Application of CPR real-time feedback device together with reflective practice training mode in training of CPR skills for non-medical staff
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摘要:目的
观察心肺复苏实时反馈装置+反思实践的培训模式在医院非医务工作者心肺复苏技能培训中的应用效果。
方法采用随机对照的研究方法，按培训方式不同，将126名医院非医务工作者分为三组：A组为情景模拟演练培训组（n=41），B组为情景模拟演练+反思实践培训组（n=40），C组为情景模拟演练+实时反馈装置+反思实践培训组（n=45）。培训后将反馈装置调为导师考核模式，对三组成员进行考核，对比三组技能考核成绩和质量监测结果。
结果培训后，A组、B组、C组三组复苏技能考核成绩合格率分别为75.6%（31人）、87.5%（35人）、100%（45人），差异有统计学意义（P < 0.05）。培训后，20个考核分项目得分在三组间比较，有7个分项目得分差异有统计学意义（P < 0.05），A组得分均最低，而C组在平均按压频率、平均按压深度两项中得分高于B组，以上差异均有统计学意义（P < 0.05）。培训后，三组学员平均按压频率、平均按压深度、滞留次数（胸廓回弹）、平均通气量4个质量反馈监测数据差异有统计学意义（P < 0.05），C组在平均按压频率、平均按压深度、滞留次数（胸廓回弹）三方面数据最佳。三组学员按压频率与按压深度呈负相关（r=-0.799，P < 0.01），按压频率与滞留次数呈正相关（r=0.873，P < 0.01）。
结论心肺复苏实时反馈装置+反思实践的培训模式能优化医院非医务工作者心肺复苏技能培训的部分环节，提高培训的整体质量，值得进一步推广和实施。
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心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation，CPR）是针对心跳、呼吸骤停后所采取的紧急抢救措施，是心脏停搏（cardiac arrest，CA）复苏的基石[1]，心肺复苏规范化培训是提高患者心肺复苏成功率的重要保障。院内心脏停搏（in hospital cardiac arrest，IHCA）除发生在治疗区以外，还有不到40%发生在非治疗区（如收费处、电梯、楼道等）[2]，这时第一目击者往往是收费员、清洁工、保安等非医务工作者，若其能在专业救护团队到达之前，在现场第一时间对患者进行高质量的心肺复苏，将有效提高院内心脏停搏患者的存活率和医院的整体急救水平[3]，但目前很少有医院对各部门员工建立长效的CPR培训制度[4]，特别缺乏对医院非医务工作者急救技能的教育和培养。为提高医院整体急救水平，本研究尝试利用心肺复苏实时反馈装置，并将其与反思实践和情景模拟演练的培训方法相结合，以期探索出一种适用于医院非医务工作者的更高效的CPR培训模式。
1. 对象与方法
1.1 对象
选取山西医科大学第一医院6栋大楼中除医师、护士、医技之外的126名非医务工作人员（清洁工41名、保安22名、收费员20名、电梯疏导员13名、送餐员16名、消防员14名），随机分为A、B、C三组（A组41人，B组40人，C组45人），于2018年8—10月采用不同培训方式对三组学员进行培训。纳入标准：有一定读写能力，年龄在20 ~ 65岁之间，能自行完成调查和技能操作；接受过正规医学教育、或因各种原因无法完成本次调查和操作的人员不进入本次调查。
1.2 方法
1.2.1 培训方法
（1）培训师资：培训导师具有美国心脏协会中国区导师证书。
（2）培训设备：培训模型为挪度复苏安妮，实时反馈装置为挪度Simpad报告仪+ QCPR复苏安妮（设备生产厂家：台湾挪度，批号TSBH09021564）。
（3）培训内容：
A组为情景模拟演练培训组。具体步骤为理论课程30 min→视频课程10 min→事先设计的情景，导师现场示教40 min→学员模拟演练，导师随堂指导90 min。理论课程内容由导师课前根据《2015年美国AHA心肺复苏及心血管急救指南》[5]和美国心脏协会（American Heart Association，AHA）传统非医务人员基础生命支持课程内容统一制定，主要包括现场心肺复苏术概念、步骤、原理及其重要性。视频课程使用2016年全国科普微视频大赛获奖作品，将心肺复苏技能以动画的形式呈现出来。导师根据事先设计的情景现场示教两次，第一次操作加要点讲解，第二次标准示范整个操作流程。按模拟人与学员的配备比例（5:1）将学员五人分为一组，按照情景设置，进行角色扮演，模拟抢救场景。
B组为情景模拟演练+反思实践培训组。接受相同于A组的培训后，小组的学员讨论三个反思性问题，这三个反思性问题是由五名培训导师根据以往CPR培训中容易出错环节和《2015年美国AHA心肺复苏及心血管急救指南》指导确定的，这三个问题分别是：（1）根据方才所学，在抢救心脏停搏患者时你应该先打急救电话然后开始CPR，为什么要这样做？（2）在判断患者是否发生心脏停搏时，为什么要同时判断呼吸和脉搏？在进行人工呼吸时，为什么吹气不可过快过猛？（3）在进行胸外按压时，为什么掌跟应该放在患者胸部的中心，肩、肘、腕保持在一条直线并与胸腹部垂直？导师每次只问一个问题，学员以小组为单位进行讨论。然后，全体学员分享他们的讨论内容，导师总结答案并问下一个问题，共15 min。
C组为情景模拟演练+实时反馈装置+反思实践培训组。在理论和视频课程之后用10 min时间为学员讲解Simpad反馈界面[界面包括：按压频率（rate），100 ~ 120 /min；深度（depth），5 ~ 6 cm；滞留次数（release），指胸廓未充分灌注的次数，反映胸廓回弹程度；中断时间（idle timer），指复苏过程中停止按压的时间，任何时候按压中断时间不应超过10 s；平均通气量（ventilation），指人工呼吸时每次的通气量，正常范围为400 ~ 700 mL/次，要避免过度通气]，随后导师用实时反馈装置进行示教，学员全程模拟演练在反馈装置的提示下进行，演练后同B组进行反思实践。
三组成员均以集体学习的方式，接受一次所在分组的培训，培训时间大约3 ~ 4 h。
1.2.2 考核指标
培训前三组心肺复苏术知识掌握情况的比较使用自制的《医院非医务工作者现场心肺复苏术知识掌握情况调查问卷》，内容包括现场心肺复苏步骤、环境评估、意识判断、胸外按压、开放气道、人工呼吸等20个题目，采用单选的形式，每题5分，共100分。问卷发至五位急诊领域专家，由专家进行问卷内容效度的考核，测得内容效度系数为0.94，通过预调查测得重复信度系数为0.83。
培训后使用统一情景现场对学员进行考核，以《中国心肺复苏培训教程》[2]中《单人心肺复苏操作考核量表》作为评分表，包括复苏前准备、评估并启动急救系统、心肺复苏质量评估、5个循环后评估这四个方面20个条目，每个条目5分，满分100分，80分合格。以Simpad反馈参数（导师考核模式）和步骤的完成是否与《2015年美国AHA心肺复苏及心血管急救指南》相一致作为评分标准。
1.2.3 统计学分析
用SPSS 21.0软件进行数据的统计学分析。计量资料采用均数±标准差（x ± s）表示，组间前后比较采用配对t检验，三组间差异采用单因素方差分析，进一步的两两组间比较采用LSD法。计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验，理论频数不符合χ2检验要求的采用Fisher精确概率法进行检验。通过Pearson方法进行计量资料的组间相关性分析。P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 三组研究对象基本情况
三组对象平均年龄、性别、所在部门人数、学历水平、现场心肺复苏知识掌握程度差异均无统计学意义（P > 0.05）。见表 1。
表 1 三组研究对象基本情况比较项目 年龄/岁 性别 所在部门或工种 学历 知识
问卷
得分男 女 保洁 保安 收费处 电梯间 配餐 消防 小学及以下 初中 高中或中专 大专 本科及以上 A组
（n = 41）40.27±10.58 22（53.7） 19（46.3） 12（29.3） 10（24.4） 6（14.6） 4（9.8） 5（12.2） 4（9.7） 0（0） 5（12.2） 14（34.1） 18（43.9） 4（9.8） 64.22±13.06 B组
（n = 40）39.00±10.41 23（57.5） 17（43.5） 14（35.0） 6（15.0） 6（15.0） 4（10.0） 5（12.5） 5（12.5） 2（5.00） 4（10.0） 13（32.5） 16（40.0） 5（12.5） 62.88±12.55 C组
（n = 45）39.76±10.80 21（46.7） 24（53.3） 15（33.3） 6（13.3） 8（17.9） 5（11.1） 6（13.3） 5（11.1） 1（2.22） 5（11.1） 14（31.1） 19（42.2） 6（13.3） 63.89±12.29 F值或χ2值 0.146 1.036 2.29 2.604 0.266 P值 0.864 0.596 0.994 0.957 0.767 2.2 三组学员心肺复苏技能考核结果
培训后，A组、B组、C组三组合格率分别为75.6%（31人）、87.5%（35人）、100%（45人）；经Fisher精确概率法检验，三组间合格率差异有统计学意义（P < 0.05）。
培训后，20个考核分项目得分在三组间比较，有7个分项目得分差异有统计学意义（P < 0.05）；7个项目进一步两两比较，A组得分均最低，而C组在平均按压频率、平均按压深度两项中得分高于B组，以上差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表 2。
表 2 三组学员心肺复苏技能考核得分情况（x ± s） 考核项目 A组
（n = 41）B组
（n = 40）C组
（n = 45）F值 P值 复苏前准备 安全意识 4.02 ± 2.01 4.00 ± 2.03 4.20 ± 1.83 0.169 ＞0.05 复苏体位 4.88 ± 0.78 4.75 ± 1.10 4.89 ± 0.11 0.313 ＞0.05 评估并启动急救系统 判断患者意识 4.82 ± 0.74 4.70 ± 1.11 4.78 ± 0.15 0.191 ＞0.05 大声呼救 3.54 ± 2.30 4.2 ± 1.81 a 4.22 ± 0.27 a 1.706 < 0.05 判断呼吸 1.83 ± 2.44 4.13 ± 1.92 a 4.00 ± 2.02 a 15.077 < 0.05 判断脉搏 4.63 ± 1.32 4.75 ± 1.10 4.78 ± 1.04 0.888 ＞0.05 判断呼吸和
脉搏同步进行1.83 ± 2.44 4.13 ± 1.92 a 4.00 ± 0.30 a 15.077 < 0.05 心肺复苏质量评估 按压位置正确 4.68 ± 1.30 4.88 ± 0.79 4.87 ± 0.10 0.818 ＞0.05 平均按压频率 3.17 ± 2.43 3.25 ± 2.42 4.44 ± 1.58 ab 4.718 < 0.05 平均按压深度 2.80 ± 2.51 3.15 ± 2.37 4.33 ± 1.72 ab 5.400 < 0.05 按压无偏倚 4.02 ± 2.01 4.63 ± 1.33 a 4.56 ± 0.21 1.702 < 0.05 尽量减少中断
时间4.61 ± 1.31 4.63 ± 1.33 4.78 ± 1.04 0.210 ＞0.05 检查口腔异物 3.90 ± 2.10 3.88 ± 2.12 4.10 ± 2.01 0.043 ＞0.05 有效开通气道 4.88 ± 0.78 4.82 ± 0.79 4.89 ± 0.75 0.004 ＞0.05 有效人工通气 4.51 ± 1.50 4.38 ± 1.67 4.67 ± 1.26 0.413 ＞0.05 避免过度通气 3.78 ± 2.17 4.60 ± 2.03 a 4.78 ± 1.04 a 3.694 < 0.05 5个循环后评估 判断呼吸 3.66 ± 2.24 3.63 ± 2.26 3.78 ± 2.17 0.056 ＞0.05 触摸脉搏 4.78 ± 0.76 4.76 ± 1.10 4.89 ± 0.75 0.313 ＞0.05 按压/通气比= 30 : 2 4.58 ± 0.78 4.45 ± 1.68 4.57 ± 1.16 1.558 ＞0.05 复苏后处理 4.39 ± 1.66 4.23 ± 1.82 4.56 ± 1.44 0.706 ＞0.05 总分 79.7 ± 3.23 85.4 ± 4.03 a 90.11 ± 3.79 ab 35.462 < 0.05 培训后三组总得分差异有统计学意义（P < 0.01）；进一步两两比较，C组得分高于B组，B组高于A组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表 2。
2.3 三组学员心肺复苏技能考核质量反馈监测结果
培训后，三组学员平均按压频率、平均按压深度、滞留次数（胸廓回弹）、平均通气量4个质量反馈监测数据差异有统计学意义（P < 0.05）；进一步两两比较，C组在平均按压频率、平均按压深度、滞留次数（胸廓回弹）三方面数据最佳。以上差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表 3。
表 3 三组学员5个循环质量监测数据分析（x ± s） 指示项目 按压频率/min 按压深度/cm 滞留次数 中断时间/s 通气量/mL A组（n = 41） 122.07 ± 9.86 4.30 ± 1.04 33.22 ± 4.61 44.62 ± 3.41 723.2 ± 138.07 bc B组（n = 40） 121.55 ± 10.46 4.09 ± 5.09 31.53 ± 6.12 44.69 ± 3.49 626.25 ± 89.66 C组（n = 45） 110.31 ± 6.56 ab 5.37 ± 0.27 ab 18.13 ± 5.13 ab 44.75 ± 3.45 600.98 ± 85.41 F值 23.447 27.209 105.128 0.015 15.416 P值 < 0.01 < 0.01 < 0.01 0.986 < 0.01 [注] a与A组相比，P＜0.05；b与B组相比，P＜0.05；c与C组相比，P＜0.05 2.4 相关性分析
对三组学员共126人的按压频率、按压深度和滞留次数所得测试结果进行Person相关性分析，结果显示：按压频率与按压深度呈负相关（r = - 0.799，P < 0.01），按压频率与滞留次数呈正相关（r = 0.873，P < 0.01）。表明按压频率越快，按压深度越浅，胸廓回弹越不充分。见图 1、图 2。
3. 讨论
3.1 用“心”培训从反思实践开始
2000年以来，由于对课程质量的关注，急救教育视频课程也被广泛采用[7]。但对于大多数没有抢救经历的培训对象来说，这种培训方法效果不佳，他们在遇到心脏停搏的真实场景时依旧慌张无序，不能进行及时有效的抢救。于是，情景模拟演练的教学方法应运而生，它可以设置场景，让受培训者融入情景中，提高培训的积极性和实践性[7]。另外，尽管CPR培训方法不断满足培训对象的需求，但在培训后的考核中发现他们仍然在一些操作环节上容易出错。
反思实践是一种教学工具，是学生学习过程中的一个组成部分，它鼓励学员通过事后思考、联想和整合信息去解决专业实践中晦涩复杂的问题[8]。本研究培训导师应用反思实践的教学方法，专门针对在以往培训中学员存在的问题，如忘记呼救（拨打急救电话）[9]、吹气过度、按压姿势不正确[10]；同时为了强调《2015年美国AHA心肺复苏及心血管急救指南》更新的建议，快速、有效、同步地判断呼吸和脉搏这一内容，设置了三个反思性问题。本次调查显示：接受过反思实践的B组学员在呼救（启动院内急救系统）、同时判断脉搏和呼吸、避免过度通气和按压姿势几个方面和心肺复苏技能考核的总得分均高于A组（P < 0.05），说明反思实践可以提高CPR部分操作环节的培训效果，从而达到优化整体效果的目的。反思实践使受培训者不仅知其然，还知其所以然，他们用“心”思考，同时在反思实践过程中增进了与同伴和教师的交流，并以此来指导自己的实践，因而拥有了更积极的学习体验。
3.2 精准心肺复苏从使用实时反馈装置开始
多年来，人们更多注重心肺复苏技能的教学而不是心肺复苏结果的测量[11]。在院内心脏停搏研究中，即使由训练有素的医院工作人员进行心肺复苏，其多个参数的质量也与指南不相一致[12]。丹麦对136例目击者心肺复苏质量进行调查，结果发现：目击者按压深度和按压中断时间质量控制差[13]。这些报告激起了人们对这一问题的重视。《2015年美国AHA心肺复苏指南》将高质量的心肺复苏作为指南的核心，包括：充分的按压深度、适当的按压频率、确保胸廓回弹和最小化的按压中断时间以及避免过度通气[14]。芬兰Hellevuo教授在其CPR损伤性分析报告中指出按压深度不超过6 cm可减少综合损伤率[15]，美国复苏联盟对10 371例心脏骤停患者的研究数据表明按压频率大于120 /min将降低按压深度和胸廓回弹程度[16]，本研究发现按压频率越快，按压深度越浅，胸廓回弹越不充分，因此必须使用反馈装置确认按压深度及频率的上限。
John W等[17]将音乐节拍器应用于大学生的CPR培训中，从而提高了按压频率对指南的依从性；杜贤进等[18]在医学生的CPR培训中使用了卓尔反馈系统，改善了CPR培训中胸外按压的质量；龚峥等[19]应用Link-CPR实时反馈装置，提高了学员胸外按压的质量。本次研究则将反馈装置挪度Simpad报告仪+ QCPR复苏安妮应用于医院非医务工作者的技能培训中，不仅能实时显示按压情况，还可以提示通气量，并且具有学生练习和导师考核两个模式，导师通过Simpad可以同时观察≤ 6个学员的操作情况，随时发现学员的操作错误并及时给予指导，最终该装置将每个学员监测情况无线上传，提供准确的数字，而不需要专人记录，也不需专业人员凭经验评价考核，避免人为因素干扰。使用了该装置的C组在平均按压频率、平均按压深度两项得分和总得分均高于B组，质量监测数据表明按压频率、按压深度、胸廓回弹和通气量的平均值都较其他两组更加符合指南要求，说明该装置可以改善医院非医务工作者按压质量和通气水平，提高培训质量。但三组学员在按压中断时间方面没有差异（P > 0.05），这可能与三组都在人工通气时中断了按压有关。Meh O等[20]指出旁观者实施单纯的胸部按压比传统的因通气而中断的胸部按压效果更好，但目前指南仍推荐30 : 2的按压/通气比，因此是否让学员接受单纯胸外按压的CPR培训仍然需要在实践中探讨。
3.3 因材施教，让更多的人享用先进的培训资源
目前应对IHCA，主要是通过建立早期预警系统以及由医师、护士、呼吸治疗师等组成快速反应小组，它能够有效降低治疗区（特别是普通病房）CA的发生率和病死率[21]，但要缩短非治疗区的第一应急反应时间，非医务工作人员第一时间的抢救十分重要。长期以来医院把培训的重点集中在医务人员，并持续跟进其培训考核的制度[22]，非医务人员由于流动性大、与临床联系不紧密而常常被忽视。面对医学基础知识薄弱、学习意识不强的医院非医务工作者，我院使用视频、情景模拟演练等教学方法，并加以反思进行引导，最后将实时反馈装置应用于全程的质量控制中，从而优化培训以挽救更多的生命。本次调查发现，培训后，C组学员心肺复苏技能考核总分高于B组，B组高于A组（P < 0.05），证实了反思进行引导和实时反馈装置在培训中的重要作用。
心脏停搏的生存率不可能在短期内突飞猛进，而是随着每一个细节的改善而不断提高。未来，我们将不断优化培训模式，力求让更多的人享用先进的培训资源，挽救更多的生命。
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表 1 三组研究对象基本情况比较
项目 年龄/岁 性别 所在部门或工种 学历 知识
问卷
得分男 女 保洁 保安 收费处 电梯间 配餐 消防 小学及以下 初中 高中或中专 大专 本科及以上 A组
（n = 41）40.27±10.58 22（53.7） 19（46.3） 12（29.3） 10（24.4） 6（14.6） 4（9.8） 5（12.2） 4（9.7） 0（0） 5（12.2） 14（34.1） 18（43.9） 4（9.8） 64.22±13.06 B组
（n = 40）39.00±10.41 23（57.5） 17（43.5） 14（35.0） 6（15.0） 6（15.0） 4（10.0） 5（12.5） 5（12.5） 2（5.00） 4（10.0） 13（32.5） 16（40.0） 5（12.5） 62.88±12.55 C组
（n = 45）39.76±10.80 21（46.7） 24（53.3） 15（33.3） 6（13.3） 8（17.9） 5（11.1） 6（13.3） 5（11.1） 1（2.22） 5（11.1） 14（31.1） 19（42.2） 6（13.3） 63.89±12.29 F值或χ2值 0.146 1.036 2.29 2.604 0.266 P值 0.864 0.596 0.994 0.957 0.767 
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表 2 三组学员心肺复苏技能考核得分情况
（x ± s） 考核项目 A组
（n = 41）B组
（n = 40）C组
（n = 45）F值 P值 复苏前准备 安全意识 4.02 ± 2.01 4.00 ± 2.03 4.20 ± 1.83 0.169 ＞0.05 复苏体位 4.88 ± 0.78 4.75 ± 1.10 4.89 ± 0.11 0.313 ＞0.05 评估并启动急救系统 判断患者意识 4.82 ± 0.74 4.70 ± 1.11 4.78 ± 0.15 0.191 ＞0.05 大声呼救 3.54 ± 2.30 4.2 ± 1.81 a 4.22 ± 0.27 a 1.706 < 0.05 判断呼吸 1.83 ± 2.44 4.13 ± 1.92 a 4.00 ± 2.02 a 15.077 < 0.05 判断脉搏 4.63 ± 1.32 4.75 ± 1.10 4.78 ± 1.04 0.888 ＞0.05 判断呼吸和
脉搏同步进行1.83 ± 2.44 4.13 ± 1.92 a 4.00 ± 0.30 a 15.077 < 0.05 心肺复苏质量评估 按压位置正确 4.68 ± 1.30 4.88 ± 0.79 4.87 ± 0.10 0.818 ＞0.05 平均按压频率 3.17 ± 2.43 3.25 ± 2.42 4.44 ± 1.58 ab 4.718 < 0.05 平均按压深度 2.80 ± 2.51 3.15 ± 2.37 4.33 ± 1.72 ab 5.400 < 0.05 按压无偏倚 4.02 ± 2.01 4.63 ± 1.33 a 4.56 ± 0.21 1.702 < 0.05 尽量减少中断
时间4.61 ± 1.31 4.63 ± 1.33 4.78 ± 1.04 0.210 ＞0.05 检查口腔异物 3.90 ± 2.10 3.88 ± 2.12 4.10 ± 2.01 0.043 ＞0.05 有效开通气道 4.88 ± 0.78 4.82 ± 0.79 4.89 ± 0.75 0.004 ＞0.05 有效人工通气 4.51 ± 1.50 4.38 ± 1.67 4.67 ± 1.26 0.413 ＞0.05 避免过度通气 3.78 ± 2.17 4.60 ± 2.03 a 4.78 ± 1.04 a 3.694 < 0.05 5个循环后评估 判断呼吸 3.66 ± 2.24 3.63 ± 2.26 3.78 ± 2.17 0.056 ＞0.05 触摸脉搏 4.78 ± 0.76 4.76 ± 1.10 4.89 ± 0.75 0.313 ＞0.05 按压/通气比= 30 : 2 4.58 ± 0.78 4.45 ± 1.68 4.57 ± 1.16 1.558 ＞0.05 复苏后处理 4.39 ± 1.66 4.23 ± 1.82 4.56 ± 1.44 0.706 ＞0.05 总分 79.7 ± 3.23 85.4 ± 4.03 a 90.11 ± 3.79 ab 35.462 < 0.05
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表 3 三组学员5个循环质量监测数据分析
（x ± s） 指示项目 按压频率/min 按压深度/cm 滞留次数 中断时间/s 通气量/mL A组（n = 41） 122.07 ± 9.86 4.30 ± 1.04 33.22 ± 4.61 44.62 ± 3.41 723.2 ± 138.07 bc B组（n = 40） 121.55 ± 10.46 4.09 ± 5.09 31.53 ± 6.12 44.69 ± 3.49 626.25 ± 89.66 C组（n = 45） 110.31 ± 6.56 ab 5.37 ± 0.27 ab 18.13 ± 5.13 ab 44.75 ± 3.45 600.98 ± 85.41 F值 23.447 27.209 105.128 0.015 15.416 P值 < 0.01 < 0.01 < 0.01 0.986 < 0.01 [注] a与A组相比，P＜0.05；b与B组相比，P＜0.05；c与C组相比，P＜0.05
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