Traffic related benzene exposure and childhood leukemia risk: a meta analysis
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+ English摘要:目的 系统评价与交通有关的苯暴露与儿童白血病之间的关系。方法 搜索Web of Science和PubMed英文数据库，设置检索词为“childhood leukemia”或“childhood ALL”或“childhood AML”或“Benzene”或“traffic density”或“road density”和“vehicle density”，检索符合要求的相关文献，采用STATA 15.0软件对纳入的文献进行meta分析。结果 初次筛检文献579篇，最后纳入21篇病例对照文献研究。21个研究存在中等程度的异质性（I2=45%，P=0.014），故采取随机效应模型进行统计分析。研究结果显示，与交通有关的苯暴露对儿童白血病的风险无统计学意义（合并OR=1.03，95% CI：0.98~1.09，P=0.210）。进一步的亚组分析显示：按照Newcastle-Ottawa量表评分进行分组，≥ 7分的12项研究显示苯暴露对儿童白血病的风险有统计学意义（合并OR=1.04，95% CI：1.00~1.07，P=0.024）。漏斗图显示纳入的文献不存在出版偏倚（Begg检验，P=0.131）。结论 与交通有关的苯暴露与儿童患白血病之间可能不存在相关性，其结果还需要进一步的高质量前瞻性试验来验证。
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苯（benzene）是最早的工业化学品之一，是一种普遍存在的环境污染物。国际癌症研究机构（IARC）于1987年将苯归类为人类致癌物[1]，认为其不仅影响工人的身体健康，甚至还可能导致白血病[2]。苯暴露的主要来源是广泛的，包括吸烟、与交通有关的活动、职业暴露和其他苯暴露来源等[3]。与交通有关的苯的排放主要通过汽车尾气污染空气，进而影响儿童健康。尽管有足够的证据表明在成年人中苯与白血病有关[4]，但仍不清楚苯与儿童白血病之间是否存在这种关系。儿童白血病是15岁以下儿童的最常见恶性肿瘤[5]，在儿童白血病中，急性淋巴细胞白血病（acute lymphoblastic leukemia，ALL）是医院中最常见的白血病，占所有儿童白血病的75%，发病数量是急性髓样白血病（acute myeloid leukemia，AML）的5倍[6]。近年来，有5项meta分析评估了与交通相关的空气污染同急性儿童白血病之间的关联[4-5, 7-9]，除了一项研究[8]以外，其他均表示存在某种关联。越来越多流行病学研究表明，环境苯暴露很可能是儿童白血病的主要原因。为了进一步探究两者之间的关系，我们对外文文献中探讨交通相关苯暴露与儿童白血病关系的病例对照研究进行meta分析，并尝试提出有效可行的预防措施。
1. 资料与方法
1.1 检索策略
选择英文数据库Web of Science和PubMed作为文献来源，以主题词检索的方式，检索词和检索策略为“childhood leukemia” and “Benzene”or“traffic density”or“road density”or“vehicle density”；或“childhood ALL” and “Benzene”or“traffic density”or“road density”or“vehicle density”，或“childhood AML”and “Benzene”or“traffic density”or“road density”or“vehicle density”，检索时限为从建库至2020年3月31日。
1.2 纳入和排除标准
1.2.1 纳入标准
（1）病例对照研究；（2）原创研究；（3）研究主题为与交通有关的苯暴露和儿童白血病；（4）研究结果提供比值比（OR）或相对风险（RR）估计；（5）英文文献。
1.2.2 排除标准
（1）针对同一个样本人群的重复研究；（2）综述和仅提供摘要的文献；（3）数据不全；（4）参与者存在其他潜在危险因素；（5）文献质量差。
1.3 数据提取
提取的资料包括：第一作者、国家、研究年份、发表年份，OR、RR及其95%可信区间（95%CI），白血病类型，暴露病例数，年龄，暴露定义和病例选择。
1.4 文献质量评价
采用Newcastle-Ottawa量表（NOS量表）对纳入文献进行质量评价，共评价8个项目，包括：（1）病例的定义（a =是、并有独立验证，b =是、并有联动数据，c =没有说明）；（2）病例代表性（a =连续收集且有代表性的病例，b =存在潜在的选择偏倚或没有说明）；（3）对照的选择（a =社区对照，b =医院对照，c =没有对照）；（4）对照的定义（a =没有疾病史，b =没有说明来源）；（5）可比性（a =控制重要的混杂因素如年龄，b =控制其他重要混杂因素）；（5）暴露的确定（a =可靠的记录，b =在盲法的情况下采用结构化调查获得，c =在非盲法情况下进行调查，d =书面的自我报告或病例记录，e =无描述）；（6）病例和对照的暴露是否采取同样的确定方法（a =是，b =否）；无应答率（a =两组无应答率相同，b =无描述，c =两组的无应答率不同且没有说明）。以上选项选“a”则得1分。按照NOS量表进行评分，满分10分，文献得分至少5分以上可以被纳入meta分析。本次纳入文献评分均> 5。
为保证本次系统评价的质量，文献的评价和筛选由3名以上职业卫生专业人员共同完成，工作过程相互监督审查。
1.5 统计学分析
利用STATA 15.0软件完成数据的分析工作，分析方法包括异质性分析、亚组分析、敏感性分析和发表偏倚检验等。若I2 > 50%，认为纳入文献存在异质性，采用随机效应模型进行分析；其他统计分析中P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 文献检索
初次筛检文献共579篇，通过阅读摘要和全文排除后共纳入21篇病例对照研究[10-30]进行此次meta分析，其特征详见表 1。
表 1 纳入文献的基本情况作者 发表年份 国家 研究年份（年限/年） 暴露方式① 病例选择 对象年龄/岁 OR值 95%CI值 病例例数组 NOS评分 Savitz，et al.[10] 1989 美国 1976—1983（8） 交通密度 Colorado Central Cancer Register < 14 1.60 0.8~3.4 79 6 Raaschou-Nielsen，et al.[11] 2001 丹麦 1968—1991（24） 苯 Danish Cancer Registry < 15 0.40 0.1~1.6 870② 8 Reynolds，et al.[12] 2001 美国 1988—1994（7） 车辆密度 California Cancer Registry < 5 1.59 0.76~3.34 28 7 Reynolds，et al.[13] 2002 美国 1988—1994（7） 交通密度 California Cancer Registry < 15 1.14 0.94~1.39 187 5 Langholz，et al.[14] 2002 美国 1978—1984（7） 交通密度 Los Angeles County Cancer Surveillance Program < 10 1.40 0.7~3.0 46 6 Reynolds，et al.[15] 2004 美国 1988—1997（10） 交通密度 California Cancer Registry < 5 0.92 0.73~1.15 9 8 Crosignani，et al.[16] 2004 意大利 1978—1997（20） 苯 Lombardy Cancer Registry < 14 4.31 1.47~12.62 8 7 Steffen，et al.[17] 2004 法国 1995—1999（5） 交通密度 Hospitals < 14 1.10 0.8~1.6 155 6 Von Behren，et al.[18] 2008 美国 1995—1999（5） 交通密度 California Office of Vital Records < 14 1.24 0.74~2.08 52 8 Bräuner，et al.[19] 2010 丹麦 1968—1994（27） 交通密度 Danish Cancer Registry < 15 3.31 0.54~20.20 42 6 Amigou，et al.[20] 2011 法国 2003—2004（2） 交通密度 French National Registry of Childhood Blood Malignancies < 15 2.20 1.1~4.3 16 7 Vinceti，et al.[21] 2012 意大利 1998—2009（12） 苯 Associazione Italiana Ematologia Oncologia < 14 0.97 0.49~1.93 64 8 Heck，et al.[22] 2013 美国 1998—2007（10） 交通密度 California Cancer Registry < 6 1.03 1.00~1.07 1 243 6 Houot，et al.[23] 2015 法国 2002—2007（6） 苯 National Registry of Childhood Hematopoietic Malignancies. < 15 0.70 0.5~1.0 43 8 Janitz，et al.[24] 2016 美国 1997—2012（16） 道路密度 Oklahoma Central Cancer Registry < 20 0.96 0.71~1.31 445① 6 Symanski，et al.[25] 2016 美国 1995—2011（17） 苯 Texas Cancer Registry < 5 1.17 0.98~1.39 1 248① 7 Magnani，et al.[26] 2016 意大利 1998—2001（4） 道路密度 Italian Association of Pediatric Hematology and Oncology < 10 0.92 0.60~1.42 47 6 Tamayo-Uria，et al.[27] 2018 西班牙 1990—2011（22） 交通密度 Spanish Registry of Childhood Tumours < 14 0.90 0.63~1.27 43 7 Raaschou Nielsen，et al.[28] 2018 丹麦 1968—1991（24） 苯 Danish Cancer Registry < 15 0.9 0.8~1.1 58 7 Tee Lewiset，et al.[29] 2019 美国 1995—2011（17） 苯 Texas Cancer Registry < 5 1.25 1.00~1.57 252 6 Peckham-Gregory，et al.[30] 2019 美国 1995—2011（17） 道路密度 Texas Cancer Registry < 5 1.01 1.00~1.02 1 747① 7 注：①采用交通密度和道路密度为暴露方式的文献设定交通密度和道路密度与接触的苯浓度成正比；②包括对照组的例数。 2.2 meta分析结果
纳入的21篇文献存在中等程度的异质性（I2 = 45%，P = 0.014），故采取随机效应模型进行统计分析。研究结果显示，与交通有关的苯暴露对儿童白血病的风险无统计学意义（合并OR = 1.03，95%CI：0.98 ~ 1.09，P = 0.210）。见图 2。
2.3 亚组分析
为进一步研究分析各种因素可能存在的影响，根据国家、时间、NOS评分和暴露方式进行亚组分析，结果见表 2。在美国和其他国家的研究结果均显示苯暴露对儿童白血病的风险无统计学意义（P> 0.05）。由于有关对汽油中有害成分要求的政策逐渐严格，以及随之而来的汽油的逐步规范使用，2000年欧洲第98/70/EC号指令要求将汽油中的苯质量分数从5%降低至 < 1% [31]，因此将2000年作为分界点，结果显示：2000年前的11项研究和2000年后的10项研究均显示苯暴露对儿童白血病的风险无统计学意义（P> 0.05）。按照NOS评分进行分组，以21篇论文NOS评分的均值7分为界线，≥ 7分的12项研究显示苯暴露对儿童白血病的风险有统计学意义，其合并OR = 1.04（95%CI：1.00 ~ 1.07，P = 0.024）。以计算苯暴露浓度的不同方式分组，研究显示苯暴露对儿童白血病的风险无统计学意义（P> 0.05）。
表 2 与交通有关的苯暴露与儿童白血病风险的meta亚组分析结果亚组 文献数量 OR（95%CI）值 P值 I2值/% 国家 美国 11 1.03（1.00 ~ 1.07） 0.072 27.2 其他国家 10 1.02（0.81 ~ 1.28） 0.857 57.0 研究时间 2000年前 11 1.12（0.94 ~ 1.33） 0.220 47.4 2000年后 10 1.03（0.98 ~ 1.08） 0.247 47.9 NOS评分 ≤ 6 9 1.04（1.00 ~ 1.07） 0.024 0 ≥ 7 12 1.01（0.90 ~ 1.15） 0.814 57.5 暴露方式 苯 7 1.03（0.82 ~ 1.30） 0.153 14.5 其他方式 14 1.02（0.99 ~ 1.05） 0.789 71.5 2.4 发表偏倚
漏斗图显示21篇与交通有关苯暴露和儿童白血病的研究不存在出版偏倚（Begg检验P = 0.131）。见图 3。
3. 讨论
大量汽车向环境中排放含苯的废气，而儿童接触苯的主要途径是环境污染[32]。在此方面，流行病学研究得出不同的结论。例如，Langholz等[14]和Von Behren等[18]观察到交通密度与儿童白血病风险增加无关。但Crosignani等[16]研究表明暴露于交通尾气是儿童白血病的病因之一，Magnani等[26]认为控制交通污染的暴露非常重要，Filippini等[9]的meta分析也发现与交通有关的苯暴露和儿童白血病风险有正相关性。Carlos-Wallace等[4]做了一项关于交通污染的详细模型（总比值比SRR = 1.70；95%CI：1.16 ~ 2.49），表明得出不同结果的原因可能是他们只考虑了与交通有关的苯暴露，却没有全面考虑其他危害因素（如父母吸烟、居住环境等因素）的影响。总的来说，有关苯暴露会对儿童白血病产生一定程度的影响，但本次meta分析结果表明，与交通有关的苯暴露对儿童白血病的风险无统计学意义（合并OR = 1.03，95%CI：0.98 ~ 1.09，P = 0.210），提示与交通有关的苯暴露可能与儿童白血病之间的关系不大；但进一步的亚组分析显示：按照NOS评分进行分组，≥ 7分的12项研究显示苯暴露对儿童白血病的风险有统计学意义（P < 0.05），可能提示高质量的对照研究更能揭示与交通有关的苯暴露对儿童健康的影响。与交通有关的苯暴露是否会对儿童白血病产生一定程度的影响，我们还需开展更多的研究加以确定。
本次系统评价纳入的21个文献具有以下优点：（1）涵盖的地区相对广泛，且研究期限较长（2 ~ 27年）；（2）均具有较高或中等的研究设计质量（NOS评分为5 ~ 8）；（3）无发表偏倚；（4）考虑了所有与交通有关的苯暴露。但这21个文献项仍存在一些局限性，可能存在回忆和选择偏倚：（1）研究设计中数据大部分通过个人访谈、独立电话访谈或地理编码地址收集研究对象所得；（2）父母对于子女暴露于数年前的情况，可能存在回忆偏倚。
作者声明 本文无实际或潜在的利益冲突 -
表 1 纳入文献的基本情况
作者 发表年份 国家 研究年份（年限/年） 暴露方式① 病例选择 对象年龄/岁 OR值 95%CI值 病例例数组 NOS评分 Savitz，et al.[10] 1989 美国 1976—1983（8） 交通密度 Colorado Central Cancer Register < 14 1.60 0.8~3.4 79 6 Raaschou-Nielsen，et al.[11] 2001 丹麦 1968—1991（24） 苯 Danish Cancer Registry < 15 0.40 0.1~1.6 870② 8 Reynolds，et al.[12] 2001 美国 1988—1994（7） 车辆密度 California Cancer Registry < 5 1.59 0.76~3.34 28 7 Reynolds，et al.[13] 2002 美国 1988—1994（7） 交通密度 California Cancer Registry < 15 1.14 0.94~1.39 187 5 Langholz，et al.[14] 2002 美国 1978—1984（7） 交通密度 Los Angeles County Cancer Surveillance Program < 10 1.40 0.7~3.0 46 6 Reynolds，et al.[15] 2004 美国 1988—1997（10） 交通密度 California Cancer Registry < 5 0.92 0.73~1.15 9 8 Crosignani，et al.[16] 2004 意大利 1978—1997（20） 苯 Lombardy Cancer Registry < 14 4.31 1.47~12.62 8 7 Steffen，et al.[17] 2004 法国 1995—1999（5） 交通密度 Hospitals < 14 1.10 0.8~1.6 155 6 Von Behren，et al.[18] 2008 美国 1995—1999（5） 交通密度 California Office of Vital Records < 14 1.24 0.74~2.08 52 8 Bräuner，et al.[19] 2010 丹麦 1968—1994（27） 交通密度 Danish Cancer Registry < 15 3.31 0.54~20.20 42 6 Amigou，et al.[20] 2011 法国 2003—2004（2） 交通密度 French National Registry of Childhood Blood Malignancies < 15 2.20 1.1~4.3 16 7 Vinceti，et al.[21] 2012 意大利 1998—2009（12） 苯 Associazione Italiana Ematologia Oncologia < 14 0.97 0.49~1.93 64 8 Heck，et al.[22] 2013 美国 1998—2007（10） 交通密度 California Cancer Registry < 6 1.03 1.00~1.07 1 243 6 Houot，et al.[23] 2015 法国 2002—2007（6） 苯 National Registry of Childhood Hematopoietic Malignancies. < 15 0.70 0.5~1.0 43 8 Janitz，et al.[24] 2016 美国 1997—2012（16） 道路密度 Oklahoma Central Cancer Registry < 20 0.96 0.71~1.31 445① 6 Symanski，et al.[25] 2016 美国 1995—2011（17） 苯 Texas Cancer Registry < 5 1.17 0.98~1.39 1 248① 7 Magnani，et al.[26] 2016 意大利 1998—2001（4） 道路密度 Italian Association of Pediatric Hematology and Oncology < 10 0.92 0.60~1.42 47 6 Tamayo-Uria，et al.[27] 2018 西班牙 1990—2011（22） 交通密度 Spanish Registry of Childhood Tumours < 14 0.90 0.63~1.27 43 7 Raaschou Nielsen，et al.[28] 2018 丹麦 1968—1991（24） 苯 Danish Cancer Registry < 15 0.9 0.8~1.1 58 7 Tee Lewiset，et al.[29] 2019 美国 1995—2011（17） 苯 Texas Cancer Registry < 5 1.25 1.00~1.57 252 6 Peckham-Gregory，et al.[30] 2019 美国 1995—2011（17） 道路密度 Texas Cancer Registry < 5 1.01 1.00~1.02 1 747① 7 注：①采用交通密度和道路密度为暴露方式的文献设定交通密度和道路密度与接触的苯浓度成正比；②包括对照组的例数。 
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表 2 与交通有关的苯暴露与儿童白血病风险的meta亚组分析结果
亚组 文献数量 OR（95%CI）值 P值 I2值/% 国家 美国 11 1.03（1.00 ~ 1.07） 0.072 27.2 其他国家 10 1.02（0.81 ~ 1.28） 0.857 57.0 研究时间 2000年前 11 1.12（0.94 ~ 1.33） 0.220 47.4 2000年后 10 1.03（0.98 ~ 1.08） 0.247 47.9 NOS评分 ≤ 6 9 1.04（1.00 ~ 1.07） 0.024 0 ≥ 7 12 1.01（0.90 ~ 1.15） 0.814 57.5 暴露方式 苯 7 1.03（0.82 ~ 1.30） 0.153 14.5 其他方式 14 1.02（0.99 ~ 1.05） 0.789 71.5
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