Analysis of workers' low back musculoskeletal disorders among a furniture manufacture with structural equation model
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+ English摘要:目的
研究某家具制造企业工人下背部肌肉骨骼疾患（work-related musculoskeletal disorders，WMSDs）的危险因素及其影响程度。
方法通过横断面调查，对某家具制造企业工人WMSDs现况进行调研，采用结构方程模型对工人下背部肌肉骨骼疾患的危险因素进行分析。
结果回收有效问卷437份。该家具制造企业工人2017年下背部WMSDs年患病率为11.21%，因下背部WMSDs病缺勤率为14.29%。基本路径假设为：姿势负荷、心理负荷和工作环境负荷对下背部WMSDs均有直接效应，工作环境负荷还可通过姿势负荷对下背部WMSDs产生间接效应。对构建的结构方程模型进行验证性因子分析，结果为：平均提取方差（AVE）为50.0%~75.7%，表示提取的潜变量代表显变量程度高；组合信度为0.715~0.851，非标准拟合指数（TLI）=0.968，比较拟合指数（CFI）=0.972，近似误差均方根（RMSEA）=0.045，χ2/df=2.56，模型拟合较好。结构方程模型显示：三类潜自变量（姿势负荷、心理负荷和工作环境负荷）可解释下背部WMSDs原因的34.8%；姿势负荷、心理负荷和工作环境负荷对下背部WMSDs存在直接效应，结构系数分别为0.247（P < 0.05）、0.277（P < 0.05）。姿势负荷还可通过工作环境负荷对下背部WMSDs产生间接效应（结构系数=0.225，P < 0.01）。
结论姿势负荷和工作环境负荷是下背部肌肉骨骼疾患的危险因素，姿势负荷可通过工作环境负荷对下背部WMSDs产生间接效应。建议家具制造企业调整工作组织制度、加快生产设备升级、加强岗前和在岗培训，降低WMSDs发生风险。
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创伤是指由于机械因素引起人体组织或器官的破坏，包括交通事故伤、坠落伤、跌倒伤、锐器伤等，是导致死亡的第4位原因，预计至2020年每年全球创伤死亡人数超过800万。我国每年创伤死亡人数在10万以上，伤者达数百万[1]。进行创伤评估，及时发现危重患者并采取干预措施，有助于降低急诊创伤患者死亡率[2]。修正创伤评分（revised trauma score，RTS）被广泛用于院前诊断和急诊科接诊过程中，对群体伤员死亡率的预测准确度较高。RTS主要包括收缩压（systolic blood pressure，SBP）、呼吸频率（respiratory rate，RR）和格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）[3-4]等指标参数。虽然这些参数在创伤的早期阶段较易获得，但由于SBP、RR等生理评分系统较易受到各种外部和内部因素的影响，导致所得评分有时存在误差，比如RTS中GCS权重较大，但用它对躯干受伤患者进行病情严重程度评估有时候并不准确[5]。有研究表明，生理和生化信息相结合能更好地预测创伤患者的死亡风险[6-7]。部分胸腹腔出血及骨盆骨折患者的早期查体无明显特征，仅做常规筛查易延缓患者最佳治疗窗口，但此时其血红蛋白（hemoglobin，Hb）已出现异常，特别是急诊创伤患者，病情紧急，在早期准确预测病情变化对其诊治及改善预后有重要意义[8-9]。本研究拟探讨RTS结合Hb水平（RTS-Hb）对急诊创伤患者转入重症监护治疗病房（intensive care unit，ICU）的预测价值，现报告如下。
1. 对象与方法
1.1 对象
回顾性分析2017年10月—2018年10月我院（哈尔滨医科大学附属第二医院）急诊科接诊的367例创伤患者。纳入标准：（1）创伤严重程度评分（injury severe score，ISS）≥1的躯干损伤；（2）受伤到入院时间≤ 24 h；（3）患者年龄≥18岁；（4）患者有完整的急诊就诊资料以及明确的去向和转归。排除标准：（1）到达急诊时已经死亡；（2）已在外院行手术或输血治疗；（3）严重脑外伤患者；（4）因贫血及慢性失血与疾病的不良预后密切相关，故也排除既往有血液系统、恶性肿瘤、放化疗等引起慢性贫血疾病的患者。
1.2 方法
1.2.1 资料收集与评分标准
收集就诊患者的人口学特征，主要包括：年龄、性别、体质量指数（body mass index，BMI），Hb、白蛋白水平，SBP、心率、RR等。根据简明损伤定级标准（abbreviated injury scale，AIS），参考国际公认的AIS-ISS 2005版[10]对创伤严重程度进行分级：ISS ≤ 5为轻伤，5 < ISS < 16为中等伤，16 ≤ ISS ≤ 25为重伤；ISS > 25为严重损伤。接诊医生将临床信息记录在注册表中，由计算机自动计算RTS和ISS。另派另外一名急诊医生进行复查核对。RTS包括GCS、SBP、RR，其中RTS = 0.936 8 GCS + 0.732 6 SBP + 0.290 8 RR，分值越高表示伤情越轻，分值越低表示伤情越重[2]。见表 1。为使RTS与RTS-Hb（RTS-Hb是将Hb水平与RTS评分两个变量进行联合检测，即以Hb及RTS评分为自变量，以是否转入ICU为因变量进行二分类logistic回归分析，新建一个联合指标变量）趋势相同，将1/RTS作为变量录入数据。
表 1 RTS评分依据GCS评分(对应分值） SBP/mmHg(对应分值） RR/mm(对应分值） 13~ 15 (4) > 89(4) > 29(4) 9-12(3) 76-89 (3) 10-29 (3) 6~8 (2) 50-75 (2) 6-9 (2) 4-5(1) 1-49(1) 1-5(1) 3 (0) < 1 (0) 0(0) 采用CRAMS评分评估创伤严重程度，包括：对循环（circulation，C）、呼吸（respiration，R）、胸腹（abdomen，A）、运动（motor，M）和语言（speech，S）5个参数进行评分，评分越低表示创伤程度越重[11]。见表 2。
表 2 CRAMS评分标准指标 2分 1分 0分 循环 毛细血管充盈正常，收缩压≥ 100 mmHg 毛细血管充盈迟缓，或收缩压≤ 100 mmHg 毛细血管充盈迟缓，或收缩压≤ 80 mmHg 呼吸 正常 费力、浅或呼吸 > 35/min 无自主呼吸 胸腹 均无触痛 胸或腹有压痛 连枷胸、板状腹、血胸 运动 正常(能按吩咐动作） 只对疼痛刺激有反应 无反应，发音听不懂或不能发音 言语 正常（对答切题） 言语错乱、语无伦次 1.2.2 统计学分析
统计学描述中用均数±标准差（x ± s）表示计量资料，三组及以上组间差异采用单因素方差分析，进一步的两两比较采用SNK法。用例数（百分比）描述计数资料，组间比较采用χ2检验，理论频数不符合χ2检验要求的采用Fisher精确检验法进行检验。以灵敏度为纵坐标，1-特异度为横坐标，做出不同创伤评分在评估患者收治进入ICU的ROC曲线，根据Youden指数（灵敏度+特异度-1）筛选最适宜截断值，以正态离差值Z检验评估ROC曲线下面积（AUC）的差异。以上组间比较采用SPSS 23.0统计学软件包完成，Youden指数的计算用Excel 2013完成。以上双侧检验结果P < 0.05时，表示差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 一般临床资料
最终纳入的367例急诊创伤患者中，轻伤组125例，中等伤组92例，重伤组78例，严重伤组72例。Hb水平在各组不同损伤程度患者间比较，差异有统计学意义（P < 0.01）；随着创伤严重程度增加，Hb水平逐渐降低。RTS在各组间比较，差异有统计学意义（P < 0.01），其中严重伤组评分较轻伤组、中等伤组、重伤组显著减低（P < 0.01），但中等伤组与重伤组之间差异无统计学意义（P > 0.05）。CRAMS评分在各组不同损伤程度患者间比较，差异有统计学意义（P < 0.01）；其中重伤组、严重伤组CRAMS评分均较轻伤组、中等伤组降低（P < 0.01），且中等伤组较轻伤组低（P < 0.01），但重伤组与严重伤组之间差异无统计学意义（P > 0.05）。患者分流去向差异有统计学意义（P < 0.01），其中轻伤患者多选择在诊间处理，重伤和严重伤的患者转入ICU就诊的比例均较高。不同受伤原因比较，差异有统计学意义（P < 0.01），其中机动车事故多可引起严重伤，而轻伤组多以非机动车事故、自己摔倒为主。各组年龄、性别比例、BMI、白蛋白水平异无统计学意义（P > 0.05）。见表 3。
表 3 不同损伤程度患者的一般资料及创伤评分参数 轻伤组（n = 125） 中等伤组（n = 92） 重伤组（n = 78） 严重伤组（n = 72） F或χ2值 P值 男性人数（占比/%） 70（56.0） 51（55.4） 45（57.7） 40（55.6） 0.106 0.991 年龄/岁a 56.25 ± 8.34 56.88 ± 6.37 57.82 ± 7.23 57.04 ± 5.65 0.780 0.505 BMI/（kg/m2）a 23.44 ± 2.30 23.72 ± 2.43 23.82 ± 1.61 22.94 ± 2.23 2.437 0.064 Hb水平/（g/L）a 125.35 ± 7.38 118.59 ± 8.32 105.58 ± 6.25 96.61 ± 5.39 302.66 < 0.01 白蛋白水平/（g/L）a 32.23 ± 5.53 33.06 ± 3.26 32.65 ± 4.96 31.98 ± 5.67 0.800 0.495 RTS评分a 11.98 ± 0.25 9.53 ± 0.72 9.08 ± 0.53 8.16 ± 0.59 979.95 < 0.01 CRAMS评分a 8.24 ± 0.53 6.68 ± 0.81 6.35 ± 0.63 5.22 ± 0.32 415.89 < 0.01 不同原因受伤人数（占比/%） 58.791 < 0.01 机动车事故 36（28.8） 39（42.4） 35（44.9） 42（58.3） 非机动车事故 38（30.4） 28（30.4） 30（38.5） 26（36.1） 自己摔倒 51（40.8） 18（19.6） 8（10.2） 3（4.2） 受袭 0（0） 7（7.6） 5（6.4） 1（1.4） 不同处理方式患者人数（占比/%） 354.309 < 0.01 诊间处理 84（67.2） 28（30.4） 0（0） 0（0） 急诊留观 41（32.8） 33（35.9） 0（0） 0（0） 专科病房 0（0） 28（30.4） 21（26.9） 10（13.9） ICU病房 0（0） 3（3.3） 57（73.1） 62（86.1） [注] a以均数±标准差（x ± s）表示 2.2 不同创伤评分对患者收治ICU的分辨度比较
对367例急诊创伤患者进行ROC曲线分析，以检验Hb、RTS、RTS + Hb、CRAMS预测患者转入ICU的效能结果。结果显示，Hb水平、RTS、RTS + Hb评分、CRAMS评分对应的ROC曲线下面积分别为0.785、0.862、0.921和0.883，均大于0.5（P < 0.05），表明以上指标预测患者转入ICU的效能均较好，其中以RTS + Hb的评估价值最高（P < 0.01）；且RTS + Hb灵敏度和特异度分别为0.87和0.89，均高于其他各指标。见表 4、图 1。
表 4 不同指标对患者收治ICU的ROC评估评分类型 AUC（95%CI）值 SE值 P值 最佳截断值 灵敏度 特异度 Hb水平 0.785（0.701 ~ 0.876） 0.023 < 0.001 100.5 a 0.72 0.65 RTS 0.862（0.825 ~ 0.952） 0.025 < 0.001 11 a 0.79 0.82 RTS+Hb评分 0.921（0.883 ~ 0.950） 0.015 < 0.001 0.28 b 0.87 0.89 CRAMS评分 0.883（0.825 ~ 0.937） 0.026 < 0.001 7 a 0.73 0.75 [注] a根据约登指数的理想截止值；b联合指标的截止值为多重logistic回归分析模型生成的预测概率 3. 讨论
创伤后最初60 min，特别是伤后10 min是决定伤员命运的关键时间，被称为创伤急救的“黄金1 h、白金10 min”[12]。急诊科急救是出院前急救外创伤救治的第二个环节，相当一部分创伤急救的黄金时间出现在急诊室，在急救时，准确、快速地对创伤患者进行评估起着重要的指导作用。
CRAMS评分用循环、呼吸、胸腹、运动和语言5个参数对创伤患者的病情进行评分，能区分创伤的严重程度，故CRAMS评分法不仅较多应用于院前急救，也适用于急诊科的急救，还可以早期监测复苏急救工作是否有效[13]。但是该评分存在一定主观性；例如在本次研究中，虽然CRAMS评分严重伤组显著低于轻伤组（P < 0.01），但在重伤组和严重伤组间差异无统计学意义（P > 0.05），这可能与样本量较少以及与患者主观描述偏倚有关。
RTS是院前创伤患者最常用的评分，但实际临床中对躯干受伤患者病情评估不准确，其原因为此类患者多存在内出血，血液隐匿于身体腔隙中[3-4]。本次研究也发现虽然严重伤组RTS较其他组显著减少（P < 0.01），但中等伤组与重伤组RTS的差异无统计学意义（P > 0.05）。生理和生化信息的组合可能是评估创伤患者的死亡风险更为有效的工具[6, 14]。有学者使用包含Hb水平的改良的修正创伤评分法（RTS-Hb），有效预估了急诊躯干伤伤员的预后，发现较RTS更有价值[15-16]。但是该方法对于非失血性患者的评估仍具有一定限制，因此本研究拟在创伤管理的早期阶段添加一个简单的生物化学标志物，它必须能简单快速地获得，并提高病重患者的预测能力。
Hb水平降低可以导致伤口延迟愈合、多器官功能障碍、住院时间延长甚至住院死亡，已经证实与不良预后密切相关[17]。与其他生物标志物相比，Hb水平是最易获得和低成本的生物标志物之一，被应用在所有重大创伤的初始常规检查中，可以反映患者就诊时的基础状态。本研究结果显示，随着创伤严重程度增加，患者Hb水平逐渐降低，表明Hb水平可以作为创伤患者预后重要的临床观察指标。
本研究还发现Hb与RTS结合可以提高RTS的预测能力。与RTS和CRAMS评分相比，其预测效能更强，且灵敏度和特异度均高于其他预测指标，其可能的原因是增加了针对威胁生命的出血风险的评估指标，其预测结果更准确、灵敏。有研究发现血清白蛋白结合RTS评分对重症患者具有较好预测作用[18]，这与本次研究结果不同，这可能是因为白蛋白水平多代表患者基础水平的一种慢性状态，而本研究中入组的创伤患者多为急性发病，因此白蛋白水平多无明显变化。
本研究中无论创伤的严重程度如何，ISS≥1的患者均可入组，而以往大多数研究中仅入选严重创伤患者，如ISS≥16[19]。此外，本研究是基于急诊诊间和留抢的就诊患者，而非住院创伤中心，因此更适用于在没有病房和急诊重症监护室（emergency intensive care unit，EICU）为依托的医院。本研究中重伤和严重伤的年龄分别为（57.82 ± 7.23）岁、（57.04 ± 5.65）岁，≥65岁的患者比例分别为35.9%、36.1%。有报告指出，2004年成人创伤患者（≥18岁）中≥65岁的患者比例为17.3%，每年增长率约1.5%，到2016年达到34.4%[12]。在欧洲人群中也观察到这种老年创伤发生率的增加趋势。这些结果均表明创伤人口正在变老。因此，我们的模型与目前创伤人口年龄特征的变化趋势相一致，尽管预测结果可能会受到老年患者的较多合并症影响。
本研究局限性：首先，由于本研究是一个单中心的研究，样本量较少，仍须多中心的研究进行外部验证。其次，本研究入选的是18岁以上的患者，其模型是否适用于儿科患者尚未清晰。另外，本研究未对患者死亡率进行评估，仍须进一步随访评估RTS-Hb在死亡率预测上也是否具有一定优势。不过，与原始RTS和CRAMS评分相比，RTS-Hb评分对急诊创伤患者入住ICU的预测能力更高，还是值得临床推广应用的，尤其是在诊断资源匮乏地区和医疗技术有限的基层医院，通过Hb与RTS结合有助于快速判断急诊创伤患者病情，识别危重患者。
作者声明 本文无实际或潜在的利益冲突 -
表 1 下背部疾患潜变量、显变量和条目
潜变量 显变量 条目 疾患程度（Y） Y1 疼痛分值 Y2 疼痛频率 姿势负荷（Z） Z1 频繁弯腰 Z2 长时间保持转身 Z3 长时间保持侧弯 Z4 长时间保持弯腰 心理负荷（S） S1 工作中可以自己做很多决定 S2 工作中自己的意见有影响力 S3 工作中可以发挥自己的特殊才能 S4 可以自己决定如何完成工作任务 工作环境负荷（H） H1 工作环境 H2 薪酬制度 H3 晋升制度 H4 工作组织制度 H5 工作总体情况 
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表 2 模型参数
潜变
量显变
量检验参数 题目
信度
（SMC）组合
信度
（CR）解释
能力
（AVE/%）Est值 SE值 Z值（Est/SE） P值 Y Y1 0.723 0.055 13.058 < 0.01 0.381 0.715 50.0 Y2 1.039 0.078 13.314 < 0.01 0.472 Z Z1 0.826 0.025 32.928 < 0.01 0.561 0.851 58.5 Z2 0.681 0.034 20.321 < 0.01 0.558 Z3 0.499 0.044 11.33 < 0.01 0.705 Z4 0.935 0.024 39.45 < 0.01 0.450 H H1 0.765 0.017 45.525 < 0.01 0.587 0.792 75.7 H2 0.799 0.014 55.787 < 0.01 0.887 H3 0.841 0.014 61.235 < 0.01 0.768 H4 0.942 0.009 101.281 < 0.01 0.725 H5 0.981 0.012 83.33 < 0.01 0.937 S S1 0.700 0.029 24.146 < 0.01 0.474 0.771 67.5 S2 0.832 0.020 41.36 < 0.01 0.579 S3 0.847 0.020 41.827 < 0.01 0.778 S4 0.810 0.020 39.714 < 0.01 0.550
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表 3 模型假设分析
潜因变量 潜自变量 Est值 SE值 Est/SE P值 R2值 假设 Y Z 0.247 0.053 2.774 0.006 0.348 有意义 S 0.121 0.058 1.322 0.186 无意义 H 0.277 0.049 2.488 0.013 有意义 Z H 0.225 0.050 4.467 < 0.01 0.252 有意义 S 0.077 0.056 1.387 0.166 无意义
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