Effects of evidence-based nursing for treatment of patients with chronic obstructive pulmonary disease
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+ English摘要:目的
探究循证护理模式对慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）患者治疗依从性和肺功能的影响及其对COPD急性加重（acute exacerbation of COPD，AECOPD）的预防价值。
方法选择2016年1月至2017年5月收治的COPD患者86例，随机分为循证组和对照组，各43例，在常规治疗的基础上，对照组采用常规护理模式，循证组采用循证护理模式各护理6个月，院外随访12个月。比较两组护理前后各项疗效指标。
结果与护理前相比，两组的FEV1%、FEV1/FVC、COPD评估测试（COPD assessment test，CAT）评分和6 min步行试验（6 minute walk test，6 MWT）距离等指标均有改善（P < 0.05）；循证组的FEV1%、FEV1/FVC和6 MWT距离高于对照组，CAT评分低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。护理后，两组患者焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）和抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）评分降低，服药依从性自我效能量表（medication adherence self-efficacy scale，MASES）和生命质量测定量表（EORTC QLQC30）评分升高，差异均有统计学意义（P < 0.05）；循证组SAS和SDS评分低于对照组，MASES和QLQ-C30评分高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。对照组和循证组在出院后12个月内的AECOPD发生率分别为67.44%（29/43）和46.51%（20/43），经log-rank检验，循证组发生AECOPD风险的低于对照组（P < 0.05）。对照组和循证组在出院后12个月内分别有2例和1例死亡病例。
结论循证护理模式可以有效改善COPD患者的症状和焦虑抑郁状态，提高肺功能和治疗依从性，降低AECOPD发生风险。
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慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary，COPD）是一种严重危害人类健康的呼吸系统疾病，我国40岁以上人群中该疾病患病率高达8.2%[1]，且患者暴露于诱发因素后会发生急性加重（acute exacerbation），其常见诱因为呼吸道感染和空气污染[2]，表现为呼吸困难、咳嗽、咳痰或脓性痰，每年平均发生1 ~ 3.5次。目前COPD治疗的主要原则在于缓解临床症状，减轻炎症反应，提高患者肺通气功能[3]，并降低慢性阻塞性肺疾病急性加重（acute exacerbation of COPD，AECOPD）的发生次数，改善患者的生活质量和预后。尽管现有治疗方式和药物在控制COPD病情中取得了较好的疗效，但仍有较高比例患者的肺功能呈明显的进行性衰退，AECOPD的发生未得到有效控制[4]。护理干预是COPD治疗的重要环节，而目前的常规护理模式过度重视对于医嘱的执行，而对于患者心理状态、治疗依从性以及院外活动干预较少；此外，尽管一些新的护理干预在护理工作中得到了应用，但其有效性常未得到广泛证实。循证护理模式是循证医学的重要组成，旨在通过将有循证依据的护理措施应用于临床，从而改善患者的治疗结局[5]。为探究循证护理模式与常规护理模式对COPD患者依从性和肺功能的影响以及对AECOPD的预防作用，本院（成都市第三人民医院）对86例COPD患者进行了一项研究，现报道如下。
1. 对象与方法
1.1 对象
选择2016年1月—2017年5月收治的COPD患者为研究对象。纳入标准：（1）符合中华医学会COPD的诊断标准[6]；（2）患者自愿签署知情同意书。排除标准：（1）急性心力衰竭引起的呼吸性困难、急性心肌梗死和恶性肿瘤等患者；（2）合并活动性肺结核、肺水肿、自发式气胸等严重器质性疾病患者；（3）预期寿命不足一年的患者。共纳入患者86例，将患者随机分为循证组和对照组并适当调整，每组各43例。对照组平均年龄（64.31 ± 5.14）岁，男性23例，吸烟16例，病史（6.76 ± 2.18）年，体质量指数（body mass index，BMI）（23.16 ± 4.12）kg/m2；循证组平均年龄（63.23 ± 6.08）岁，男性21例，吸烟17例，病史（7.23 ± 2.33）年，BMI（23.52 ± 4.33）kg/m2。两组患者以上资料比较，差异无统计学意义（t年龄 = 0.890、χ性别2 = 0.186、χ吸烟2 = 0.049、t病史 = 0.966、tBMI = 0.694，P均> 0.05）。本研究方案已经医院伦理学委员会审批。
1.2 方法
1.2.1 治疗方案
两组患者入院后立即接受COPD的常规治疗，包括控制性氧疗、吸痰、使用吸入性支气管扩张剂和糖皮质激素以及必要时应用抗菌药物等。之后，对照组采用常规护理模式：护理人员依据医嘱给予患者吸氧、雾化吸入药物和吸痰等对症支持护理。同时给予生命体征监测和健康宣传教育等常规护理措施。
循证组采用循证护理模式：首先通过国内外文献数据库检索相关的研究文献，筛选出与护理干预相关的随机对照研究，将经研究论证后认为对患者病情有积极作用的治疗措施进行分类，梳理、归纳出对常规护理模式的改进措施：（1）实施包含心理咨询和后期随访的综合护理管理计划，加强患者的戒烟效果，提高戒烟率；（2）建立微信群，通过群聊等形式定期向患者推送COPD的相关知识，并通过这一途径收集病人的信息，追踪患者疾病进展或每日状况；（3）指导患者正确使用吸入性药物，通过组织患者进行集中式宣讲，鼓励患者相互沟通和学习，提高患者的学习效果，减少不良使用习惯；（4）指导患者采取包括运动训练、营养补充和心理支持等措施在内的肺康复锻炼，通过推送小视频或视频联系，指导锻炼动作，提高患者的学习效果；（5）指导存在慢性缺氧症状的患者出院后使用合理的家庭氧疗措施，并远程监测氧疗效果，减少高流量吸氧等错误；（6）进行经常性心理疏导和相互鼓励措施，改善患者因长期疾病造成的焦虑和抑郁情绪，提高治疗的积极性。
1.2.2 观察指标
比较两组护理前（纳入研究并分组后）和护理6个月后的肺功能、COPD评估测试（COPD assessment test，CAT）评分和6 min步行试验（6 minute walk test，6 MWT）结果，以及两组焦虑和抑郁自评量表评分；观察患者治疗依从性和生活质量，应用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，分析两组患者AECOPD发生和死亡风险间的差异。肺功能检测采用SDR肺功能仪（法国DR公司），主要比较治疗前的第一秒用力呼气量（forced expiratory volume in one second，FEV1）和FEV1/用力肺活量（FVC）的比值（FEV1/FVC）等肺功能相关指标。随访12个月，通过电话、微信等形式对患者进行随访，主要终点事件为患者死亡或失访，次要终点事件为因AECOPD住院，其中，AECOPD发生定义为因COPD症状急性加重而入院治疗并确诊为AECOPD。
治疗依从性观察依据服药依从性自我效能量表（medication adherence self-efficacy scale，MASES）。定期统计人数并记录，MASES量表共26个条目，主要考察研究对象在26个情景下按时按量服药的信心。每个条目的得分从1分（不确信）~ 3分（非常确信），总分26 ~ 78分，得分越高，说明研究对象的服药依从性越大[7]。
使用焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）和抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）评估患者护理前后的焦虑和抑郁状态，SAS和SDS各有20个问题，采用4级评分，主要评定项目所定义的症状出现的情况：1分为没有或很少有时间，2分为小部分时间，3分为相当多的时间，4分为绝大部分或全部时间，总分20 ~ 80分，分值越高表示焦虑和抑郁状态越严重[8]。
使用欧洲癌症治疗循证组织的生命质量测定量表（EORTC QLQ-C30）对患者进行生活质量评估。量表共计30个问题，分别从5个功能领域（躯体、角色、认知、情绪和社会功能）、3个症状领域（疲劳、疼痛、恶心呕吐）、1个总体健康状况（生命质量领域）和6个单一条目（睡眠质量、食欲、腹泻、便秘、呼吸困难和经济状况）对病人的生存质量进行测量，并转化为总分为0 ~ 100分的标准化分，分值越高生活质量越高[9]。
1.2.3 统计学分析
以SPSS 25.0软件进行数据分析，GraphPad Prism 7.0软件进行绘图。服从正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）的形式表示，两组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验；计数资料采用例数（构成比）表示，组间比较采用χ2检验；应用log-rank检验分析AECOPD发生风险的差异。P < 0.05为差异具有统计学意义。
2. 结果
2.1 两组护理前后肺功能、CAT评分和6 MWT距离对比
护理前，两组的肺功能、CAT评分和6 MWT距离等指标差异无统计学意义（P > 0.05）。护理后，两组患者FEV1%、FEV1/FVC和6 MWT距离均升高，CAT评分降低，差异有统计学意义（P < 0.05）；护理后，循证组的FEV1%、FEV1/FVC和6 MWT距离高于对照组，CAT评分低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表 1。
表 1 两组护理前后肺功能、CAT评分和6MWT的对比（x±s） 组别 FEV1% FEV1/FVC% CAT评分 6 MWT距离/m 护理前 护理后 t值 P值 护理前 护理后 t值 P值 护理前 护理后 t值 P值 护理前 护理后 t值 P值 对照组 52.36 ± 6.27 56.25 ± 6.98 2.718 ＜0.05 51.28 ± 8.61 55.76 ± 8.52 2.919 ＜0.05 16.59 ± 1.67 14.68 ± 2.65 4.433 ＜0.05 479.25 ± 85.34 553.37 ± 76.15 4.176 ＜0.05 循证组 51.69 ± 5.86 60.04 ± 7.33 5.835 ＜0.01 52.45 ± 8.24 60.43 ± 9.41 4.783 ＜0.01 16.38 ± 1.59 12.32 ± 1.91 9.416 ＜0.01 481.11 ± 81.26 588.67 ± 86.09 6.060 ＜0.01 t值 0.512 2.455 0.644 2.412 0.597 4.738 0.128 2.014 P值 0.611 0.016 0.521 0.018 0.552 0.001 0.898 0.047 2.2 护理前后两组焦虑抑郁、依从性和生活质量比较
护理前，两组SAS、SDS、MASES和QLQ-C30评分差异均无统计学意义（P > 0.05）。护理后，两组SAS和SDS评分降低，MASES和QLQ-C30评分均升高，和护理前相比，差异有统计学意义（P < 0.05）；循证组SAS和SDS评分低于对照组，MASES和QLQ-C30评分高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表 2。
表 2 护理前后两组焦虑抑郁、依从性和生活质量的比较（x±s，分） 组别 SAS评分 SDS评分 MASES评分 QLQ-C30评分 护理前 护理后 t值 P值 护理前 护理后 t值 P值 护理前 护理后 t值 P值 护理前 护理后 t值 P值 对照组 69.51 ± 6.15 65.15 ± 5.78 5.153 0.002 71.23 ± 4.22 65.49 ± 6.03 7.041 0.000 51.23 ± 6.35 56.35 ± 6.26 4.996 0.003 59.41 ± 6.98 64.35 ± 7.11 3.154 0.011 循证组 68.56 ± 4.53 62.56 ± 5.6 7.092 0.000 72.08 ± 4.14 59.34 ± 6.56 15.634 0.000 50.12 ± 6.48 65.12 ± 7.69 16.641 0.000 60.21 ± 7.05 69.23 ± 7.87 5.762 0.000 t值 0.816 2.098 -0.943 4.526 0.802 -5.800 -0.529 3.017 P值 0.417 0.039 0.348 0.000 0.425 0.000 0.598 0.003 2.3 两组患者AECOPD发生率比较
对照组和循证组在出院后12个月内AECOPD累计发生率分别为67.44%（29/43）和46.51%（20/43），以log-rank检验法绘制两组AECOPD累积发生率曲线，结果显示循证组发生AECOPD的风险低于对照组（log-rank χ2 = 4.489，P < 0.05）。见表 3、图 1。
表 3 两组患者AECOPD累计发生情况对比[例（占比/%）] 组别 例数 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 对照组 43 4（9.30） 8（18.60） 11（25.58） 14（32.55） 19（44.18） 21（48.83） 22（51.16） 24（55.81） 25（58.13） 26（60.46） 28（65.11） 29（67.44） 循证组 43 2（4.65） 5（11.62） 7（16.27） 8（18.60） 10（23.25） 11（25.58） 12（27.90） 14（32.55） 15（34.88） 17（39.53） 19（44.18） 20（46.51） 2.4 两组患者总生存率对比
在患者出院后的12个月内，对照组有2例分别在第6个月和第9个月死亡，循证组有1例在第11个月死亡。两组死亡风险差异无统计学意义（log-rank χ2 = 0.341，P > 0.05）。
3. 讨论
随着我国COPD发病率和患病率的持续升高，COPD已成为我国第三大致死性疾病，目前患病人数已达4 500万左右，给患者个人造成极大的健康损害，也给家庭及社会带来了沉重的经济负担[10]。尽管COPD治疗的相关研究取得了一系列进展，以减轻症状、增加运动耐量和提高生活质量、减缓肺功能减退和改善生存预期的治疗目标，已经逐步为临床所采纳，但作为COPD治疗的最新护理研究文献较少，原有护理模式已不能适应新的治疗措施和治疗目标的需求[11]。循证医学模式自20世纪逐步得到推广以来，将治疗从经验医学过渡到循证医学，彻底改变以往治疗理念，使得缺乏科学性、精确性和可靠性的经验性治疗护理模式进入到了新的阶段。
改善肺功能是减轻患者COPD相关症状、提升运动耐量的根本途径，尽管目前基于长效吸入性糖皮质激素和长效选择性β受体激动剂、M受体激动剂为基础的药物综合疗法是公认的“黄金搭配”，以气雾剂或干粉剂为剂型的吸入装置也具有较好的便携性和简便性，但多数患者在社区治疗中对于吸入装置的正确使用时机、操作方法等治疗方式的知晓率和正确率较低[12]，一部分患者存在较大随意性[13]，治疗依从性不高[14]。本研究通过结合微信和集中健康教育等形式，指导患者正确使用吸入性药物，旨在通过集中护理模式提高患者的学习效果，减少不良使用习惯。本次研究发现，与护理前相比，两组患者护理后的FEV1%、FEV1/FVC显著升高，CAT评分明显降低，而循证组的FEV1%、FEV1/FVC高于对照组，CAT评分明显低于对照组（P < 0.01），这显示应用循证护理措施后，患者的肺功能得到了更为明显的改善，相关症状得到了有效的缓解，患者的运动耐量也得到了更多的提升。
此外，作为一种不可治愈的呈进行性发展的慢性疾病，COPD患者普遍存在较为明显的焦虑和抑郁状态[15]，这一负性心理状态不仅影响患者的生活质量，还是造成患者治疗依从性不高的重要原因[16]。护理后，两组患者的焦虑和抑郁水平得到缓解，可见目前的常规治疗能够在改善患者症状和肺功能的同时，也能降低患者的焦虑和抑郁状态；而本研究发现循证护理模式下的改善程度更为明显，说明通过住院治疗和院外治疗的多种途径，给予患者持续的健康教育和经常性心理疏导，更为明显地改善了患者的心理状态[17]。在此基础上，患者的治疗依从性也得到提高，这也为患者肺功能和运动耐量的提升打下了基础；在肺功能改善、症状减轻、运动耐量提高和焦虑、抑郁状态减退的共同作用下，患者获得了更好的生活质量[18]。
AECODP是COPD病情急剧变化的事件，不仅具有较高的死亡率，还可以对患者残存的肺功能造成不可逆的损伤，进一步降低患者的运动耐量。因此，预防和延缓AECOPD的发生是COPD患者社区治疗的重要目标[19]。对照组和循证组在出院后12个月内的AECODP发生率分别为67.44%和46.51%，循证组的发生风险低于对照组（P < 0.05）。安大略健康质量组织（Health Quality Ontario）[20]和Jonkman等[21]研究显示，通过多种循证护理措施的社区护理和自我护理方式可以明显改善COPD患者的生存预后，本研究中，两组患者的总生存率差异并无统计学差异（P > 0.05），可能是由于研究随访时间较短且纳入样本量有限有关。
综上所述，循证护理模式可以有效改善COPD患者的症状和焦虑、抑郁状态，提高肺功能和治疗依从性，降低AECOPD发生风险。
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表 1 两组护理前后肺功能、CAT评分和6MWT的对比
（x±s） 组别 FEV1% FEV1/FVC% CAT评分 6 MWT距离/m 护理前 护理后 t值 P值 护理前 护理后 t值 P值 护理前 护理后 t值 P值 护理前 护理后 t值 P值 对照组 52.36 ± 6.27 56.25 ± 6.98 2.718 ＜0.05 51.28 ± 8.61 55.76 ± 8.52 2.919 ＜0.05 16.59 ± 1.67 14.68 ± 2.65 4.433 ＜0.05 479.25 ± 85.34 553.37 ± 76.15 4.176 ＜0.05 循证组 51.69 ± 5.86 60.04 ± 7.33 5.835 ＜0.01 52.45 ± 8.24 60.43 ± 9.41 4.783 ＜0.01 16.38 ± 1.59 12.32 ± 1.91 9.416 ＜0.01 481.11 ± 81.26 588.67 ± 86.09 6.060 ＜0.01 t值 0.512 2.455 0.644 2.412 0.597 4.738 0.128 2.014 P值 0.611 0.016 0.521 0.018 0.552 0.001 0.898 0.047 
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表 2 护理前后两组焦虑抑郁、依从性和生活质量的比较
（x±s，分） 组别 SAS评分 SDS评分 MASES评分 QLQ-C30评分 护理前 护理后 t值 P值 护理前 护理后 t值 P值 护理前 护理后 t值 P值 护理前 护理后 t值 P值 对照组 69.51 ± 6.15 65.15 ± 5.78 5.153 0.002 71.23 ± 4.22 65.49 ± 6.03 7.041 0.000 51.23 ± 6.35 56.35 ± 6.26 4.996 0.003 59.41 ± 6.98 64.35 ± 7.11 3.154 0.011 循证组 68.56 ± 4.53 62.56 ± 5.6 7.092 0.000 72.08 ± 4.14 59.34 ± 6.56 15.634 0.000 50.12 ± 6.48 65.12 ± 7.69 16.641 0.000 60.21 ± 7.05 69.23 ± 7.87 5.762 0.000 t值 0.816 2.098 -0.943 4.526 0.802 -5.800 -0.529 3.017 P值 0.417 0.039 0.348 0.000 0.425 0.000 0.598 0.003
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表 3 两组患者AECOPD累计发生情况对比
[例（占比/%）] 组别 例数 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 对照组 43 4（9.30） 8（18.60） 11（25.58） 14（32.55） 19（44.18） 21（48.83） 22（51.16） 24（55.81） 25（58.13） 26（60.46） 28（65.11） 29（67.44） 循证组 43 2（4.65） 5（11.62） 7（16.27） 8（18.60） 10（23.25） 11（25.58） 12（27.90） 14（32.55） 15（34.88） 17（39.53） 19（44.18） 20（46.51）
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