Path analysis of influence of job stressors and psychological resilience on career of nurses in a tertiary general hospital
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+ English摘要:目的 调查临床护士的心理健康状况，增强护士心理健康，促进护理人员职业生涯良好发展，最终提高护理质量。方法 2020年6—7月，采用护士工作压力源问卷、心理弹性问卷和职业生涯状况评价问卷，对某三级综合医院166名一线临床护理人员进行在线问卷调查。根据分析结果，使用AMOS 24.0软件建立路径关系模型，用最大似然比法对模型进行验证、修正。结果 166名护士工作压力源总分为（99.27 ±4.32）分，心理弹性总分为（84.28 ±4.70）分，职业生涯总分为（77.76 ±1.19）分。护士工作压力源问卷总得分与职业生涯状况问卷总得分呈负相关（P < 0.05），心理弹性问卷总得分与职业生涯状况问卷总得分呈正相关（P < 0.05）。路径分析图显示：心理弹性对职业生涯的直接效应为0.42，而工作压力源对职业生涯的直接效应为-0.68，对心理弹性的直接作用为-0.58，工作压力源通过心理弹性路径对职业生涯的影响为-0.24，心理弹性的中介作用较小。结论 该三级医院的临床护士的工作压力较大，心理弹性水平较高，职业生涯状况处于中等水平。临床管理工作中可通过降低护士的工作压力，提升其心理弹性水平，促进其职业生涯的良好发展。
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众所周知，护士属于高压力、高风险的职业人群，尤其是三级综合性医院，就诊患者数量多，护士工作量大，经常白班、夜班倒替，生活作息不规律，来自工作的各种压力使护士较易出现焦虑、抑郁、工作倦怠及睡眠障碍等问题[1-4]，最终影响护理质量，甚至导致护理差错发生率上升[5]。及时解决这些问题，维持护理人员心理健康，需要护理管理者乃至全社会的关注[6]。心理弹性又称为心理韧性、心理复原力，指个体经历挫折后仍可以保持或恢复心理健康的能力[7]。有研究发现，心理弹性在护士工作压力反应中起关键作用[8-9]，较高的心理弹性可以帮助护士灵活适应环境，以积极乐观的心态应对临床工作，维持心理健康，维护护理队伍的稳定[6, 10]。近年来护士心理弹性的研究得到高度重视，但现有研究对象多处于风险大、压力高等特殊岗位[11-14]，且护士工作压力源和心理弹性对职业生涯的影响路径并不明确，本研究于2020年6月25日—7月25日对山东某三级综合性医院的166名护士进行线上问卷调查，旨在探讨护士工作压力源和心理弹性水平，以及两者与职业生涯之间的关系，验证护士工作压力和心理弹性对职业生涯影响的路径，为医院管理者进行护士心理干预，维护和促进其职业生涯的良好发展提供科学依据。
1. 对象与方法
1.1 研究对象
在新型冠状病毒肺炎疫情防控常态化后的一段时间内，采取方便抽样的方式，选取山东省某三级综合性医院的临床护士166名为研究对象。纳入标准：（1）20 ~ 45岁；（2）从事本职工作一年以上，取得护士执业资格证书；（3）在临床一线科室工作且身体健康，无重大疾病；（4）自愿参与本研究。
1.2 方法
1.2.1 调查方法
采用方便抽样方法，通过“问卷星”软件对山东省某三级医院的166名一线护士进行线上问卷调查，在知情同意原则下自愿完成无记名调查。调查期间共发放问卷170份，有效问卷166份，有效率为97.75%。
1.2.2 研究工具
（1）一般人口学资料调查表由研究者自行编制，内容包括年龄、性别、婚姻状况、职称、学历、工作年限等。（2）中国护士工作压力源问卷由李小妹等[8]结合我国国情，参照国外最常用的两个护士工作压力源问卷，即美国护理心理学家Grey-Toft与Anerson的护士工作压力问卷和英国护理学家Wheeler及Riding的护士工作压力源问卷修订而成。该问卷共5个维度，35个条目，采用1 ~ 4级评分法，总分范围为35 ~ 140分，分数越高，表明压力越大。本问卷的信度和效度良好[15]。（3）心理弹性问卷（Connor-Davidson resilience scale，CD-RISC）是一种评估心理韧性的方法。该问卷共25个条目，每个条目采用1 ~ 5级计分，1 ~ 5分分别表示“完全不是这样”“很少这样”“有时这样”“经常这样”“几乎总是这样”。该问卷有4个因子，分别为：坚韧性、控制力、适应性和目标实现。总分范围为25 ~ 125分，得分越高，表示心理弹性越高。其内部一致性效度为0.89，重测信度为0.87 [13]。（4）职业生涯状况问卷共4个维度，23个条目，采用Likert 5级评分法，从“完全不同意”到“完全同意”分别记1 ~ 5分。总分范围为23 ~ 115分，得分越高，表示职业状况越好[16]。
1.2.3 研究假设
通过对护士工作压力源、心理弹性和职业生涯的相关文献回顾，发现工作压力是心理弹性和职业生涯状况的预测因子，心理弹性可影响职业生涯状况，在护士工作压力中也起着重要的调节作用，压力源对职业生涯有直接或间接负效应[13, 17]。本研究假设护理工作压力源对职业生涯有直接或间接负效应，心理弹性对职业生涯产生正效应，心理弹性为两者间的中介变量，并以此开展研究。
1.2.4 统计学分析
问卷由双人核查，导入数据库，采用SPSS 17.0和AMOS 24.0进行统计学分析。计量资料服从正态分布的用均数±标准差（x ± s）描述。护士工作压力源、心理弹性和职业生涯状况的关系使用Pearson相关分析。根据结果对压力源、心理弹性、职业生涯三者之间的关系进行回归、路径分析，建立路径关系模型。检验水准α = 0.05，均为双侧概率。
2. 结果
2.1 一般资料分析
本次调查的166名临床护士中，男性8名（占4.8%），女性158名（占95.2%）；25岁以下16名（占9.6%），26 ~ 30岁47名（占28.3%），31 ~ 35岁67名（占40.4%），36 ~ 45岁27人（占16.3%），45岁以上9人（占5.4%）；未婚42名（占25.30%），已婚123名（占74.1%），离异1名（占0.6%）；中专26名（占15.7%），大专49名（29.5%），大学本科83名（占50%），研究生及以上8名（占4.8%）；护士27名（占16.3%），护师76名（占45.8%），主管护师60名（占36.1%），副主任护师3名（占1.8%）；护龄＜1年者8名（占4.8%），1 ~ 3年14名（占8.4%），3 ~ 5年25名（占15.1%），5 ~ 10年61名（占36.7%），10年以上58名（占34.9%）；平均月收入少于5 000元者42名（占25.3%），5 001 ~ 7 000元者50名（占30.1%），7 001 ~ 10 000元者64名（占38.6%），10 000元以上者10名（占6.0%）；来自急诊科的8名（占4.8%），呼吸科7名（占4.2%），感染科2名（占1.2%），ICU病房9名（占5.4%），妇科和儿科17名（占10.2%），外科69名（占41.6%），内科54名（占32.5%）。
2.2 护士工作压力源、心理弹性、职业生涯状况
166名护士三个问卷总分及各维度得分情况见表 1。
表 1 166名护士三个问卷总分及各维度得分项目 总分及各维度得分（x±s） 工作压力源总分 99.27±4.32 护理专业及工作问题 20.68±3.21 时间分配和工作量问题 15.46±2.62 工作环境及资源问题 8.41±1.91 患者护理问题 31.02±5.01 管理及人际关系问题 23.70±4.68 心理弹性总分 84.28±4.70 坚韧性 42.88±2.81 力量性 28.30±4.59 乐观性 13.12±2.19 职业生涯总分 77.76±1.19 职业认同 27.54±4.64 职业满意度 16.39±4.07 组织承诺 27.39±4.41 留职意愿 4.42±0.19 2.3 护士工作压力源、心理弹性与职业生涯状况的关系
分别对166名护士工作压力源、心理弹性同职业生涯状况的关系进行Pearson相关分析，结果显示护士工作压力源总分与职业生涯状况总得分呈负相关（P < 0.05），前者各维度与职业生涯状况总分、职业满意度、组织承诺均呈负相关（P < 0.05），前者部分维度与职业认同、留职意愿也呈负相关（P < 0.05）；心理弹性总分与职业生涯状况总分呈正相关，前者各维度与职业生涯状况总分和职业生涯状况中的职业认同、职业满意度、组织承诺维度呈正相关（P < 0.05）。见表 2。
表 2 护士工作压力源、心理弹性与职业生涯状况的关系（n=166） 项目 职业生涯状况总分 职业认同 职业满意度 组织承诺 留职意愿 工作压力源总分 -0.318 -0.195 -0.269 -0.332 -0.080① 护理专业及工作问题 -0.304 -0.220 -0.303 -0.240 -0.078① 时间分配和工作量问题 -0.254 -0.188① -0.267 -0.205 0.020① 工作环境及资源问题 -0.248 -0.126① -0.187 -0.278 -0.167 患者护理问题 -0.206 -0.143 -0.156 -0.216 -0.040① 管理及人际关系问题 -0.299 -0.135① -0.219 -0.389 -0.092① 心理弹性总分 0.544 0.439 0.463 0.445 0.171 坚韧性 0.567 0.455 0.480 0.467 0.181 力量性 0.459 0.366 0.374 0.395 0.150 乐观性 0.442 0.372 0.410 0.320 0.119① 注： ① P ＞ 0.05，其余 P 值均< 0.05；表中各数据为相关系数 rs。 2.4 模型验证性因子分析
运用结构方程模型，采用最大似然比法，对模型进行验证性因子分析，对数据进行拟合，并根据模型分析进行模型修正。最终得到模型的相关系数具体见表 3。
表 3 职业生涯状况影响因素结构方程的模型参数（n=166） 路径关系 未标准化的路径系数 SE值 CR值 P值 标准化路径系数 工作压力源←e15 3.728 0.295 12.630 <0.01 1.000 心理弹性←e13 3.746 0.265 14.143 <0.01 0.813 心理弹性←工作压力源 -0.720 0.099 -7.288 <0.01 -0.582 职业生涯←工作压力源 -0.801 0.093 -8.587 <0.01 -0.681 职业生涯←心理弹性 0.398 0.060 6.654 <0.01 0.418 职业生涯←e14 0.744 0.477 1.558 <0.05 0.170 职业认同←职业生涯 1.000 0.742 职业满意度←职业生涯 0.593 0.053 11.175 <0.01 0.666 组织承诺←职业生涯 1.108 0.095 11.697 ＜0.01 0.828 留职意愿←职业生涯 0.232 0.021 11.240 ＜0.01 0.851 力量性←心理弹性 1.000 0.925 乐观性←心理弹性 0.546 0.032 17.070 ＜0.01 0.877 坚韧性←心理弹性 1.611 0.094 17.090 ＜0.01 0.878 患者护理←工作压力源 1.043 0.090 11.598 ＜0.01 0.821 病区资源与环境←工作压力源 0.286 0.038 7.477 ＜0.01 0.559 护理专业及工作←工作压力源 0.564 0.060 9.451 ＜0.01 0.707 职业认同←e9 3.960 0.244 16.215 ＜0.01 0.670 职业满意度←e10 2.911 0.172 16.916 ＜0.01 0.746 组织承诺←e11 3.286 0.226 13.929 ＜0.01 0.560 坚韧性←e8 4.052 0.302 13.407 ＜0.01 0.526 乐观性←e7 -1.376 0.102 -13.431 ＜0.01 0.479 力量性←e6 -1.897 0.191 -9.939 ＜0.01 -0.381 护理专业及工作←e5 2.103 0.140 15.001 ＜0.01 0.707 时间分配和工作量←e4 1.614 0.130 12.430 ＜0.01 0.653 病区环境与资源←e3 1.579 0.091 17.415 ＜0.01 0.829 患者护理←e2 2.702 0.217 12.426 ＜0.01 0.571 管理及人际关系←e1 2.483 0.191 13.010 ＜0.01 0.554 管理及人际关系←工作压力源 1.000 0.832 时间分配和工作量←工作压力源 0.503 0.052 9.742 ＜0.01 0.758 本次模型残差均方和平方根（RMR）= 0.043，拟合优度指数（GFI）= 0.963，调整拟合优度指数（AGFI）= 0.926，近似误差均方根（RMSEA）= 0.022，比较拟合指数（CFI）= 0.998，以上数据说明该模型拟合较好。
2.5 压力源、心理资本对护士职业生涯状况影响的路径分析
路径分析图显示心理弹性对职业生涯的直接效应为0.42（路径系数），工作压力源对职业生涯的直接效应为-0.68，对心理弹性的直接作用为-0.58，工作压力源通过心理弹性路径对职业生涯的影响为- 0.58 × 0.42 = - 0.24，中介作用较小。见图 1。
3. 讨论
本次研究发现某三级综合医院护士的工作压力源得分高于其他护士群体，如刘红等研究的山东省12所三级甲等医院260名ICU专科护士压力源情况[（92.13 ± 20.17）分] [13]和段红香研究的山东省3所三级甲等医院234名手术室护士压力源状况[（87.64 ± 7.08）分] [18]，可能与本次调查是在新型冠状病毒肺炎疫情管控常态化的背景下，护士需要花费更多精力管理自身、病人及其家属安全，工作压力明显增加有关。在此期间，医护人员奋战在临床一线，封闭式的管理模式让护士承担了较大的心理压力[19]；另外，本次调查的临床护士以女性为主，相比男性，她们心理敏感脆弱、体力不足，所以更易出现负性情绪，影响工作积极性和工作效率。心理弹性作为心理健康领域的一个重要研究课题，是指个体在压力环境之下通过自我努力达到良好适应的过程[20]。本次研究中，该医院护士心理弹性得分高于其他研究[21, 23-24]，但其维度得分中乐观性的得分最低，护理管理者可以开展多种途径的科室团建活动，创建和谐科室，提供充分的社会支持、积极的情感体验，从而提升护士乐观精神。此外，提高护士薪酬待遇，绩效考核公开透明，激励低年资护士的工作积极性，发挥不同职称护士优势，易于他们实现工作目标，提高护士的心理弹性。本次研究发现，护士的职业生涯状况评分中组织承诺和职业认同分值较高，分析与大型医院护士接受了更多系统的培训，专业技术水平高，薪酬待遇也得到提升，因此他们也表现出较为稳定的留职意愿。医院需要注重人才培养，完善激励、奖惩制度，为护理人员提供多种发展方向和岗位，做到人尽其才，这将有利于护士职业生涯发展[10]。
本研究结果显示，一线护士的心理弹性与职业生涯呈正向关系，即心理弹性越高，职业生涯状况越好。路径分析显示，心理弹性对职业生涯有正向预测作用。护士具备较高的心理弹性，预示他们拥有更多的建设性心理资源，这对于维持个体工作和生活质量发挥着重要作用，此外，拥有较高心理弹性水平的护士在面临压力性事件时能选择积极的应对方式，减少负性情绪的影响。国外研究证实心理资本高的护理人员职业倦怠低，能积极面对工作中的压力，遇到挫折会付出更多努力去寻找解决途径[23]。本次研究对象年龄大多为26 ~ 35岁，大部分为“80后”，他们不仅学历水平相对较高，对护理职业也有崇高的热情，即使在繁复的工作、复杂的临床情境下依然能以积极的态度对待。总体来看，他们心理弹性的各个维度得分较高，也印证了此观点。
本研究结果显示护士工作压力源对心理弹性有负效应，路径系数是-0.58，心理弹性对职业生涯有正效应，路径系数是0.42；而且工作压力源直接负向影响职业生涯状况，还可以通过心理弹性对职业生涯状况产生间接影响：护士工作压力越大，心理弹性越低，职业生涯状况越差。对于三级综合性医院的一线护士来说，处理的患者病情重，医疗纠纷多，工作量大，这些都是护士较大的工作压力源。因此需要相关管理部门提供行之有效的干预措施，在给护士提供培训、学习机会之余，还应该完善激励奖惩机制，进行薪酬制度的改革，从而能够培养人才、引进人才、留住人才，另一方则需要护士能正确认识、调节工作压力，注重自我激励和调整，培养其对护理专业的认可，养成良好职业价值观，使得护士的职业生涯朝良好方向发展。
护理管理者应该采取心理辅导、职业培训等多种方式提升护士的心理弹性水平，保证其心理健康发展。此外，可以提高护理团队待遇，优化护士薪酬，提供更多的学习和晋升机会，培养高学历人才，促进护士职业生涯稳定发展。从个人而言，作为一线临床护士，应该保持乐观积极心态，培养坚韧的品格，用积极的方式调节负性情绪和压力事件，为自身职业生涯的良好发展保驾护航。
作者声明 本文无实际或潜在的利益冲突 -
表 1 166名护士三个问卷总分及各维度得分
项目 总分及各维度得分（x±s） 工作压力源总分 99.27±4.32 护理专业及工作问题 20.68±3.21 时间分配和工作量问题 15.46±2.62 工作环境及资源问题 8.41±1.91 患者护理问题 31.02±5.01 管理及人际关系问题 23.70±4.68 心理弹性总分 84.28±4.70 坚韧性 42.88±2.81 力量性 28.30±4.59 乐观性 13.12±2.19 职业生涯总分 77.76±1.19 职业认同 27.54±4.64 职业满意度 16.39±4.07 组织承诺 27.39±4.41 留职意愿 4.42±0.19 
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表 2 护士工作压力源、心理弹性与职业生涯状况的关系
（n=166） 项目 职业生涯状况总分 职业认同 职业满意度 组织承诺 留职意愿 工作压力源总分 -0.318 -0.195 -0.269 -0.332 -0.080① 护理专业及工作问题 -0.304 -0.220 -0.303 -0.240 -0.078① 时间分配和工作量问题 -0.254 -0.188① -0.267 -0.205 0.020① 工作环境及资源问题 -0.248 -0.126① -0.187 -0.278 -0.167 患者护理问题 -0.206 -0.143 -0.156 -0.216 -0.040① 管理及人际关系问题 -0.299 -0.135① -0.219 -0.389 -0.092① 心理弹性总分 0.544 0.439 0.463 0.445 0.171 坚韧性 0.567 0.455 0.480 0.467 0.181 力量性 0.459 0.366 0.374 0.395 0.150 乐观性 0.442 0.372 0.410 0.320 0.119① 注： ① P ＞ 0.05，其余 P 值均< 0.05；表中各数据为相关系数 rs。
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表 3 职业生涯状况影响因素结构方程的模型参数
（n=166） 路径关系 未标准化的路径系数 SE值 CR值 P值 标准化路径系数 工作压力源←e15 3.728 0.295 12.630 <0.01 1.000 心理弹性←e13 3.746 0.265 14.143 <0.01 0.813 心理弹性←工作压力源 -0.720 0.099 -7.288 <0.01 -0.582 职业生涯←工作压力源 -0.801 0.093 -8.587 <0.01 -0.681 职业生涯←心理弹性 0.398 0.060 6.654 <0.01 0.418 职业生涯←e14 0.744 0.477 1.558 <0.05 0.170 职业认同←职业生涯 1.000 0.742 职业满意度←职业生涯 0.593 0.053 11.175 <0.01 0.666 组织承诺←职业生涯 1.108 0.095 11.697 ＜0.01 0.828 留职意愿←职业生涯 0.232 0.021 11.240 ＜0.01 0.851 力量性←心理弹性 1.000 0.925 乐观性←心理弹性 0.546 0.032 17.070 ＜0.01 0.877 坚韧性←心理弹性 1.611 0.094 17.090 ＜0.01 0.878 患者护理←工作压力源 1.043 0.090 11.598 ＜0.01 0.821 病区资源与环境←工作压力源 0.286 0.038 7.477 ＜0.01 0.559 护理专业及工作←工作压力源 0.564 0.060 9.451 ＜0.01 0.707 职业认同←e9 3.960 0.244 16.215 ＜0.01 0.670 职业满意度←e10 2.911 0.172 16.916 ＜0.01 0.746 组织承诺←e11 3.286 0.226 13.929 ＜0.01 0.560 坚韧性←e8 4.052 0.302 13.407 ＜0.01 0.526 乐观性←e7 -1.376 0.102 -13.431 ＜0.01 0.479 力量性←e6 -1.897 0.191 -9.939 ＜0.01 -0.381 护理专业及工作←e5 2.103 0.140 15.001 ＜0.01 0.707 时间分配和工作量←e4 1.614 0.130 12.430 ＜0.01 0.653 病区环境与资源←e3 1.579 0.091 17.415 ＜0.01 0.829 患者护理←e2 2.702 0.217 12.426 ＜0.01 0.571 管理及人际关系←e1 2.483 0.191 13.010 ＜0.01 0.554 管理及人际关系←工作压力源 1.000 0.832 时间分配和工作量←工作压力源 0.503 0.052 9.742 ＜0.01 0.758
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