Effects of evidence-based nursing for treatment of patients with chronic obstructive pulmonary disease
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+ English摘要:目的
探究循证护理模式对慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）患者治疗依从性和肺功能的影响及其对COPD急性加重（acute exacerbation of COPD，AECOPD）的预防价值。
方法选择2016年1月至2017年5月收治的COPD患者86例，随机分为循证组和对照组，各43例，在常规治疗的基础上，对照组采用常规护理模式，循证组采用循证护理模式各护理6个月，院外随访12个月。比较两组护理前后各项疗效指标。
结果与护理前相比，两组的FEV1%、FEV1/FVC、COPD评估测试（COPD assessment test，CAT）评分和6 min步行试验（6 minute walk test，6 MWT）距离等指标均有改善（P < 0.05）；循证组的FEV1%、FEV1/FVC和6 MWT距离高于对照组，CAT评分低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。护理后，两组患者焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）和抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）评分降低，服药依从性自我效能量表（medication adherence self-efficacy scale，MASES）和生命质量测定量表（EORTC QLQC30）评分升高，差异均有统计学意义（P < 0.05）；循证组SAS和SDS评分低于对照组，MASES和QLQ-C30评分高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。对照组和循证组在出院后12个月内的AECOPD发生率分别为67.44%（29/43）和46.51%（20/43），经log-rank检验，循证组发生AECOPD风险的低于对照组（P < 0.05）。对照组和循证组在出院后12个月内分别有2例和1例死亡病例。
结论循证护理模式可以有效改善COPD患者的症状和焦虑抑郁状态，提高肺功能和治疗依从性，降低AECOPD发生风险。
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医院工作环境对医务人员存在特殊的健康相关风险[1-2]。职业暴露是指医务人员在诊疗、护理、检验等工作过程中, 被病人血液、体液污染皮肤、黏膜, 或者被针头及其他锐器刺伤皮肤, 从而可能被病原体感染的情况。职业暴露的高风险环节包括针刺伤和医疗废物处理。医疗废物的风险和危害则包括锐器伤、感染或疾病的传播、废物的重复使用、环境污染、辐射暴露、火灾和其他公害。医院产生的废物80%是普通废物或低风险废物, 但也有20%可能存在相对较高的危险性[3]。
本研究旨在评估医务人员对职业伤害防护的知识、感知和实践, 并探索他们知识、态度和实践的积极改变在预防职业危害和医疗废物管理中的意义。这一研究是在中国疾病预防控制中心职业卫生与中毒控制所的指导下开展的, 该研究所依托的项目拟采用多种形式提高注射的安全性和针对医疗废物的管理水平, 并在实践中推广采用符合国际规范的安全性器具和指南。该项目重点评估参与者在干预前后对相关知识的掌握程度和实际操作中不良事件发生的可能性。
1. 对象与方法
1.1 对象
被调查人员所在医院位于南宁, 开放床位1 100张, 是一家拥有约1 200名临床一线医护人员的三级甲等综合性教学医院。采取整群抽样方法抽取医务人员962名, 纳入对象为在册一年以上的临床一线医护及技术人员等, 包括医生、护士、实验室工作人员、保洁和废物处理人员。
1.2 方法
1.2.1 调查方法
2016年7月开展基线调查。研究采用结构化问卷, 此问卷共包括9部分, 150个题目, 包括简单问答式问题、选择题与填空题, 主要评估医务人员对安全注射及职业防护相关知识了解情况(采用的是不计分的简单问答的选择题)和职业暴露情况。调查表以中国疾病预防控制中心职业卫生与中毒控制所提供的模板为基础进行改良, 经医院伦理委员会讨论同意, 参与者采取自愿和匿名原则。同时研究人员还对参与者在工作实践中涉及安全注射与医疗废物处理的行为进行观察和记录。
干预后调查于2017年12月进行, 采用和干预前相同的问卷和调查方式。两次调查均通过集体培训后闭卷作答的形式进行问卷调查; 并对医务人员的实践进行详细观察, 以准确了解培训和训练的效果和干预后的职业暴露情况。对个人防护用品的穿戴情况主要由各个科室护士长或负责人进行实践调查:根据本科室问卷调查结果确定需要观察的人员, 在被观察者未意识到被督查的情况下, 随机抽取某一时段观察其一个需要穿戴手套等防护用品的护理、诊疗或其他处理操作, 在操作结束后, 对该调查对象的观察也相应停止。职业暴露率=职业暴露人数/调查人数× 100%。
1.2.2 质量控制
(1) 召集各科室护士长进行调查前的培训, 指定其为本科室发放和回收问卷的负责人, 由其对收回的问卷进行信息核对确认; (2)由医院感染管理科人员进行数据录入与校对, 数据录入过程中进行抽检, 并设置数据库质控标准; (3)分析及统计前对数据进行全面清理、逻辑检错及删减。
1.2.3 干预措施
从2016年9月起, 主要进行三个层次的教育培训:(1)医院层级的全员培训:由护理部和医院感染管理科负责, 采用上课、讨论、操作演示等方式对医务人员进行普遍性的预防教育; 制作正确的流程图片和操作视频; 组织培训后考核。(2)科室层级的培训:由各科室护士长负责, 使用统一的安全注射及职业防护教学大纲对本科室人员进行培训和考核。(3)个体针对性培训:由科室的医院感染管理护士和护理部质控员对保洁员和废物处理员以及操作不熟练的新上岗人员进行个体培训。(4)推广使用非钢性针头和输液港, 以降低医务人员针刺伤风险。在治疗病人和接触血液、体液和粪便时采用提高安全性的防护用品; 鼓励采用可以减少职业伤害的工具等。
1.2.4 统计学分析
收集的数据在分类汇总后使用SPSS 20.0软件进行分析。计数资料以率表示, 组间比较采用χ2检验。P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 基本情况
通过整理、清理调查数据, 共962名医护人员参加干预前调查; 通过自填问卷的形式对被调查人员实施干预后调查, 最终857人完成了干预后调查, 失访率为10.9%。
962名调查对象中男性191人(占19.9%), 女性771人(占80.1%); 平均年龄(34.9 ± 7.1)岁, 其中女性平均年龄为(35.8 ± 7.2)岁, 男性(34.3 ± 6.9)岁; 调查对象平均工龄为(13.4 ± 8.2)年。调查对象职业情况:护士604人(占62.8%), 医生293人(占30.5%), 实验室工作人员30人(占3.1%), 保洁员及医疗废物处理员35人(占3.6%); 职称情况:未定级及初级589人(占61.2%), 中级263人(占27.3%), 高级110人(占11.5%); 学历情况:高中/中专及以下41人(占4.3%), 大专339人(占35.2%), 大学本科453人(占47.1%), 硕士及以上129人(占13.4%)。
2.2 职业防护认知调查结果
干预前, 有67.2%(646/962)的调查对象表示了解职业防护相关知识, 但只有444人(占46.2%)接受过职业防护的正式培训。约88.7%的调查对象认可安全注射措施对医务人员的保护作用, 67.9%的调查对象知道被针刺伤后的处理流程, 81.2%的调查对象知道锐器盒的正确使用方法。干预后, 上述三项掌握率均有提升, 和干预前相比, 差异有统计学意义(P < 0.01)。见表 1。
表 1 干预前后医务人员职业暴露认知情况分析[掌握人数（掌握率/%）] 项目 干预前（n = 962） 干预后（n = 857 χ2值 P值 安全注射的意义 853（88.7） 806（94.1 16.350 < 0.01 职业暴露后正确处理流程 654（67.9） 706（82.4） 49.795 < 0.01 锐器盒的正确使用 781（81.2） 800（93.4） 58.969 < 0.01 2.3 职业防护实践调查结果
干预前, 被调查人员在工作中手套穿戴率为48.1%(463/962)。其中医生和实验室人员穿戴率为87.92%(284/323), 护士为25.66%(155/604), 保洁和废物处理人员为68.9%(24/35), 三者穿戴率差异有统计学意义(χ2 = 332.889, P < 0.05)。但保洁和医疗废物处理人员在处理废物时未使用厚橡胶手套。
干预前, 被调查人员在工作中口罩使用率为63.8%(614/962), 使用者包括66.6%(215/323)的医生和实验室人员、64.7%(391/604)的护士、37.1%(13/35)的保洁和医疗废物处理人员。三者使用率差异有统计学意义(χ2 = 12.022, P < 0.05)。
干预前, 有62名被调查对象(主要为内镜诊疗医生、医疗器械清洗护士、保洁及医疗废物处理者)曾从事可能被液体喷溅的操作, 他们需要穿戴防水围裙。干预前, 仅有58.1%(36/62)的人穿戴防水围裙:医生穿戴率为46.2%(6/13), 医疗器械清洗护士穿戴率为78.6%(11/14), 保洁和医疗废物处理者穿戴率为22.8%(8/35), 三者穿戴率差异有统计学意义(χ2 =13.743, P < 0.05), 其中以医疗废物处理者穿戴率最低。而在需要穿戴防水靴的人群中(主要为医疗器械清洗护士、保洁和医疗废物处理者), 仅有28.57%(14/49)的人穿戴防水靴:器械清洗护士中有57.1%(8/14)的人穿戴, 而保洁和医疗废物处理者中只有17.14%(6/35)的人穿戴, 两者穿戴率差异有统计学意义(χ2 = 7.840, P < 0.01)。
干预后, 保洁和医疗废物处理人员在处理废物时普遍穿戴厚橡胶手套; 有100%(10/10)的器械清洗护士在工作时穿防水靴, 41.4%(12/29)的保洁和废物处理人员在工作时穿防水靴。调查对象在工作中手套、口罩、防水围裙、防水靴穿戴率和干预前相比均有所提高, 且差异有统计学意义(P < 0.01)。见表 2。
表 2 干预前后医务人员职业防护实践情况分析[掌握人数（掌握率/%）] 防护用具 干预前（n = 962） 干预后（n = 857） χ2值 P值 手套 463（48.1） 742（86.6） 297.975 < 0.01 口罩 614（63.8） 697（81.3） 68.998 < 0.01 防水围裙 36（58.1） 46（82.1） 8.046 < 0.01 防水靴 14（28.6） 22（51.3） 6.692 < 0.01 [注] 防水围裙、防水靴在干预前调查人数分别为62、49人，在干预后调查时人数有变动，分别为56、39人 进一步分析发现, 干预后有89.6%(251/280)的医生和实验室人员、85.4%(468/548)的护士、79.3%(23 /29)的保洁和废物处理人员穿戴手套, 三者手套穿戴率差异无统计学意义(χ2 = 4.235, P > 0.05)。干预后医生和实验室人员口罩佩戴率为78.6%(220/280), 护士为82.7%(453/548), 保洁和废物处理人员为82.7%(24/29), 三者口罩佩戴率差异亦无统计学意义(χ2 = 2.085, P > 0.05)。
2.4 职业暴露情况
干预前, 被调查人员职业暴露率为14.8 %(142/962), 其中护士职业暴露率为14.1%(85/604), 医生职业暴露率为14.7%(43/293), 实验人员职业暴露率为16.7%(5/30), 保洁与废物处理人员的暴露率为25.7%(9 /35)。三者暴露率比较, 差异无统计学意义(χ2 = 3.562, P > 0.05)。
未定级及初级职称的人员职业暴露率为17.3%(102/589), 中级职称职业暴露率为11.0%(29/263), 高级职称为9.1%(10/110), 职称越高, 职业暴露率有越低趋势(趋势χ2 = 8.828, P < 0.05)。
干预后, 被调查人员职业暴露率为11.5 %, 低于干预前, 差异有统计学意义(P < 0.05)。干预后各人群职业暴露率均有下降, 其中护士群体暴露率在干预前后差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 3。
表 3 干预前后医务人员发生职业暴露情况的比较职业 干预前 干预后 χ2值 P值 调查人数 职业暴露例数 暴露率/% 调查人数 职业暴露例数 暴露率/% 护士 604 85 14.1 548 56 10.2 3.973 0.046 医生 293 43 14.7 253 35 13.8 0.079 0.779 技术员 30 5 16.7 27 3 11.1 0.364 0.547 保洁和医疗
废物处理员35 9 25.7 29 5 17.2 0.666 0.414 合计 962 142 14.8 857 99 11.6 4.061 0.044 3. 讨论
医院工作人员是职业暴露的高危人群。刘尉等[4]曾报道某省急诊科医务人员职业暴露率高达51.04%, 其中暴露于艾滋病患者中占25%。大约5%的艾滋病病毒、40%的丙型肝炎和32%的乙型肝炎病毒感染是由不安全和不必要的注射引起的[5]。随着医务人员对职业暴露相关风险的认识不断提高, 职业防护的重要性日益引起大家的关注。高晓东等[6]率先在国内建立在线锐器伤登记系统, 使职业伤害监测成为医院感染管理的一个重要工作。在目前的经济条件下, 快速推广使用可伸缩针头和自动化医院废物安全处理装置尚有难度, 国内一些医院通过应用风险管理程序对医务人员职业暴露风险进行评估, 对不规范行为进行有效干预[7], 并通过加强培训教育增强自我保护意识和规范操作流程, 实施标准预防[8], 均取得了良好的效果。本次研究意图采用综合性干预, 特别是通过多层次的培训来提高医务人员对职业防护的认识, 取得了较好效果。
调查表明, 干预前只有46.2%的调查对象在职业防护方面接受过正式培训, 只有67.9%的医务人员具备发生暴露后如何正确处置的知识, 反映了医院工作人员在这方面的知识基础较为薄弱, 14.8%的职业暴露率也证实了认知不足的负面效果。在实践中虽然医院提供了充足的个人防护用品, 但是只有不到一半的调查对象佩戴手套、口罩等, 其他防护用品佩戴率也不高。保洁员和医疗废物处理人员在工作中有效的个人防护用品(如厚橡胶手套和防水靴)使用率更低, 他们大部分人并不清楚个人防护用品的有效性和对医疗废物管理流程的熟悉可以降低职业暴露的风险, 在这方面明显不如医生和护士。
经过三个层次的培训, 调查对象职业暴露认知情况(如各种医疗废物包装物的颜色特征以及锐器箱正确使用等)、各种防护用品穿戴情况均明显好转(P < 0.01)。虽然有学者认为职业危害相关培训的作用不大可能在实践中立即得到充分体现, 但本次研究通过多层次和持续培训, 受访者还是表现出更好的认知和实践能力, 特别是保洁员和医疗废物处理员对个人防护用品的使用有明显改善:干预前保洁员和医疗废物处理员手套、口罩佩戴率均低于其他岗位调查对象(P < 0.05), 而干预后该群体手套、口罩佩戴率和其他群体差异不再有统计学意义(P > 0.05), 佩戴率明显提高。
培训干预后, 各人群职业暴露率均有所下降, 其中护士群体暴露率和总体人群暴露率与干预前相比差异有统计学意义(P < 0.05)。这些情况与江智霞等[9]通过采取基于行为安全的综合性干预, 提高医护人员安全防护知识、态度、技能, 促进安全行为的依从性, 从而降低血源性职业暴露发生率的结果相类似。
在对调查对象职称的数据分层研究中发现, 未定级及初级职称的医务人员职业暴露发生率较高, 提示目前医学院校中对职业防护相关知识教育是不够的, 刚参加工作的医务人员未掌握系统的职业防护知识和技能。针对这个问题, 曹培等[10]采取的对策是对新进医务人员进行规范的乙肝疫苗接种, 对新进医护人员开展职业暴露防护知识培训, 制定新进医护人员职业暴露防护处置和标准操作规程等措施。除了上述措施, 我们正在与当地卫生院校合作, 拟将职业防护知识和技能培训加入到教材和课程当中, 在临床学习阶段和实习阶段, 应用不同的培训内容, 把职业防护的培训延伸到更深的层次。
本次研究也存在一定的局限性, 如失访率较高, 达到10.9%。主要是由于医务人员离职以及换岗等职责改变, 无法进行培训后调查。其次是调查时间跨度过大, 调查对象可能出现回忆性偏倚, 被调查者无法清楚回忆发生职业暴露时的细节, 如具体暴露部位、暴露发生的具体操作环节等。
通过本次研究, 研究者认为需要对医务人员进行分层次的积极的职业防护培训, 在实践中推进职业安全标准和措施的落实; 同时, 重视安全文化的建设。建议在医疗机构医护人员职业防护体系中纳入工会并发挥重要作用, 汇集管理、技术、文化、协调机制等多因素, 建立一个基于整体的工作场所卫生安全预防和管理的体系。积极进行医护人员职业防护新方法和新技术工具的开发, 建立相应技术指南, 进行推广应用, 以提高医护人员职业卫生防护水平和能力。
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表 1 两组护理前后肺功能、CAT评分和6MWT的对比
（x±s） 组别 FEV1% FEV1/FVC% CAT评分 6 MWT距离/m 护理前 护理后 t值 P值 护理前 护理后 t值 P值 护理前 护理后 t值 P值 护理前 护理后 t值 P值 对照组 52.36 ± 6.27 56.25 ± 6.98 2.718 ＜0.05 51.28 ± 8.61 55.76 ± 8.52 2.919 ＜0.05 16.59 ± 1.67 14.68 ± 2.65 4.433 ＜0.05 479.25 ± 85.34 553.37 ± 76.15 4.176 ＜0.05 循证组 51.69 ± 5.86 60.04 ± 7.33 5.835 ＜0.01 52.45 ± 8.24 60.43 ± 9.41 4.783 ＜0.01 16.38 ± 1.59 12.32 ± 1.91 9.416 ＜0.01 481.11 ± 81.26 588.67 ± 86.09 6.060 ＜0.01 t值 0.512 2.455 0.644 2.412 0.597 4.738 0.128 2.014 P值 0.611 0.016 0.521 0.018 0.552 0.001 0.898 0.047 
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表 2 护理前后两组焦虑抑郁、依从性和生活质量的比较
（x±s，分） 组别 SAS评分 SDS评分 MASES评分 QLQ-C30评分 护理前 护理后 t值 P值 护理前 护理后 t值 P值 护理前 护理后 t值 P值 护理前 护理后 t值 P值 对照组 69.51 ± 6.15 65.15 ± 5.78 5.153 0.002 71.23 ± 4.22 65.49 ± 6.03 7.041 0.000 51.23 ± 6.35 56.35 ± 6.26 4.996 0.003 59.41 ± 6.98 64.35 ± 7.11 3.154 0.011 循证组 68.56 ± 4.53 62.56 ± 5.6 7.092 0.000 72.08 ± 4.14 59.34 ± 6.56 15.634 0.000 50.12 ± 6.48 65.12 ± 7.69 16.641 0.000 60.21 ± 7.05 69.23 ± 7.87 5.762 0.000 t值 0.816 2.098 -0.943 4.526 0.802 -5.800 -0.529 3.017 P值 0.417 0.039 0.348 0.000 0.425 0.000 0.598 0.003
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表 3 两组患者AECOPD累计发生情况对比
[例（占比/%）] 组别 例数 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 对照组 43 4（9.30） 8（18.60） 11（25.58） 14（32.55） 19（44.18） 21（48.83） 22（51.16） 24（55.81） 25（58.13） 26（60.46） 28（65.11） 29（67.44） 循证组 43 2（4.65） 5（11.62） 7（16.27） 8（18.60） 10（23.25） 11（25.58） 12（27.90） 14（32.55） 15（34.88） 17（39.53） 19（44.18） 20（46.51）
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