噪声性听力损失（noise-induce hearing loss，NIHL）又称噪声性耳聋（noise-induced deafness），是一种由于长期暴露于噪声环境而引起的以内耳毛细胞损伤为主的进行性感音神经性耳聋，主要表现为进行性听力减退、耳鸣及相关感觉异常等^[1]。全球有大约5% ~ 12%的人口正在承受着各种噪声影响下的听力损失，生活质量受到严重影响^[2]。生产和工作过程中产生的噪声被称为“职业性噪声（occupational noise）”，是工作场所常见的职业病危害因素，可造成听觉系统的特异性损害，严重者可导致职业性噪声聋（occupational noise-induced deafness，ONID）^[3]。职业性噪声聋是我国常见职业病之一，近年发病率呈持续上升的趋势，危害后果严重，早期以高频听力损失为主，可逐渐累及语频，导致双侧、对称性、渐进性感音神经性聋，出现耳鸣伴听力减退，同时可伴有头痛、头晕等症状^[4]。

根据国家职业性噪声聋诊断标准，只有环境噪声超过国家职业接触限值时，才有可能发生职业性噪声聋^{[3, 5]}。但是随着科技发展，越来越多用人单位的环境噪声都被控制在国家标准以下，这种噪声对工人的听力会有什么样的影响呢？为更好地保护噪声作业人员的健康，为噪声作业人群的健康监护提供科学依据，本研究对2015—2017年来我院（北京大学第三医院）进行职业健康检查的噪声作业工人的纯音听力测试结果进行分析，拟找出其规律。

1.   对象与方法

1.1   对象

以2015年1月—2017年12月在我院进行职业健康检查的噪声作业工人为研究对象，收集其纯音测听结果及其他相关资料。研究对象入选标准：用人单位有职业卫生检测报告；作业岗位经职业卫生评价机构检测，确定为噪声作业岗位，且无其他职业病危害因素；配有合格的防护耳塞并经常佩戴。排除标准：有家族性耳聋史或类似家族史；长期使用耳毒性药物（如抗结核药、水杨酸制剂、氨基糖甙类抗生素等）；接触噪声以外的职业病危害因素；无噪声防护措施；耳科常规检查发现有外耳道耵聍栓塞、鼓膜穿孔、急慢性中耳炎等听力干扰因素；病史、体格检查或听力资料不全。该研究方法符合2013年修订的《赫尔辛基宣言》关于伦理的要求。

1.2   方法

1.2.1   病史采集及体格检查

由培训合格的内科医师按照《职业健康监护技术规范》（GBZ 188-2014）^[6]的要求负责询问，进行内科常规体检并填写个人信息。询问内容包括一般情况、职业史、个人生活史、个人防护情况、既往史、家族史等；耳科常规检查由培训合格的耳鼻喉科医师按照GBZ 188的要求进行，并记录外耳、外耳道、骨膜等有无异常。

1.2.2   工人听力检测及听力损失判断标准

使用MADSEN Itera临床诊断型听力计（丹麦耳听美GN Otometrics）对接触噪声的工人进行听力检测。为排除暂时性听力阈值移位，被测试者须脱离噪声环境48 h以上。检测时被测者头戴噪声消除耳机（耳机声平均衰减是2 dB），在基础噪声≤30 dB（HL）的隔音室内进行，纯音气导听阈异常者加测纯音骨导听阈。根据《声学听阈与年龄关系的统计分布》（GB/T 7582-2004）^[7]对受检者的听力检查结果进行年龄修正，依据《职业性噪声聋的诊断》（GBZ 49-2014）对听力损失进行分级：双耳任一频率听阈均 < 25 dB（A）者，定义为听力“正常”；骨导听阈正常，气骨导差均值> 10 dB者定义为“传导性听力损失”；气骨导差均值< 10 dB，仅有双耳高频（3 000、4 000、6 000 Hz）平均听阈> 25 dB（A）但 < 40 dB（A）者，定义为“1型听力损失”；气骨导差均值< 10 dB，双耳高频平均听阈≥ 40 dB，语频听阈正常者定义为“2型听力损失”；气骨导差均值< 10 dB，双耳高频平均听阈≥ 40 dB，伴有语频任意频率听阈> 25 dB者，定义为“3型听力损失”；不符合以上情况者，定义为“4型听力损失”。

1.2.3   统计学分析

所有资料采用Excel 2007软件建立数据库，用SPSS 12.0统计学软件进行资料分析。一般资料采用描述性统计，对听力损失检出率的比较进行χ²检验或Fisher确切概率法检验。检验水准α = 0.05。

2.   结果

2.1   研究对象基本情况

根据入选标准和排除标准，共有879名噪声作业工人纳入本研究，他们来自81个不同的单位，属于13种不同的行业，具体分布：制造业（主要包括通用设备制造业，印刷和记录媒介复制业，计算机、通信和其他电子设备制造业，食品制造业等14类）514人，占58.48%；科学研究和技术服务业230人，占26.17%；批发和零售业47人，占5.35%；住宿和餐饮业27人，占3.07%；电力、热力、燃气及水生产和供应业24人，占2.73%；另有其他行业37人，占4.21%。年龄18 ~ 63岁，平均（36.51 ± 4.12）岁；工龄0.6 ~ 46年，平均（9.65 ± 2.25）年。男性工人739人，平均年龄（36.5 ± 5.61）岁，平均工龄（10.03 ± 3.48）年；女性工人143人，平均年龄（36.25 ± 3.29）岁，平均工龄（7.69 ± 2.07）年。男女工人年龄比较，差异无统计学意义（t = 0.300，P > 0.05）。

2.2   不同性别噪声作业工人听力损失情况

根据用人单位提供的环境监测报告，噪声工作位8 h等效声级（A计权）范围为76.8 ~ 84.3 dB（A），均未超过国家卫生标准限值。工人均配有合格的防护耳塞并经常佩戴。全体人员听力异常286例，听力异常检出率为32.54%。

从文献[8]中选取200名主要从事行政、后勤岗位的非噪声作业人员作为对照组，其中男性工人152名，女性48名，年龄在18 ~ 57岁之间，平均年龄（37.1 ± 4.5）岁，纯音听阈测试结果发现仅2人（检出率1%）出现听力异常。该组人员年龄与本次调查的噪声接触组相比，差异无统计学意义（t = 1.888，P > 0.05）；两组人员听力异常率相比，差异有统计学意义（χ² = 51.83，P < 0.01）。

男性噪声作业工人听力异常检出率高于女性，差异有统计学意义（χ² = 19.31，P < 0.01）。不同类型听力损失检出率在性别分布间差异也有统计学意义（χ² = 24.31，P < 0.01），均以男性为高。见表 1。

表  1  不同性别噪声作业工人听力损失情况

[检出例数（检出率/%）]
性别	人数	听力异常	1型听力损失	2型听力损失	3型听力损失	4型听力损失
男	736	262(35.60)	69(9.38)	22(2.99)	30(4.08)	14(19.16)
女	143	24(16.78)	0(0)	2(1.40)	3(2.10)	19(13.29)
合计	879	286(32.54)	69(7.85)	24(2.73)	33(3.75)	160(18.20)

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2.3   不同年龄噪声作业工人听力损失情况

随着年龄的增长，听力异常检出率及不同类型听力损失检出率均有逐渐增高趋势（P < 0.01）。见表 2。

表  2  不同年龄噪声作业工人听力损失情况

[检出例数（检出率/%）]
年龄/岁	人数	听力异常	1型听力损失	2型听力损失	3型听力损失	4型听力损失
< 30	298	44(14.77)	17(5.70)	1(0.34)	1(0.34)	25(8.39)
30 ~	274	84(30.66)	22(8.03)	7(2.55)	4(1.46)	5(18.61)
41 ~	164	75(45.73)	16(9.76)	7(4.27)	11(6.71)	41(25.00)
51 ~	143	83(58.04)	14(9.79)	9(6.29)	17(11.89)	43(30.07)
趋势χ2值		98.41	13.3	26.3	58.62	59.12
P值		< 0.01	< 0.01	< 0.01	< 0.01	< 0.01

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2.4   不同工龄噪声作业工人听力损失情况

随着工龄的增长，听力异常、3型听力损失、4型听力损失检出率均有逐渐增高趋势（P < 0.01）。见表 3。

表  3  不同工龄噪声作业工人听力损失情况

[检出例数（检出率/%）]
工龄/年	人数	听力异常	1型听力损失	2型听力损失	3型听力损失	4型听力损失
< 1	123	25(20.33)	7(5.69)	3(2.44)	0(0)	15(12.20)
1~	169	50(29.59)	16(9.47)	10(5.92)	3(1.78)	21(12.43)
4~	303	91(30.03)	28(9.24)	4(1.32)	9(2.97)	50(16.50)
10~	160	55(34.38)	8(5.00)	4(2.50)	4(2.50)	39(24.38)
> 20	124	65(52.42)	13(10.48)	3(2.42)	14(11.29)	35(28.23)
趋势χ2值		26.35	2.01	0.15	24.64	22.89
P值		< 0.01	> 0.05	> 0.05	< 0.01	< 0.01

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2.5   4型听力损失检出情况

160名被定义为“4型听力损失”者中，108人为单耳高频单频段或多频段听力损失，占比67.5%；51人为双耳多频段听力损失，但不能达到“1型听力损失”“2型听力损失”“3型听力损失”的标准；1人为单耳语频单频段听力损失。

3.   讨论

听觉系统是噪声危害的主要靶器官，早期主要表现为高频听力损失，继而累及语频，一旦发生永久性听阈位移（permanent threshold shift，PTS），就会出现噪声聋而难以治愈，因此，从源头上预防和控制噪声聋的发生尤为重要。

本研究采用回顾性方法收集了接触职业性有害因素为单纯噪声的879名作业工人资料。研究结果显示，噪声作业工人的听力异常以1型听力损失和2型听力损失为主，这符合听力损失发展的特点，即早期以高频听力下降为主，逐渐累及语频。噪声可引起耳蜗内组织机械损伤，过度的机械刺激损伤耳蜗内组织结构，造成细胞与细胞连接蛋白断裂、内外淋巴液混合、细胞膜破损等病理改变。机械性损伤引起包括代谢、生理、病理、生物、分子等一系列复杂的变化，之后可继发组织改变。这些变化相互影响，协同作用，造成以毛细胞为主的耳蜗组织损伤，进而引起听觉敏感度及分辨力下降、声耐受能力下降，因此噪声作业工人最终会表现为感音神经性聋^[9]。本研究排除了外耳道耵聍栓塞、鼓膜穿孔、急慢性中耳炎等引起传导性耳聋的常见因素，因此未发现有传导性听力损失者。对研究结果进行统计学分析后发现，随着接触噪声工龄的增加，噪声作业工人听力异常检出率随之升高；在按照年龄进行听阈校正之后，听力异常检出率随年龄增加的趋势仍非常明显。换言之，噪声接触时间、工人年龄与听力异常检出率有正相关性，这符合职业性听力损失的一般规律。

本研究还显示，男性工人听力损失检出率（35.60%）明显高于女性（16.78%）。大部分的研究表明，男性开始发生听力减退的年龄（32岁）比女性（37岁）至少要早5年，而且高频损害的程度更大；女性在51岁以前听力比男性敏锐，各人之间的差别也较小；51岁以后，在1 000 Hz以下的低频段，女性的听力损失发生率高于男性，而在3 000 Hz以上的高频，男性听力要比女性差得多，所以两性在高频段的听力差异最为显著^[10]。但也有学者表示，职业性听力损失与性别无相关性^[11]。本研究中女性人数少于男性，虽平均年龄接近，但男性平均工龄长于女性，可能会影响结果的可靠性，因此还需进行大样本的多因素分析来证明性别与职业性听力损失的关系。

在160名4型听力损失者中，159人为单耳或双耳单频段或多频段听力损失，符合噪声致听力损失的特点，因此考虑也与噪声接触有关。

根据用人单位提供的环境监测报告，噪声工作位8 h等效声级（A计权）范围为76.8 ~ 84.3 dB（A），均未超过国家卫生标准限值，工人均配有合格的防护耳塞并经常佩戴。但研究人群的听力异常率（32.54%）依然远高于对照人群，除了考虑8 h等效声级低于85 dB（A）的环境噪声也会导致听力损失外，还应考虑以下因素：一是是否存在进行环境监测时的作业场所噪声声级与工人日常接触噪声声级不一致的情况，造成了低于国家标准的噪声导致听力损失的假象；二是资料中劳动防护措施的应用依靠体检医师问诊获得，没有实地检查，可能与防护用品真实应用情况有所偏差。

综上所述，长期接触国家卫生标准限值以下的噪声依然有可能导致听力损失，其听力损失的类型与工人的年龄、工龄有关，与性别可能相关。用人单位应增强对噪声危害的认识，对工人，特别是对工龄长、年龄大的男性工人进行噪声预防教育，严格执行噪声环境的劳动保护，加强监管，定期进行职业健康检查，预防职业性噪声聋的发生。