急诊抢救室是医院专为危、急、重症患者设立的科室，护理管理模式及管理水平直接影响抢救成效与患者的预后^[1-2]。近年来，随着人口老龄化进程的加快，急诊医疗服务的需求量不断增加^[3]，就我院（深圳市龙华区中心医院）急诊科数据统计显示，2017年急诊患者就诊量较上年增长20%，抢救室床位呈现严重不足状态。之前我院急诊抢救室采用开放式管理模式，护士只负责和治疗直接相关的护理，而一些基础护理如为昏迷患者进行口腔护理、协助患者翻身等通常由家属协助完成。由于患者人数增加，院内陪伴的家属人数也随之增加，再加上患者与家属衣物及日用品随意堆放，使抢救室有限的空间变得更加狭小，这不仅影响抢救效率和效果，还增加了医护人员职业暴露的风险。因此，采用有效的急诊抢救室管理，限制人流量，提高急救效果，加快病床周转迫在眉睫。封闭式护理管理是指用隔离体将某一区域与外界分开，在隔离区域范围内对进出人员进行控制管理，为管理区域内患者提供全面、周密、细致的护理服务。我院急诊科在对抢救室现有硬件、软件进行可行性分析后，于2017年7月开始采用了封闭式护理管理模式，并取得了一定的成效，现将结果报告如下。

1.   资料与方法

1.1   一般资料

2016年7月—2017年6月，在我院急诊抢救室未实行封闭式管理前，用随机数字表法抽取92例患者作为对照组；以相同方法抽取2017年7月—2018年6月封闭式管理实施后的92例患者作为观察组。对照组平均年龄（51.76 ± 11.28）岁，发病至入院时间（3.19 ± 0.42）h，男性49人，女性43人；观察组平均年龄（53.04 ± 12.62）岁，发病至入院时间（3.17 ± 0.36）h，男性51人，女性41人。两组以上资料比较，差异均无统计学意义（t_年龄 = 0.726、t_发病时间 = 0.199、χ_性别² = 0.088，P > 0.05）。两组患者疾病类型类似，均以心血管系统疾病、神经系统疾病、外伤、呼吸系统疾病和消化系统疾病为主。

1.2   方法

1.2.1   护理管理模式

实行封闭式管理前的对照组采用传统的开放式管理模式，实施小组式护理，每个小组由4名护士组成，按资历、工作能力分为四岗，分别负责药品管理、物品和抢救仪器管理、护理记录管理及出入转运检查陪护，当班时小组成员分工协作，配合医师进行抢救，联系相关科室（或手术室），陪同家属进行转运、交接等护理工作。2017年7月开始实行封闭式管理。根据2010年卫生部颁发的《对住院患者基础护理服务项目的试行通知》《常规临床护理技术服务规范》，并查阅有关“急诊封闭式管理”的相关文献^[4-12]，结合我院急诊科硬件和软件，制定抢救室封闭式管理方案；同时取得院、科室领导的支持，于实施封闭式护理前3个月增调4名护理员提前适应抢救室工作，以缓解抢救室封闭式管理人员不足的情况。封闭式管理实施前1个月，对护士进行8个课时共8 h的培训，于2017年7月正式实施封闭式管理前在抢救室门口张贴宣传画，注明急诊抢救室封闭管理模式流程，具体管理流程及做法如下：

（1）信息系统更新及物品准备：更新原有急诊室护理管理系统，改为急诊封闭式抢救室管理系统。同时准备相关物品，包括病号服、定做比原有尺寸大的毛巾垫、橡胶中单等物品，便于护士在床上搬运患者，节省体力。

（2）家属知情同意：制定急诊抢救室封闭式管理家属知情同意书，内容包括：所需物品准备、收费流程、探视时间、家属等候地点等内容，接诊入抢救室前与患者及家属沟通，告知封闭式管理流程，家属知情同意后签署知情同意书。

（3）护理人员分配：患者由入室到转出全程采用责任制护理，除责任护士外，还配备导医、内勤、外勤护理员，明确分工，责任护士全程负责患者的心理、生理治疗护理；内勤护理员负责患者抢救室内的全方位的指导与照顾；外勤护理员负责患者出入检查的全方位指导及照料；导医负责与家属的沟通、物品的传递，并在规定的探视时间内限制家属数量，维持秩序，安抚家属等。

（4）费用管理：入抢救室患者均办理留观手续，采用押金制，全额付款，药品统领，缩短家属领药品交费往返时间，费用出院结算时按医保比例结算。

（5）硬件设施改造：建立传输系统用于检验标本与检查报告的快速传送；同时在急诊抢救室外安装语音门禁，用于医护人员与室外家属的沟通交流。2017年7月正式开始实施封闭式管理。观察组患者均采用封闭式管理模式进行护理。

1.2.2   观察指标

设计急诊抢救室护理管理急救效率统计表，包括接诊至确诊用时（接诊至明确诊断用时）、抢救用时（接诊至抢救后生命体征稳定用时，计算时排除死亡患者）、检查用时（查体及标本采集用时）、接诊至转入专科病房总用时。安排当班护士记录各段起始时间，填写统计表。比较封闭式管理实施前12个月与实施后12个月医护人员职业暴露次数及两组患者因自身疾病原因（比如呕吐等）导致的窒息发生率、患者存活率。

1.2.3   统计学分析

应用SPSS 18.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验；计数资料以率表示，组间比较采用χ²检验。P < 0.05为差异有统计学意义。

2.   结果

2.1   抢救效率比较

观察组患者接诊至确诊用时、抢救用时、检查用时、接诊至转入专科病房（或手术室）总用时均明显短于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表 1。

表  1  封闭式管理实施前后抢救效率相关指标比较

（x±s）
组别	接诊至确诊用时/min	抢救用时/min	检查用时/min	接诊至转入专科病房（或手术室）总用时/h
对照组（n = 92）	28.1 ± 4.2	78.3 ± 18.4	12.8 ± 2.7	6.52 ± 1.26
观察组（n = 92）	19.3 ± 2.8	49.6 ± 10.6	7.3 ± 1.1	3.58 ± 0.51
t值	16.804	12.972	18.287	20.750
P值	0.000	0.000	0.000	0.000

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2.2   抢救效果及医护人员职业暴露发生情况比较

神经系统疾病、外伤、呼吸系统疾病患者均有窒息发生。观察组患者窒息发生率低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）；两组患者存活率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表 2。未实行封闭式管理前的一年内（2016年7月—2017年6月），急诊室医护人员发生职业暴露29次，包括针头锐器划伤21次，消毒剂导致的职业暴露6次，检查过程造成的放射性职业暴露2次；暴露大多是人员杂乱所致。2017年7月—2018年6月实施封闭式管理期间，急诊室医护人员职业暴露发生7次，均为针头锐器划伤，明显少于实施后。

表  2  两组患者窒息、存活情况比较

[例数（发生率/%）]
组别	例数	窒息	存活
对照组	92	11（11.96）	89（96.74）
观察组	92	2（2.17）	91（98.91）
χ2值		6.704	1.022
P值		0.010	0.312

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3.   讨论

急诊抢救室封闭式护理管理模式是指患者在抢救室期间，护士对其进行全责护理，包括出入检查、基础护理、生活照顾等工作均由护理人员承担，家属仅在探视时间可进入抢救室探视的一种严格控制人流量的护理管理模式^[13-14]。优点是可保持室内安静、整洁，便于管理，改善急诊抢救环境。高健等^[15]报道，在急诊抢救室采用封闭式管理模式后，优化了医疗护理秩序，患者休息环境得到明显改善，患者与家属的护理满意度明显提高。

我院抢救室封闭式护理管理实施一年多，总结优点如下：首先在封闭式护理管理模式下采用责任制护理，将原来的小组制护理改为责任制护理，患者入抢救室后就由责任护士负责，护士的责任感明显增加，在护理过程中更加关注患者的病情、心理变化。其次，本次调查显示，急诊抢救室封闭式护理管理与接诊至确诊用时、抢救用时、检查用时均较开放式管理模式明显缩短，差异有统计学意义（P < 0.05），说明封闭式管理模式对提高急救效率有一定作用。在原有的抢救室开放式护理模式下，运送患者检查、取药均主要由家属完成，由于家属对医院环境不熟悉，须护士指点检查和取报告单地点，部分家属在护士的多次叮嘱下仍不能顺利完成，不仅耽误时间，还可能引起医疗纠纷。而在急诊抢救室封闭式护理管理模式下，家属签署知情同意书后，上述工作均由护理人员完成，而且还建立了传输系统用于检验标本与检查报告的快速传送，大大缩短了抢救时间；虽然本次调查中，两组患者存活率比较差异无统计学意义（P > 0.05），但观察组存活率略高于对照组。封闭式管理模式对存活率的影响，值得增加样本量继续深入研究。第三，急诊封闭式护理管理模式下，人流量受到限制，抢救室空间增加了，抢救物品摆放有序，一方面保证了抢救措施的序贯实施，还避免了操作中的冲撞与紊乱现象，减少了医护人员发生职业暴露的次数。第四，限制人流量后保持了环境的安静、整洁，有助于医护人员保持清醒的头脑，避免发生顾此失彼的现象；护士由原来的被动执行医嘱，改变为提前采用预见性护理措施，由此可以更好地掌握患者病情变化趋势和预警征象。观察组患者在抢救中窒息发生率低于对照组（P < 0.05），可能是护士采取了主动预见性护理的缘故，由此也提高了抢救效果。