噪声是工作场所中分布最广、最常见的职业病危害因素，除了影响听力，噪声还会影响睡眠^[1]，对心血管系统、神经系统等造成不良影响^[2]。于金宇等^[3]的meta分析发现噪声可对工人心电图异常率有显著影响，Chang等^[4]发现噪声暴露可导致工人血压升高。长期从事手传振动作业除了可导致职业性手传振动病外，还有研究^[5]发现长期接触职业性手传振动可引起高血压及心电图ST-T、传导阻滞、窦性心动过缓、窦性心律不齐等。

在现实的作业环境中，手传振动和噪声很多时候均是联合暴露。目前有研究^[6]发现两者的联合暴露对听力损失具有协同作用，但是两者的联合暴露对心血管系统影响的报道甚少。本研究拟通过分析2019年3月—10月某汽车制造企业男性作业工人的职业健康检查资料，明确手传振动和噪声联合暴露对工人心电图及血压是否存在联合效应，以期为多种职业性有害因素联合效应的防控提供基础资料。

1.   对象与方法

1.1   对象

初步选择广州市某汽车制造企业内所有男性工人为研究对象。排除标准：（1）岗前体检心血管系统检查结果异常者；（2）有系统性疾病者；（3）有心血管系统疾病史者。采用整群抽样共选取794名研究对象，将单纯接触噪声作业的工人200名设为噪声暴露组，单纯从事手传振动作业的工人201名设为手传振动暴露组，噪声和手传振动联合暴露的199名作业工人设为联合暴露组，194名厂区行政办公人员作为对照组。所有人员均为男性，在岗期间接受职业健康检查。根据企业提供的资料，收集受检工人的基本信息、职业史等情况，在进行职业健康检查的时候询问患者的疾病史、吸烟史、饮酒史。吸烟定义为吸烟量在5支/d以上，喝酒定义为酒精摄入量在150 g/d以上。对照组人员均不接触职业病危害因素。

1.2   方法

1.2.1   现场危害因素检测

噪声测定采用AWA6228噪声分析仪（杭州爱华），以AWA622A声级校准器（杭州爱华）测量在岗工人的噪声声级，用8 h等效声级评价；局部振动强度采用VA-12振动计测定，用4 h等能量频率计权加速度评价。

作业环境噪声、手传振动检测点的选择依据GBZ/T 189—2007《工作场所物理因素测量》^[7]相关要求进行。噪声与手传振动每个作业点重复检测3次，取平均值。评价指标参照GBZ 2.2—2007《工作场所有害因素职业接触限值第2部分：物理因素》^[8]相关标准执行。

1.2.2   心电图检查及诊断

使用EGG-1350P型心电图进行心电图检查，工人采取仰卧位，在安静的状态下使用十二导联常规测量方法进行检查。按照《临床心电图学》^[9]的标准进行心电图诊断。

本研究以窦性心律不齐、窦性心动过缓、左前分支传导阻滞、窦性心动过缓偶发室早、右心室肥大、不完全性右束支传导阻滞、完全性右束支传导阻滞、T波改变等作为判定心电图异常的标准，体检开始前对所有体检医生进行统一培训，明确取值标准以及操作规范，以保证结果的一致性。

1.2.3   血压测量及诊断

血压测量采用欧姆龙HEM-7130血压计，按照《中国血压测量指南》^[10]测量血压，参照《中国高血压防治指南2010》^[11]，将收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg界定为高血压。

本研究血压异常仅指高血压，不包括低血压。测量血压前被测者静坐5 min。每人测量3次，取最好值。检测开始前对所有检测医生进行统一培训，明确取值标准以及操作规范，以保证结果的一致性。

1.2.4   统计学分析

采用SPSS 19.0统计软件对数据进行分析。计量资料采用均数±标准差（x ± s）表示，两组间差异比较采用独立样本t检验，三组及以上组间差异采用单因素方差分析。计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ²检验。分类变量的多因素分析采用二元logistic回归分析。检验水准α = 0.05。

2.   结果

2.1   现场职业卫生调查结果

噪声暴露组8 h等效声级为80.9 ~ 95.2 dB（A），平均（85.43 ± 23.01）dB（A），监测点n = 30；手传振动暴露组4 h等能量频率计权加速度为3.05 ~ 5.56 m/s²，平均（3.82 ± 0.65）m/s²，监测点n = 24；联合暴露组8 h等效声级为81.2 ~ 96.5 dB（A），平均（86.08 ± 3.95）dB（A），监测点n = 27，手传振动暴露组4 h等能量频率计权加速度为3.02 ~ 5.23 m/s²，平均（3.94 ± 0.59）m/s²，监测点n = 25。噪声暴露组与联合暴露组噪声声级比较，差异无统计学意义（t = 0.69，P > 0.05）；手传振动暴露组与联合暴露组的手传振动加速度比较，差异无统计学意义（t = 0.68，P > 0.05）。

对该企业最近三年的现场职业卫生调查发现，该企业工艺稳定，作业环境中危害因素变化小，工作场所噪声和手传振动的检测结果一致性较好，情况稳定。研究对象为一周5 d工作制，每班8 h，单班制。企业按职业病危害防护标准为员工配备了口罩、防振动手套、帽子、工作服、劳保鞋等个人防护用品，并制定了具体可操作的个人防护用品使用管理办法，规定了个人防护用品的种类、型号以及更换周期等。

2.2   各组研究对象基本情况比较

各组研究对象年龄及体质量指数（body mass index，BMI）呈正态分布，四组研究对象的年龄、BMI、吸烟及饮酒情况差异均无统计学意义（P > 0.05）。见表 1。

表  1  各组研究对象基本人口学特征比较

组别	例数	年龄/岁	BMI/（kg/m2）	吸烟人数 （占比/%）	饮酒人数 （占比/%）
对照组	194	28.58 ± 5.32	21.81 ± 2.67	63（32.47）	49（25.26）
联合暴露组	199	27.86 ± 6.01	21.60 ± 3.11	66（33.17）	50（25.13）
手传振动暴露组	201	27.22 ± 6.66	21.88 ± 3.13	68（33.83）	50（24.88）
噪声暴露组	200	28.19 ± 4.93	21.90 ± 3.51	64（32.00）	49（24.50）
F或χ2值		1.971	0.376	0.173	0.048
P值		0.122	0.781	0.980	0.998

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2.3   研究对象心电图和血压异常率比较

研究对象的心电图及血压异常情况见表 2。研究对象血压异常结果均为高血压，心电图异常包括窦性心律不齐、窦性心动过缓、下壁T波改变、偶发房性早搏、偶发室性期前收缩、束支传导阻滞等。四组研究对象心电图异常率、血压异常率差异均有统计学意义（P < 0.05），进一步两两比较，发现：（1）对照组的心电图、血压异常率均最低（P < 0.01）；（2）联合暴露组心电图异常率高于手传振动暴露组及噪声暴露组（P < 0.05）；（3）联合暴露组血压异常率与手传振动暴露组及噪声暴露组比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。不同工龄员工心电图异常检出率差异有统计学意义（P < 0.01），其中以0 ~ 1年员工最高。

表  2  各组研究对象心电图和血压异常率比较 [异常例数（异常率/%）]

组别	例数	心电图	χ2值	P值	血压	χ2值	P值
对照组	194	22（11.34）	42.940	< 0.01	9（4.64）	10.050	< 0.05
联合暴露组	199	76（38.19）			28（14.07）
手传振动暴 露组	201	55（27.36）			21（10.45）
噪声暴露组	200	38（19.00）			22（11.00）
工龄/年
0 ~ 1	129	33（25.58）	23.606	< 0.01	13（10.08）	0.009	> 0.05
2 ~ 10	460	46（10.00）			46（10.00）
> 10	205	21（10.24）			21（10.24）

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2.4   心电图异常影响因素的logistic回归分析结果

本次所选取对象已经排除年龄、BMI、吸烟、饮酒等混杂因素的影响，故将暴露情况和工龄作为自变量，将心电图是否异常作为因变量，进行多因素logistic回归分析，结果显示：相比不接触噪声和手传振动的对照组，噪声暴露、手传振动暴露及联合暴露组人员发生心电图异常的危险性分别提升至2.542、2.426、3.405倍（P < 0.05）；工龄不是心电图异常的危险因素。见表 3。

表  3  心电图异常影响因素的logistic回归分析结果

变量	β值	SE值	Wald χ2值	P值	OR值	95%CI值
暴露情况
对照组			9.423	0.024
联合暴露组	1.225	0.400	9.386	0.002	3.405	1.555 ~ 7.455
手传振动 暴露组	0.886	0.415	4.566	0.033	2.426	1.076 ~ 5.471
噪声暴露组	0.933	0.411	5.142	0.023	2.542	1.135 ~ 5.694
工龄/年
0 ~ 1			0.075	0.963
2 ~ 10	0.005	0.338	0.000	0.989	1.005	0.518 ~ 1.948
> 10	0.071	0.382	0.034	0.853	0.931	0.440 ~ 1.971
注：因变量赋值：心电图异常= 1，异常= 0；自变量赋值：暴露情况：对照组= 1（参照组），联合暴露组= 2，手传振动暴露组= 3，噪声暴露组= 4；工龄：0 ~ 1年= 1（参照组），2 ~ 10年= 2， > 10年= 3。

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2.5   血压异常影响因素的logistic回归分析结果

本次所选取对象已经排除年龄、BMI、吸烟、饮酒等混杂因素的影响，故将暴露情况和工龄作为自变量，将血压是否异常作为因变量，进行多因素logistic回归分析，结果显示：相比对照组，噪声暴露、手传振动暴露及联合暴露组人员发生血压异常的危险性分别提升至1.786、2.962、4.971倍（P < 0.05）；工龄非血压异常的危险因素。见表 4。

表  4  血压异常影响因素的logistic回归分析结果

变量	β值	SE值	Wald χ2值	P值	OR值	95%CI值
暴露情况
对照组			40.967	0.000
联合暴露组	1.604	0.272	34.873	0.000	4.971	2.920 ~ 8.465
手传振动    暴露组	1.086	0.279	15.190	0.000	2.962	1.716 ~ 5.113
噪声暴露组	0.580	0.291	3.966	0.047	1.786	1.009 ~ 3.160
工龄/年
0 ~ 1			1.322	0.516
2 ~ 10	0.213	0.240	0.793	0.373	0.808	0.505 ~ 1.292
> 10	0.309	0.271	1.302	0.254	0.734	0.431 ~ 1.249
注：因变量赋值：血压异常= 1，异常= 0；自变量赋值：暴露情况：对照组= 1（参照组），联合暴露组= 2，手传振动暴露组= 3，噪声暴露组= 4；工龄：0 ~ 1年= 1（参照组），2 ~ 10年= 2， > 10年= 3。

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3.   讨论

由于外界暴露环境的复杂性，环境对机体的作用通常呈现出复杂的联合作用，包括独立作用、相加作用、协同作用、加强作用和拮抗作用等。现有研究发现噪声、手传振动对机体的心血管系统均有影响，但是对两者联合暴露的研究主要集中于听力损失的协同作用方面，鲜见对心血管系统影响的报道，因而本研究着手于研究手传振动和噪声联合暴露对心血管系统的影响。

本次研究结果发现：在四组人员中，在年龄、BMI、吸烟、饮酒均已经均衡的前提下，对照组的心电图、血压异常率均最低（P < 0.01），提示噪声暴露和手传振动暴露对心血管系统有影响。庞振军等^[12]研究发现噪声对接触噪声工人的心电图及血压有严重影响，宫曼漫等^[5] meta分析也发现了手传振动对接害工人心电图及血压的影响，和本文的研究结果一致。进一步采用logistic回归分析发现：相比对照组，噪声暴露、手传振动暴露及联合暴露均是心电图异常和血压异常的危险因素，且联合暴露组导致血压、心电图异常的OR值均超过单独暴露组，提示手传振动和噪声对暴露者心电图、血压的影响可能存在协同作用。杨锦蓉等^[13]发现手传振动和噪声联合暴露会影响暴露者的心电图结果，与本研究结果类似。本次调查未发现工龄对心电图、血压的影响，主要是因为本文采用的工龄并非单纯的接害工龄，还包括对照组的工龄。在从事不同职业、接触不同职业病危害因素的前提下，员工的工龄掺杂了较多的混杂因素，因此无法说明其对健康的确切影响。

本次调查结果提示，我们在分析职业病危害因素对机体健康影响时，还要考虑到危害因素的复杂性以及多者之间的联合作用，为保护职工健康、防治职业病提供更全面的理论依据。