尘肺病的诊断是一项涉及国家、企业和劳动者权益的专业工作，具有很强的政策性和技术性^[1]。尘肺病的诊断依据是国家职业卫生标准《职业性尘肺病的诊断》（GBZ 70-2015）^[2]，需根据可靠的职业性粉尘接触史，X射线高千伏或数字X射线摄影（digitalradiography，DR）后前位胸片，结合职业卫生学、流行病学资料进行诊断，其中技术质量合格的胸片表现为确定尘肺病分期的主要依据。但在实际工作中，按照相同的规范要求、遵循相同的诊断标准，不同读片者或同一读片者前后两次读片判断的结果不尽相同，极易产生读片差异，影响尘肺病诊断的准确性^[3]。为此，本研究拟通过文献检索，了解国内尘肺病诊断中读片差异的相关研究现状，找出读片差异产生的原因，为探讨干预措施，保证尘肺病诊断质量提供依据。

1.   资料与方法

1.1   资料来源

从中国知网（www.cnki.net）、中国医院知识库（www.chkd.cnki.net）、维普全文电子期刊（www.cqvip.com）、万方数据（www.wanfangdata.com.cn）中检索科研论文、会议论文和研究生论文等中文文献，检索词为“读片”“差异”“尘肺病”“尘肺”“读片差异”“诊断”“诊断质量”“读片重复性”“X线诊断”等。检索时间为1990年1月1日至2018年12月31日，共检索到331篇文献。

1.2   文献遴选标准

本研究文献遴选标准为：（1）文献研究目的是比较不同读片者（组）或同一读片者（组）不同时间读片的差异；（2）主要研究对象包括不同期别尘肺病患者或申请诊断患者；（3）研究对比的读片者均具有职业性尘肺病诊断资格；（4）研究项目设计科学、系统，研究背景和条件交代清楚；（5）研究统计方法应用正确，结论分析符合逻辑。根据以上标准，研究者通过阅读摘要和全文浏览，从331篇文献中遴选出符合要求的文献共16篇。

1.3   数据处理

记录每篇入选文献的研究时间、研究对象及分期、胸片数量、读片者资格、分组及读片方式、有无标准诊断结果、评价指标、主要结果及结论等，并将它们确定为研究指标。

2.   结果

2.1   入选文献的基本情况

入选的16篇文献发表时间为1991—2014年，来自9个省的15家研究机构，其中以职业病防治机构为主，共13家（国家级1家、省级11家、市级1家），占86.67%。文献研究对象为尘肺病患者诊断胸片或接触粉尘工人职业健康检查胸片，各文献研究的胸片数量不尽相同，最少20张，最多达10 802张。除1篇文献主要以壹期尘肺胸片为主，其余均包括各期别尘肺胸片。所有研究中读片者均有尘肺病诊断资格，且长期从事尘肺病诊断，经验丰富，不乏国家或省级职业病防治机构专家。读片普遍采取双盲法，一般是组织上级诊断机构专家对被抽取的诊断机构已诊断为尘肺病的胸片进行读片并前后对比，部分利用尘肺病诊断医师培训的试题作为研究样本。具体情况见表 1。

表  1  16篇入选文献的基本情况

文献作者	发表时间	研究机构	胸片数量	专家数	读片比较方式
孙大为等[4]	2014年	吉林省职业病防治院	2009—2013年共922张	未提及	专家诊断与地方诊断比较
李宝平等[5]	2013年	煤炭总医院职业病科	国内15个单位163张	5名	专家组两次阅片比较；专家组集体诊断与原单位诊断比较
张浩等[6]	2013年	华中科技大学同济医学院公共卫生学院劳动卫生与环境卫生学系	1956—2002年10 802张	3名	专家独立读片结果比较
刘贺等[7]	2011年	中国煤矿工人北戴河疗养院	1982—1999年3地320张	7名	专家诊断与地方诊断比较
华明等[8]	2011年	广东省职业病防治院	经挑选的30张	3名	100名培训人员与专家诊断比较
余晨等[1]	2004年	中国疾病预防控制中心职业卫生与中毒控制所	经挑选的240张	7名	专家独立读片结果比较
肖友立等[9]	2004年	湖南省劳动卫生职业病防治所	经挑选的30张	未提及	66人每人抽10张读片与省诊断组比较
方玉强等[10]	2001年	镇江市劳动局	经挑选的100张	5名	专家隔一月两次读片，独立诊断与集体诊断比较
吴中亚[11]	1999年	安徽省职业病防治研究所	经挑选的20张	未提及	专家组诊断与8个地方组诊断比较
史雁屏等[12]	1996年	黑龙江省劳动卫生职业病研究所	332张壹期	3名	专家组两次读片比较
广东省尘肺诊断鉴定组[13]	1996年	广东省尘肺诊断鉴定组	各地区收集256张	30 ~ 40名	分4组诊断，三组一致为会诊结果，再与原诊断结果比较
何小平等[14]	1996年	浙江省劳动卫生职业病防治所	经挑选的375张	6名专家，75名医生	75名医生经3 d系统训练后，单独抽5张胸片读片，与专家诊断对比
邓绍瑞等[15]	1996年	辽宁省劳动卫生研究所	1991—1992年全省2 033张	未提及	专家诊断与原诊断比较
张东辉等[16]	1995年	广东省职业病防治院	经挑选的100张	6名	专家诊断与原诊断比较
王景江[17]	1994年	湖北省劳动卫生职业病防治所	经挑选的70张	9名	专家组诊断与2~3名的地方组诊断比较
陈怀道[18]	1991年	江西省劳动卫生职业病防治研究所	经挑选的195张	14个诊断组，3名/组	各诊断组间比较

下载: 导出CSV 

| 显示表格

2.2   入选文献的分析和评价指标

本次研究的16篇文献中，大多将尘肺病诊断期别作为主要分析指标，其他分析指标包括总体密集度，各肺区小阴影密集度和形态，是否存在小阴影聚集、大阴影、胸膜病变等。对以上指标的分析和评价多以符合率（又称准确率，即对比双方诊断一致的胸片数量占总胸片数量的比例）进行描述，也涉及采用Kappa值、变异系数、过低过高诊断率、离散度及量化计分法等描述。16篇文献中有11篇以专家组或多数诊断结果作为标准诊断结果，其余未设立，仅比较诊断结果。在对研究结果的统计学检验方面，有8篇文献进行了χ²检验或相应的统计学检验，其余只对符合率进行了比较，没有做统计学分析。见表 2。

表  2  16篇入选文献的分析指标和评价指标

文献作者	分析指标	评价指标	标准诊断结果	统计分析
孙大为等[4]	诊断期别、小阴影形态、总体密集度、分布范围、小阴影聚集、大阴影	符合率、误诊率、诊断偏高偏低率	专家组	有
李宝平等[5]	诊断期别	符合率、Kappa值、变异系数、过低过高诊断率	无	有
张浩等[6]	诊断期别、小阴影形态、总体密集度、分布范围	符合率、Kappa值	无	有
刘贺等[7]	诊断期别	符合率	专家组	有
华明等[8]	诊断期别、小阴影形态、总体密集度、分布范围、小阴影聚集、大阴影	综合各指标计分	专家组	有
余晨等[1]	小阴影形态、小阴影总体密集度、各肺区小阴影密集度、有无小阴影聚集、有无大阴影及其大小、有无胸膜病变、诊断期别及附加符号	符合率、变异系数	无	有
肖友立等[9]	诊断期别、小阴影形态、密集度、分布范围	符合率	专家组	有
方玉强等[10]	诊断期别、小阴影形态、密集度、分布范围、大阴影	符合率	专家组	无
吴中亚[11]	诊断期别、小阴影形态、密集度、分布范围	符合率	专家组	无
史雁屏等[12]	阴影形态、小阴影密集度	符合率	无	无
广东省尘肺诊断鉴定组[13]	诊断期别、密集度、范围、形态学	符合率	无	有
何小平等[14]	诊断分期、密集度、形态	符合率	专家组	无
邓绍瑞等[15]	诊断期别	符合率	专家组	无
张东辉等[16]	诊断期别、密集度、形态	符合率	专家组	无
王景江[17]	诊断期别、分级	符合率	专家组	无
陈怀道[18]	诊断期别、密集度、形态	符合率、离散度	多数组结果	无

下载: 导出CSV 

| 显示表格

2.3   尘肺病胸片读片结果的研究

2.3.1   相同人员前后两次读片结果比较

16篇文献中，仅方玉强等^[10]对个人前后两次读片进行了比较，结果显示，因读片者个体自身差异，以及受经验水平和对诊断标准掌握熟练程度的影响，个人读片差异较大，5位读片人间隔1个月时间的两次阅片对分期的总体符合率分别为15%、42%、50%、58%、64%。对集体前后两次读片比较的研究有3项^{[5, 10, 12]}，其中2篇文献的研究结果显示专家组前后两次读片的分期符合率分别为85.9%（Kappa值为0.807）^[5]和94.0%^[10]，而史雁屏等^[12]由于其研究对象均为壹期尘肺，故未进行分期符合率研究，但专家组前后两次读片的小阴影形态符合率为81.3%，小阴影密集度符合率为66.0%。

2.3.2   不同集体之间读片结果比较

9篇文献研究了不同集体之间尘肺病胸片读片结果的差异，其中7篇文献的研究结果显示尘肺病诊断符合率在60%以上，最高84.2%，最低40%。研究目的基本上是了解该地区尘肺病诊断质量，以帮助提高读片准确性和一致性。分析指标涵盖了各期别诊断符合率、漏诊率、小阴影形态、密集度、分布范围等。通过观察文献发表时间可以发现，早期研究较为相似，后期研究的侧重点逐渐发生变化。其中张东辉等^[16]对不同类别尘肺病分期诊断符合率进行比较，发现煤工尘肺最高（72.22%），矽肺次之（64.29%），水泥尘肺最低（25%）；广东省尘肺诊断鉴定组^[13]则将评价细化到了期内分级；李宝平等^[5]对不同单位的尘肺病诊断组与课题专家组诊断符合率进行比较，发现不同单位地方诊断组与课题诊断结果存在差异，其变异系数范围为7.19% ~ 75.22%，符合率的范围则为14.29% ~ 87.50%；孙大为等^[4]连续5年对本单位与国内知名专家的诊断结果进行比较，2009—2013年诊断符合率依次为63.64%、64.91%、70.77%、74.24%、81.61%，相关干预措施能使诊断符合率提高17.97%。

2.3.3   个人与集体之间读片结果比较

研究个人与集体之间尘肺病诊断差异的有4篇文献，其中2篇以省诊断组诊断为标准诊断结果^{[9, 14]}，1篇以市诊断组为标准诊断结果^[10]，1篇以3位专家集体诊断为标准诊断结果^[8]，分别对66人、75人、5人、100人的个人诊断符合率进行分析和评价。华明等^[8]利用广东省尘肺病诊断医师培训考核结果，对100名参加尘肺病诊断培训人员的尘肺读片数据进行了分析，结果显示总体期别、总体密集度、小阴影形态以及胸片整体是否存在小阴影聚集和大阴影的符合率分别为74.59%、70.26%、75.28%、86.21%和58%。同时，该研究还发现中级职称者、市级机构人员的小阴影形态判定错诊率较高。肖友立等^[9]的研究显示，尘肺病总体期别准确率为75.19%，读片者从事诊断工作年限（5年以上和5年以下）对期别、小阴影形态和密集度的符合率有影响；虽然读片者专业对期别诊断没有影响，但影像专业读片者对形态、密集度及分布范围判断的符合率高于其他专业。

方玉强等^[10]的研究认为个人读片期别符合率在25% ~ 66%之间，总体期别符合率为51%，对小阴影密集度判断不当是产生个人读片误差的主要原因，占总误差率的56.0% ~ 70.6%；其次为分区范围。何小平等^[14]采用随机选5张胸片进行考核的方法，研究得出总体诊断准确率为71.31%，但未计算每个受考核者个人的读片期别准确率。而总体准确率中叁期最高（100%）；贰期和贰+期最低，分别为57.89%和55.56%；其他期别居中（63.64% ~ 75.76%）。圆形小阴影判定准确率（75.95%）高于不规则小阴影（31.58%）。

2.3.4   不同个人之间读片结果比较

有2篇文献^{[1, 6]}主要研究不同个人之间读片的符合率，其中张浩等^[6]样本量最大，来源于大型国有企业职业健康监护资料，共收集了1956—2002年的10 802张胸片。对3位读片者之间的尘肺病分期两两比较，符合率分别为79.28%（Kappa值= 0.74）、83.92%（Kappa值= 0.79）和78.66%（Kappa值= 0.76）。汇总全部胸片，3位读片者结论均相同的占71.75%（7 751张），有2位读片者意见相同的占26.62%（2 876张），意见均不一致的胸片占1.62%（175张）。余晨等^[1]选择了240张胸片，由7名诊断人员单独读片，7位读片者在小阴影总体密集度、肺区平均密集度、尘肺诊断期别判定上的变异系数分别为15.17%、15.91%、12.06%；对有无小阴影、有无大阴影和小阴影聚集的判断，读片者之间的一致性较高，分别为91.09%、91.93%和76.41%；读片者对小阴影形态判断（圆形或不规则）会对总体密集度和分期产生影响。

2.4   尘肺病胸片读片差异的影响因素

2.4.1   个人业务水平对读片差异的影响

由于读片者个人业务水平不相同，客观上存在一定主观因素，不同读片者之间读片结果差异较大，在文献中已经得到证实，如集体读片符合率明显高于个人^[10]。读片者的专业、职称、经验都对诊断结果产生影响：影像专业的诊断人员诊断符合率更高，提示其他专业需要进行相关影像学培训^[9]；高级职称者具有更高的诊断符合率^[8]；地方诊断组之间及与上一级诊断机构专家组的读片存在差异，可能与各地尘肺病诊断组业务水平高低不一，以及与更高层次的诊断组专家水平不同有关，也可能在诊断现场受“权威专家”表态干扰或诊断组成员之间的相互干扰，从而影响自身的独立诊断^[5]。同时有研究提示，长期共同工作的读片组成员，其在诊断“松紧”程度上相互影响并形成固有观念，组内差异减少，但组间差异增大^[5]。肖立友等^[9]的研究同样认为诊断成员间的相互干扰会影响集体诊断效果，应引起足够重视。

2.4.2   胸片影像学特征对读片差异的影响

文献研究提示，尘肺病胸片的影像学特征会对读片符合率产生影响。对于是否存在小阴影和大阴影，读片者之间的符合率较高；对于是否存在小阴影聚集，总体符合率也尚可；但在小阴影的特征和细节判断上，读片误差在所难免，也导致了对尘肺病期别的判断误差^{[1, 5]}。在小阴影形态方面，差异主要发生在s形阴影与p形阴影上^[9]。由于各阴影间交叉重叠，不规则小阴影容易误判为圆形小阴影，而圆形小阴影密度一致、边缘比较清楚则不易发生类似情况^[14]。小阴影密集度完全靠读片者凭工作经验和比较标准片进行判断，而标准片只反映了密集度的某个截面，当所读片情况与标准片有差异时，则难以判断，结果势必受到影响^[14]。在形态学方面，对小阴影密集度与分布范围的判断尚缺乏定量指标，对肺部实际存在的小阴影把握不定；也有把大阴影和一些特殊表现如斑片条发白区当作肺结核，对类似这样的鉴别诊断的问题存在认识不足；把小阴影聚集看作大阴影等情况则比较容易发生^[16-17]。

2.4.3   胸片拍摄质量对读片差异的影响

文献中9项研究涉及胸片拍摄质量，其中4项对废片比例进行了描述，分别为0.26% ~ 1.03%^[6]、3.13%^[7]、0.9%^[12]、8.4%^[15]，两项研究差片和废片合计比例为37.5%^[13]和28%^[16]。数据表明，客观上的胸片质量不佳在一定情况下仍是读片差异的重要因素之一。邓绍瑞等^[15]认为，胸片合格率不高的原因主要是设备条件较差而不是人员技术问题。余晨等^[1]研究认为一级或二级水平胸片技术质量并不会对读片结果产生不良影响。

3.   讨论

根据《职业性尘肺病的诊断》（GBZ 70-2015），X射线影像学表现是职业性尘肺病诊断及分期的主要依据，而尘肺病诊断及分期又涉及标准的连续性和职业病病人工伤待遇等问题，所以应采取慎重的态度。大部分文献反映无论是集体读片还是个体读片都存在不同程度差异。

在我国尘肺病诊断工作中，因胸片读片差异而产生误诊和漏诊是客观存在的。综合本次研究，我们认为，在提高尘肺病分期准确性方面，应严格按照相关诊断标准，参照标准诊断程序，切实落实尘肺病诊断的组织管理工作；同时，读片时应与标准片进行比较，优化和保持诊断人员结构和稳定，坚持集体诊断原则。

虽然我国对尘肺病诊断包括读片建立了一整套行之有效的标准和规范，但是尘肺病诊断专业人员仍相对匮乏，而所有诊断都由国家和省级诊断机构的业务水平较高的专家承担并不现实，因此，各地应定期开展尘肺病诊断的业务培训，加强诊断机构和人员之间学术交流，尤其要加强对小阴影的形态和性质，特别是不规则小阴影的判断，从而达到提高胸片整体判断准确性；同时要保障基层设备条件，确保胸片质量达到一级和二级。

通过文献分析，我们发现既往的研究受到一些条件的限制或存在一些问题，包括：（1）业内专家曾对尘肺病读片评价的方法提出过探讨，并提出了一些建议^[19]，但各文献中的研究由于各种原因并没有形成一致认可的评价方法。（2）各文献的研究中，诊断组人数各不相同，加上各地区胸片样本数量各异，这些都使得横向比较较为困难，降低了研究结果外推的可能。（3）早期研究单纯进行符合率的比较，缺乏相关的统计分析，随着相关研究的逐步深入，才逐步引入统计学检验。（4）符合率的计算方法并没有考虑和排除机遇符合率，但基于混淆矩阵的Kappa值一致性检验[Kappa值=（观察符合率-机遇符合率）/（1-机遇符合率）]更能反映和排除该影响，具有优势。应用时应注意有序分类变量资料使用加权Kappa值^[20-21]。

近年来，人工智能在医疗卫生领域的研究与应用发展迅速，尤其是利用影像学数据对肺部疾病进行诊断发展迅速。Rubin等^[22]对3位放射学医师在使用计算机辅助诊断方法前后的结果进行对比，发现医师对肺结节的检出率有了很大的改进，并能够发现漏检的肺结节。使用决策树或支持向量机^[23-25]，或使用人工神经网络算法构建的模型^[26-27]，在对肺部疾病包括尘肺病诊断方面都取得了比较理想的结果。相信随着研究的不断深入，人工智能对减少尘肺病读片差异和提高诊断准确性将发挥积极的作用。