Study on system of connotation index in construction of happy hospital in the new era based on analytic hierarchy process
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+ English摘要:目的 构建新时代幸福医院内涵建设指标体系，为我国公立医院的良好发展提供可行性路径。方法 基于文献研究法、德尔菲法起草新时代幸福医院内涵建设指标，运用层次分析法计算指标权重。结果 征询了16名专家，两轮调查表回收率均为100%。专家平均权威系数为0.884。构建的新时代幸福医院内涵建设指标体系包括3个一级指标和20个二级指标。3个一级指标分别为“员工层面”“医院层面”和“社会及政府层面”，指标权重分别为0.357 8、0.327 3、0.314 9。二级指标中“患者满意度”“政府主管部门认可”“人文关怀”以及“薪酬福利体系合理”权重位于前四位，分别为0.112 7、0.076 7、0.072 7、0.070 2。结论 本次研究构建的新时代幸福医院内涵建设指标体系科学、适用。幸福医院的核心是关注员工的福利和个人发展，为社会提供优质的公共医疗服。
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乳腺癌是全球女性发病率和死亡率最高的恶性肿瘤，是女性生命健康的严重威胁[1-3]。2020年，全球乳腺癌新发病例高达226万例，首次超过了肺癌，成为全球第一大癌症[4-5]。目前我国乳腺癌患者约250万人[2]，随着疾病筛查、临床管理和治疗方案的进步，Ⅰ期、Ⅱ期乳腺癌患者术后的五年生存率可以达到90%以上，但是仅有20% ~ 40%的患者能够重返工作岗位[6-7]。重返工作岗位是癌症患者疾病转归、重新融入社会的重要标志[8-9]。教师群体是乳腺癌和乳腺相关疾病的高发人群[10]，同时该群体与家庭、社会的联系较为紧密，在乳腺癌患者中具有较好的职业代表性[11]。经中英文数据库检索，目前关于乳腺癌术后女性教师群体特征、重返工作适应性及其影响因素的相关报道较少。目前重返工作适应性与恐惧疾病进展[12]和社会支持[13]的关联性已经得到了揭示，但仍缺乏对乳腺癌术后女性教师重返工作适应性的报道。本研究就新疆地区女性教师乳腺癌术后重返工作的适应性状况进行调查，并对患者的一般资料、恐惧疾病进展和社会支持状况进行统计，分析重返工作适应性的影响因素，以期为加强对乳腺癌患者重返工作状况的认识、制定针对性的干预措施提供参考依据。
1. 对象与方法
1.1 研究对象
1.1.1 研究人群及样本量计算
以2019—2021年于新疆医科大学附属肿瘤医院进行乳腺癌术后复诊且已重返工作岗位的女性教师群体为研究对象。采用便利抽样法，采用对总体均数进行估计的样本量计算公式n = μα/22 × σ2/δ2。正式调查前选取20名患者进行预调查，重返工作适应性量表总分σ = 12.06；本研究取显著水平α = 0.05则μ2α/2 = 1.96，容许误差δ2 = 2，得到理论样本量约为140例；计入20%的不合格率，所需样本至少为175例，最终纳入样本200例。
1.1.2 纳入与排除标准
纳入标准：（1）年龄＞20岁、退休前的女性乳腺癌术后患者；（2）肿瘤、淋巴结及转移（tumor-node-metastasis，TNM）分期Ⅰ ~ Ⅲ期的患者；（3）患者职业为教师，复诊时已重返原教师岗位或找到新的教职工作，且工作时长超过3个月。排除标准：（1）乳腺癌复发患者或伴有其他严重的乳腺疾病；（2）伴有严重的认知障碍或精神疾病；（3）合并其他恶性肿瘤。所有患者均知情同意并自愿参加本次研究。
1.2 研究工具
1.2.1 一般资料调查
调查问卷由研究者根据研究目的自行设计，内容包括一般人口学资料（年龄、居住地、文化程度、婚姻状态等）、疾病相关资料（重返工作时长、是否合并慢性病、乳腺癌TNM分期、手术方式、乳腺癌家族史、合并上肢水肿、腋窝淋巴结等）和职业相关资料（收入水平、工作年限、工作单位性质、工作性质等）。
1.2.2 重返工作适应性调查
重返工作岗位是指患者因伤病离开后，重回工作岗位并继续承担相应工作的行为[8]。本研究采用李佳镁等[14]编制的《重返工作适应性量表》对女性乳腺癌患者的重返工作适应性水平进行评价，量表针对癌症患者的工作特点编制，是国内首个针对癌症患者重返工作适应性的测评工具。该量表共涉及调整规划、重建效能、专注康复等3个维度，共24个条目，采用Likert 5级正向评分法（1 ~ 5分），满分为120分，总分越高代表工作适应性越好。总量表Cronbach’s α = 0.937，折半信度为0.831，重测信度为0.814，具有良好的信度。
1.2.3 恐惧疾病进展评价
癌症患者《恐惧疾病进展简化量表》（fear of progress questionnaire-short form，FoP-Q-SF）由Mehnert等[15]编制，本研究选择由吴奇云等[16]编译的中文版本，FoP-Q-SF量表共包括生理健康和社会家庭功能2个维度的12个条目，采用Likert 5级正向评分（1 ~ 5分），满分为60分，总分越高代表恐惧疾病进展程度越高。总量表和两个维度的Cronbach’s α系数分别为0.856、0.838和0.842，具有良好的信效度[17]。
1.2.4 社会支持评定
采用肖水源[18]设计的《社会支持评定量表》（social support rating scale，SSRS），SSRS包括客观支持、主观支持、支持利用度等3个维度，共10个条目，其中第5条分4项计分，每项从“无”到“全力支持”分别计1 ~ 4分；第6、7条中每项社会支持来源计1分；其余条目根据社会支持程度计1 ~ 4分。SSRS总分66分，得分越高代表社会支持程度越高。SSRS总量表及各个维度的Cronbach’s α系数分别为0.896、0.849、0.825、0.833，具有良好的效度[19]。
1.2.5 资料收集与质量控制
调查前由研究人员向患者介绍研究目的并交代问卷填写的注意事项，资料收集在患者来医院复查时完成。采用面对面询问、当面填写的形式，填写后当场收回问卷。本研究共发放问卷207份，回收问卷200份，有效回收率为96.62%。所有问卷的数据由两名研究人员分别独立输入数据库，并进行交叉核对。
1.2.6 统计学分析
采用IBM SPSS 25.0软件进行数据的处理。计数资料采用频数（n）和百分比（%）表示；符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（x ± s）表示，两组间差异比较采用独立样本t检验，三组及以上组间差异采用单因素方差分析，重返工作适应性的影响因素采用多元线性回归分析。检验水准α = 0.05。
2. 结果
2.1 患者重返工作适应性情况
200名女性教师乳腺癌患者重返工作适应性得分为（60.19 ± 10.98）分，在调整规划、重建效能、专注康复各维度得分为（21.75 ± 5.02）、（23.34 ± 4.87）、（15.10 ± 3.10）分，患者在重建效能维度的条目均分最高。见表 1。
表 1 200名女性教师乳腺癌患者重返工作适应性得分（x ± s）维度 条目数 得分范围 均分 条目均分 调整规划 9 9 ~ 45 21.75 ± 5.02 2.42 ± 0.56 重建效能 9 9 ~ 45 23.34 ± 4.87 2.59 ± 0.54 专注康复 6 6 ~ 30 15.10 ± 3.10 2.52 ± 0.52 合计 24 24 ~ 120 60.19 ± 10.98 2.51 ± 0.46 2.2 患者重返工作适应性得分的单因素分析
患者人口学、疾病和职业相关资料见表 2。具有硕士及以上文化程度的患者重返工作适应性得分较本科学历患者高，专科及以下学历的患者重返工作适应性得分较本科学历患者低，三组间差异具有统计学意义（P < 0.001）；采用保乳治疗的患者术后重返工作适应性得分高于乳房切除的患者（P = 0.031）；从事行政管理的患者术后重返工作适应性得分高于一线教师（P < 0.001）；在公立单位工作的患者术后重返工作适应性得分高于在私立单位工作的患者（P < 0.001）。
表 2 不同特征患者重返工作适应性得分的单因素分析特征 例数
（占比/%）得分 t或F值 P值 年龄/岁 0.065 0.937 ≤ 40 57（28.5） 60.11 ± 8.10 41 ~ 50 102（51.0） 60.38 ± 8.87 ≥ 51 41（20.5） 59.83 ± 7.91 居住地 1.142 0.255 城镇 81（40.5） 59.36 ± 9.26 乡村 119（59.5） 60.76 ± 7.91 文化程度 11.750 < 0.001 硕士及以上 39（19.5） 64.51 ± 8.19 本科 117（58.5） 60.51 ± 8.63 专科及以下 44（22.0） 55.50 ± 8.52 婚姻状态 1.124 0.262 已婚/同居 189（94.5） 59.98 ± 9.05 离异/丧偶 11（5.5） 62.64 ± 7.54 乳腺癌家族史 1.449 0.149 有 30（15.0） 61.22 ± 9.75 无 170（85.0） 58.72 ± 8.52 返回岗位时间/月 1.249 0.213 < 6 77（38.5） 59.34 ± 8.22 ≥ 6 123（61.5） 60.72 ± 7.19 合并慢性病 1.727 0.086 是 60（30.0） 61.92 ± 9.46 否 140（70.0） 59.45 ± 9.19 合并上肢水肿 0.208 0.835 是 167（83.5） 60.25 ± 9.32 否 33（16.5） 59.89 ± 7.69 腋窝淋巴结 1.011 0.313 是 151（75.5） 59.83 ± 8.86 否 49（24.5） 61.31 ± 9.04 TNM分期 0.761 0.469 Ⅰ期 78（39.0） 61.09 ± 8.84 Ⅱ期 99（49.5） 59.49 ± 8.12 Ⅲ期 23（11.5） 60.13 ± 9.52 手术方式 2.170 0.031 乳房切除 53（26.5） 57.81 ± 8.61 保乳治疗 147（73.5） 61.05 ± 9.56 月收入/元 0.214 0.808 < 6 000 55（27.5） 59.93 ± 9.26 6 000 ~ 10 000 122（61.0） 60.11 ± 8.01 > 10 000 23（11.5） 61.26 ± 9.10 工作年限/年 2.583 0.078 < 10 12（6.0） 65.00 ± 9.35 10 ~ 20 90（45.0） 59.10 ± 8.47 > 20 98（49.0） 60.60 ± 9.05 工作性质 5.844 < 0.001 行政管理 41（40.5） 63.24 ± 9.58 一线教师 159（59.5） 53.27 ± 9.78 工作单位性质 8.079 < 0.001 公立 124（62.0） 64.72 ± 10.67 私立 76（38.0） 52.80 ± 9.17 2.3 重返工作适应性得分与FoP-Q-SF、SSRS的相关性
200名调查对象的FoP-Q-SF得分为（32.18 ± 6.19）分，SSRS得分为（37.08 ± 8.14）分。Pearson相关性分析结果显示：重返工作适应性得分与FoP-Q-SF总分为负相关（r = - 0.24，P = 0.015），与SSRS总分为正相关（r = 0.25，P = 0.024）。重返工作适应性得分与FoP-Q-SF下的生理健康恐惧、社会家庭功能恐惧维度均为负相关（r = - 0.36、- 0.49，P < 0.05），与SSRS下的主观支持、客观支持、支持利用度维度均为正相关（r = 0.54、0.39、0.44，P < 0.05）。
2.4 重返工作适应性得分的多元线性回归
以患者重返工作适应性总得分为响应变量，以表 2单因素分析中导致P < 0.1的变量（文化程度、手术方式、工作单位性质、合并慢性病、工作年限）以及FoP-Q-SF、SSRS得分（连续变量）作为预测变量，进行多元线性回归分析。
多元线性回归分析结果显示：（1）分析模型的调整R2 = 0.137，F = 15.032（P < 0.001），所得模型有统计学意义；（2）相比专科及以下学历，大学本科、硕士学历患者的重返工作适应性得分分别增加1.063、1.156分；相比乳房切除的患者，采用保乳手术方式患者的重返工作适应性得分增加2.136分；相比行政管理患者，一线教师患者的重返工作适应性得分减少2.001分；相比公立教育机构的患者，私立教育机构患者的重返工作适应性得分减少2.249分；相比乳房切除的患者，采用保乳手术方式患者的重返工作适应性得分增加2.136分；患者FoP-Q-SF、SSRS两个量表的得分每增加1分，重返工作适应性得分分别增加-1.241、1.456分，以上差异均有统计学意义（P < 0.01）。见表 3。
表 3 患者重返工作适应性得分的多元线性回归分析变量 参照组 β值 SE值 标化系数 t值 P值 95% CI值 文化程度 大学本科 专科及以下 1.063 0.257 0.076 4.136 < 0.001 0.559 ~ 1.567 硕士及以上 1.156 0.387 0.098 2.987 0.003 0.397 ~ 1.915 手术方式 乳房切除 保乳治疗 2.136 0.469 0.123 4.554 < 0.001 1.217 ~ 3.055 工作性质 行政管理 一线教师 - 2.001 0.338 - 0.267 - 5.920 < 0.001 - 2.663 ~ - 1.339 工作单位性质 公立 私立 - 2.249 0.510 - 0.171 - 4.410 < 0.001 - 3.249 ~ - 1.249 合并慢性病 否 是 - 0.637 0.468 -0.079 - 1.361 0.175 - 1.554 ~ 0.280 工作年限/年 10 ~ 20 < 10 0.689 0.540 0.095 1.276 0.204 - 0.369 ~ 1.747 > 20 0.599 0.485 0.063 1.552 0.122 - 0.158 ~ 1.356 FoP-Q-SF得分 - 1.241 0.136 - 0.102 - 9.125 < 0.001 - 1.508 ~ - 0.974 SSRS得分 1.456 0.209 0.097 6.967 < 0.001 1.046 ~ 1.866 3. 讨论
3.1 女性教师乳腺癌患者术后重返工作适应性现状有待改善
新疆地区女性教师乳腺癌患者术后重返工作适应性得分为（60.19 ± 10.98）分，根据李佳镁等[14]制定的重返工作适应性标准，新疆地区女性教师群体乳腺癌患者术后重返工作适应性状况处于中等水平，与崔天娇等[20]对肠癌患者群体的调查结果处于同一水平，但是低于肺癌生存者的重返工作适应性水平[21]。这一结果的可能原因：（1）乳腺癌患者术后常需继续接受药物治疗和定期的复诊复查，体力活动受限，工作效率降低，难以重新适应工作环境[22]；（2）女性教师的教学任务较重，重返工作的难度较大；（3）女性教师患者重返工作岗位后需面对面开展工作，容易出现自卑情绪和病耻感，在较大的心理负担下难以维持较高的工作适应性[23]。本研究中发现术后患者调整规划和专注康复等维度的评分较低，提示重返工作适应性得分较低与患者术后调整规划能力下降、健康管理水平降低、创伤后康复压力较大、康复依从性缺乏等因素有关[24-25]。
3.2 女性教师乳腺癌术后重返工作适应性的影响因素分析
多元线性回归分析结果显示：（1）文化程度较高的乳腺癌患者术后重返工作适应性较高，这一结果与直肠癌[26]、淋巴瘤[27]患者群体的调查结果一致。受教育程度更高的患者术后在工作中更加重视自我价值的实现，也更容易获得较高的职业认同[28]；同时较高的文化程度有利于患者更好地了解疾病相关知识，实现术后的自我管理，在重返工作后能更好地适应社会角色。上述结果提示在乳腺癌患者的术后管理中应重视对文化程度较低患者的科普与宣教，引导患者提高社会活动的参与度，改善患者重返工作的适应程度。（2）采用保乳治疗的乳腺癌患者重返工作适应性更高。这可能与保乳治疗患者病耻感较低，且治疗方案对术后的生活质量影响也较小有关，同余攀州等[29]和郑春娆等[30]的研究结果类似。提示医护人员在术前应为患者提供针对性的决策信息，尽可能改善患者术后生活质量。（3）在公立单位工作的女性教师的重返工作适应性得分高于私立学校教师，这可能同公立单位的女性教师工作环境和待遇相对稳定，且单位能够提供定期的体检和较好的医疗保障有关，患者重返工作岗位后能够较快地适应工作压力。（4）相对行政管理岗位，一线教师重返工作适应性水平较低。这可能和一线教师往往承担更重的教学任务和更高的工作压力有关。政府和相关部门应完善私立教育机构及一线教师重返工作岗位后的法律、制度、政策保障，帮助患者顺利度过术后的难关。（5）FoP-Q-SF得分与重返工作适应性得分为负相关关系，即患者对疾病进展的恐惧会阻碍患者重返工作岗位，与王钰洁等[12]的报道一致。研究[31-32]表明，FoP-Q-SF得分较高的患者面对疾病时更容易抗拒治疗，也更容易产生负性情绪；部分恐惧疾病进展较严重的患者甚至会放弃本应承担的社会角色和功能，对生活和工作丧失希望和热情，失去重返工作岗位的信心。因此，在乳腺癌患者治疗的过程中，医护人员应加强与患者的沟通与交流，帮助患者正确认识疾病，做好健康知识的普及，减轻患者对疾病的恐慌。（6）SSRS得分与重返工作适应性得分为正相关关系，表明社会支持感较高的患者重返工作的适应性较高。Fuochi等[33]发现社会支持能改善患者的身心健康，提高其生活质量，促进患者继续完成工作的热情，重新承担社会责任。在杜若飞等[34]的研究中，通过改善社会支持水平，患者能更好地协调工作和疾病的关系，提高工作积极性，因病提前退休和离职的可能性降低。在乳腺癌患者的治疗中，应嘱咐家属与患者保持沟通与交流，陪伴患者多参加社会活动，加强与乳腺癌病友的沟通；同时，相关部门应完善社会福利制度，为患者提供科学、完善的社会保障体系，通过改善社会支持提升患者重返工作的适应性。
综上所述，新疆地区女性教师乳腺癌患者术后重返工作适应性水平有提升空间。由于教师群体从事复杂的、长期性的塑造学生人格和品行的工作，不能像简单的工业生产一样，按照统一的操作流程快速生成产品，因此教师需要因材施教，创新设计教育方法，教学任务重。重返工作的教师群体因工作时间延长或教学任务加重等原因承担着更大的工作压力，乳腺癌术后重返工作的教师群体也不例外。各级教育主管部门和学校管理者要切实改善教师工作状况，为重返工作的乳腺癌术后教师建立弹性工作制，提供高质量发展平台和有效支持，保护她们的身心健康，促进育人效果。
作者声明 本文无实际或潜在的利益冲突 -
表 1 16名专家的权威程度
专家编号 熟悉系数 判断依据 判断系数 权威系数 理论 实际工作经验 国内外同行 直观感觉 1 0.75 0.3 0.4 0.1 0.1 0.9 0.825 2 0.75 0.3 0.3 0.1 0.1 0.8 0.775 3 1.00 0.3 0.5 0.1 0.1 1.0 1.000 4 0.75 0.3 0.5 0.1 0.1 1.0 0.875 5 0.75 0.2 0.5 0.1 0.1 0.9 0.825 6 0.75 0.3 0.5 0.1 0.1 1.0 0.875 7 0.75 0.3 0.5 0.1 0.1 1.0 0.875 8 1.00 0.3 0.5 0.1 0.1 1.0 1.000 9 1.00 0.2 0.5 0.1 0.1 0.9 0.950 10 1.00 0.2 0.5 0.1 0.1 0.9 0.950 11 1.00 0.3 0.5 0.1 0.1 1.0 1.000 12 1.00 0.1 0.5 0.1 0.1 0.8 0.900 13 0.75 0.2 0.4 0.1 0.1 0.8 0.775 14 1.00 0.2 0.5 0.1 0.1 0.9 0.950 15 0.50 0.3 0.5 0.1 0.1 1.0 0.750 16 0.75 0.2 0.5 0.1 0.1 0.9 0.825 
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表 2 肯德尔系数
项目 第一轮 第二轮 一级指标 二级指标 一级指标 二级指标 肯德尔系数 0.293 0.206 0.319 0.297 χ2值 9.364 59.324 10.211 90.336 P值 0.009 < 0.001 0.006 < 0.001
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表 3 新时代幸福医院内涵建设指标体系权重
指标 权重 排序 1 员工层面 0.357 8 1.1 薪酬福利体系合理 0.070 2 4 1.2 工作环境安全和谐 0.060 2 6 1.3 工作内容充实有意义 0.024 2 18 1.4 职业发展可期 0.056 3 9 1.5 同事关系良好 0.030 2 15 1.6 员工权利有保障 0.064 0 5 1.7 工作与休息平衡 0.026 6 16 1.8 职工家庭福利 0.026 1 17 2 医院层面 0.327 3 2.1 运行状况良好 0.047 5 12 2.2 技术质量要素 0.057 0 8 2.3 持续改善医疗服务 0.059 0 7 2.4 具备较强科教研能力 0.039 9 13 2.5 提供继续教育 0.021 8 19 2.6 人才队伍稳定 0.032 8 14 2.7 优美的环境 0.054 2 10 2.8 和谐的医院文化 0.015 2 20 3 社会与政府层面 0.314 9 3.1 社会效益 0.052 8 11 3.2 人文关怀 0.072 7 3 3.3 患者满意度 0.112 7 1 3.4 政府主管部门认可 0.076 7 2
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