗、挖掘机操作岗、自卸汽车驾驶岗、破碎机操作岗、装载机驾驶岗、洒水岗、安全巡检岗、机修岗 驾驶室、控制室设置空调，合理安排工作时间，配备防暑降温药品，供应清凉饮料
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