多年来，我国一直重视尘肺病防治工作，但尘肺病发病控制情况仍不乐观，国家卫健委发布的《2019年我国卫生健康事业发展统计公报》显示，尘肺病新发病例约占职业病报告总例数的81.83% ^[1]。2009年新型农村合作医疗全面实施以来，人民生活、医疗水平大大提高，各种保障得到落实，在这种情况下，尘肺病患者的生存状况是否有较大变化值得探讨。为摸清菏泽市尘肺病发病特征，分析接尘工龄与尘肺病发病之间的关系，预测尘肺病患者的存活年限，探讨影响尘肺病患者生存时间的相关因素，我们于2020年5—7月按照国家2020年职业性尘肺病患者随访调查工作方案，对菏泽市历年来尘肺病发病、生存情况进行了流行病学调查，以期为指导尘肺病防治与改善患者生存状况提供依据。

1.   对象与方法

1.1   对象

菏泽市位于山东省西南部，辖7个县3个区。以菏泽市1971—2019年诊断的尘肺病患者为研究对象，共计608例，菏泽市7个县3个区均有涉及。

1.2   方法

1.2.1   调查方法

按照山东省职业性尘肺病患者随访调查工作方案及技术方案^[2]，对所有对象开展职业性尘肺病随访及回顾性调查。2005年及之前的职业性尘肺病患者的基础信息，通过山东省职业病防治院留存的历年职业性尘肺病诊断原始资料获取；2006—2019年的患者资料来自“中国疾病预防控制信息系统职业病及健康危害因素监测信息系统”。通过公安、民政、退役军人事务局、人力资源社会保障、医疗保障等部门的配合和电话、上门随访、走访企业、询问村医、查看居民死因监测系统等形式收集并核实尘肺病患者的相关信息。分别调查患者所在地区、年龄、性别、行业分类、接尘工龄、接尘年代、尘肺病类型与期别及诊断日期、工种、生存状况（是否死亡、死亡时间、具体死因）、存活患者享受低保情况、参加工伤保险及各种医疗保障等相关情况。

1.2.2   计算指标

（1）按实际接尘工龄对患者进行分组（以开始接尘至初次确诊为壹期尘肺病时间或工作期间接尘时间为实际接尘工龄），以0年为起始工龄，组距为5年，30 ~ 34年为最后一组，采用寿命表法计算工龄累积发病概率、累积未发病概率^[3]和标准误。

（2）按随访年数（从尘肺病患者初诊到随访的时间间隔）进行分组，以0年为起始年数，组距为2年，22 ~ 24年为最后一组，采用寿命表法计算累计存活率、累积病死率，求得随访时间与累积存活率的回归方程。

（3）用线性回归法计算随访时间与累积病死率概率单位回归方程（累积病死率与概率单位换算用查表法^[4]），由回归方程计算校正累积病死率概率单位，再通过查百分比与概率单位换算表得校正累积病死率，在此基础上再采用寿命表法推算出预期死亡人数、人年数。

（4）由于本研究结束时尘肺病患者并未全部死亡，比此更长随访时间的死亡概率无法计算，故在已计算的随访时间别死亡概率基础上，推算极限观察时间及剩余面积，以计算累积人年数和预期存活年限。参考国内文献^[5]介绍的方法计算极限观察时间和剩余面积。极限随访时间与剩余面积计算方法为：极限随访时间=前组随访年数-[（后组随访年数-前组随访年数）/（后组健康人数-前组健康人数）]×前组健康人数；剩余面积（S_△）=后组健康人数/2×（极限随访时间-后组随访时间）^[3]。同时对随访时间和累积存活率进行直线回归分析。

判断标准：死亡病例为死于尘肺病并或其并发症者，截尾数据为失访、随访期内死于其他原因者及随访期末仍存活者。

1.2.3   统计学分析

用Excel软件建立原始数据库，采用SPSS 16.0进行统计学分析。计数资料以率或构成比表示。采用寿命表法分析不同工龄尘肺病患者的发病情况，计算累积存活率；同时采用寿命表线性回归法推算尘肺病患者的预期存活年限；用多因素Cox回归模型分析尘肺生存时间的影响因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.   结果

2.1   基本情况

调查对象中以男性、矽肺、壹期尘肺病、存活患者居多，县区分布以曹县最多。具体见表 1。

表  1  608例尘肺病患者基本情况

特征	调查人数	构成比/%		特征	调查人数	构成比/%
性别				开始接尘年代
男性	607	99.84		1955 —	14	2.30
女性	1	0.16		1960 —	207	34.05
尘肺病种类				1970 —	332	54.61
矽肺	592	97.37		1980 —	12	1.97
煤工尘肺	10	1.64		1990 —	9	1.48
电焊工尘肺	3	0.49		2000 —	24	3.95
石棉肺	2	0.33		2010 — 2015	10	1.64
其他尘肺	1	0.16		行业分布
期别分布①				公共管理、社会保障和社会组织	552	90.79
壹期	575	94.57		煤炭开采和洗选业	24	3.95
贰期	24	3.95		电力、热力、燃气及水生产和供应业	9	1.48
叁期	9	1.48		非金属矿物制品业	9	1.48
接尘工种				其他	14	2.30
纯掘进工	262	43.09		接尘工龄/年
掘岩工	154	25.33		＜5	271	44.57
主掘进工	140	23.03		5 ~	294	48.36
爆破工	11	1.81		10 ~	26	4.28
其他	41	6.74		15 ~	4	0.66
存活病例保障情况				20 ~	2	0.33
工伤保险	35	6.24		25 ~	6	0.99
用人单位赔付	6	1.07		30 ~	5	0.82
城乡居民基本医疗保险	558	99.47		诊断年龄/岁
大病保险	557	99.29		＜40	13	2.14
其他	500	89.13		40 ~	24	3.95
区县				50 ~	58	9.54
成武县	21	3.45		60 ~	448	73.68
定陶区	12	1.97		≥ 70	65	10.69
巨野县	15	2.47		企业规模
曹县	395	64.97		大型	26	4.28
单县	8	1.32		中型	4	0.66
鄄城县	32	5.26		小型	16	2.63
郓城县	33	5.43		不详	562	92.43
牡丹区	31	5.10		存活情况
开发区	2	0.33		存活	561	92.27
东明县	59	9.70		死亡	47	7.73
注：本表期别分布为2020年随访时尘肺病患者实际期别情况；初诊壹期580人，贰期19人，叁期9人。①初诊壹期有5例转变为贰期，叁期没有变化。初诊时间截至2019年底。诊断病例中最晚接尘年份在2015年。

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2.2   尘肺病患者工龄累积发病率

608例尘肺病患者失访0例，其中初诊壹期尘肺病患者580例，贰期19例，叁期9例。由于初诊贰期、叁期病例有可能是延迟诊断病例，不能真正反映实际发病时间，故仅选择初诊壹期580例尘肺病患者分析接尘工龄与发病关系。尘肺病患者发病的接尘工龄为1 ~ 34年，随着接尘工龄的增加，累计发病率亦相应增加，接尘工龄在10年内累积发病率就已经达到94.14%。见表 2。

表  2  初诊壹期580例患者发病情况队列寿命表

接尘工龄/年	观察数Lx（期初未发病数）	发病数（dx）	发病率（qx）	未发病率（px）	累积未发病率（nP0）	累积发病率（nq0）	标准误（SnP0）
0 ~	580	265	0.456 9	0.543 1（P0）	0.543 1	0.456 9	0.020 7
5 ~	315	281	0.892 1	0.107 9（P1）	0.058 6	0.941 4	0.014 9
10 ~	34	22	0.647 1	0.352 9（P2）	0.020 7	0.979 3	0.007 1
15 ~	12	3	0.250 0	0.750 0（P3）	0.015 5	0.984 5	0.005 9
20 ~	9	0	0	1.000 0（P4）	0.015 5	0.984 5	0.005 9
25 ~	9	6	0.666 7	0.333 3（P5）	0.005 2	0.994 8	0.003 2
30 ~ 34	3	3	1	0.000 0（P6）	0	1	0
注：qx = dx/Lx；px = 1- qx；np0 = p0.p1.p2…pn-1；nq0 = 1-np0；SnP0 = nP0 × [q0/（p0 × L0）+ q1/（p1 × L1）+ … + qn-1/（pn-1 × Ln-1）]1/2。

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2.3   608例尘肺病患者确诊后累计生存情况

608例尘肺病患者24年间死亡47例，全死因病死率为7.73%，病程0.2 ~ 19.7年，各随访时间全死因人数及累积存活率见表 3。从表 3可知随访时间与累积存活率的回归方程为：ŷ = 1.070 7 - 0.037 6 x（n = 12，r = - 0.937 1，P ＜0.001），其中x为随访时间，ŷ为累积存活率。据此推测出初诊20年后累积存活率为31.87%。

表  3  608例尘肺病患者累积存活概率队列寿命表

随访时间（X）/年	观察人数（Lx）	期内死亡人数（Dx）	到期人数（Wx）	校正观察人数（Nx）	病死率（qx）	存活率（px）	累积存活率（nPO）	累积标准差（SnPO）
0 ~	608	12	83	566.5	0.021 2	0.978	0.978 8	0.0061
2 ~	513	16	172	427	0.037 5	0.962	0.942 1	0.0107
4 ~	325	12	167	241.5	0.049 7	0.950	0.895 3	0.0167
6 ~	146	2	112	90	0.022 2	0.977	0.875 4	0.0214
8 ~	32	2	13	25.5	0.078 4	0.921	0.806 7	0.0506
10 ~	17	0	12	11	0	1	0.806 7	0.0506
12 ~	5	1	0	5	0.200	0.800	0.645 4	0.1858
14 ~	4	0	0	4	0	1	0.645 4	0.1858
16 ~	4	0	1	3.5	0	1	0.645 4	0.1858
18 ~	3	2	0	3	0.666	0.333	0.215 1	0.1826
20 ~	1	0	0	1	0	1	0.215 1	0.1826
22 ~ 24	1	0	1	0.5	0	1	0.215 1	0.1826
注：到期人数指随访时间已到而终止观察，但观察对象仍然存活（无失访病例），属于删失人数；校正观察人数即期初校正人数：Nx = Lx - Wx /2；SnP0 = nP0 × [q0/（p0 × N0）+ q1/（p1 × N1）+......+ qn-1/（pn-1 × Nn-1）]1/2。

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采用寿命表线性回归法推算尘肺病患者的期望寿命。随访时间与累积病死率概率单位回归方程为ŷ= 2.938 7 + 0.126 7 x （r = 0.969 1，P＜0.001）。由该方程计算校正累积病死率概率单位，再通过查表法得校正累积病死率，从而求出预期死亡人数、生存人年数和预期存活时间。具体结果见表 4。

表  4  尘肺病患者校正累积病死概率和全死因预期存活年限

随访时间（X）/年	累积病死率（Qx）/%	累积病死率概率单位（P）	校正累积病死率概率单位（P）	校正累积病死率（Qx）/%	预期存活人数（Lx）	预期死亡人数（dx）	生存人年数（Px）	累积生存人年数（Tx）	预期存活时间（Ex）/年
0~	2.12	2.966 5	3.065 4	2.7	10 000	270	19 730	113740	11.37
2~	5.79	3.428 2	3.318 8	4.6	9 730	448	19 012	94 010	9.66
4~	10.47	3.746 4	3.572 2	7.7	9 282	715	17 849	74 998	8.08
6~	12.46	3.849 7	3.825 6	12.0	8 567	1 028	16 106	57 149	6.67
8~	19.33	4.133 1	4.079 0	17.9	7 539	1 349	13 729	41 043	5.44
10~	19.33	4.133 1	4.332 4	25.2	6 190	1 560	10 820	27 314	4.41
12~	35.46	4.628 1	4.585 8	33.9	4 630	1 570	7 690	16 494	3.56
14~	35.46	4.628 1	4.839 2	43.6	3 060	1 334	4 786	8 804	2.88
16~	35.46	4.628 1	5.092 6	53.7	1 726	927	2 525	4 018	2.33
18~	78.49	5.789 2	5.346 0	63.5	799	507	1 091	1 493	1.87
20~	78.49	5.789 2	5.599 4	72.6	292	212	372	402	1.38
22~	78.49	5.789 2	5.852 8	80.3	80	64	……	30	0.38
注：Qx =（1- nPO）×100%；Lx+1 = Lx - dx；dx = Qx × Lx；Px = i ×（Lx + Lx+1）/2，i为组距；Ex = Tx/ Lx；极限随访时间= 22.754 7年；剩余面积= 30。Tx表示生存人年数从下向上的累积数，即Tx = ∑Px↑。Tx最后一行数字为剩余面积。最后一行省略号代表未知数。

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由表 4可知，随访0 ~ 1年、10 ~ 11年、20 ~ 21年预期存活时间分别为11.37年、4.41年和1.38年。随着随访时间的增加，生存时间亦相应减少。

2.4   生存时间的Cox回归分析

影响尘肺病患者生存时间的危险因素很多，经过专业研判，并结合本研究资料的齐全性，选择初诊年龄、开始接尘年份、接尘工种、接尘工龄、尘肺病期别、尘肺病种类6个可能的影响因素作为预测变量进行赋值，以生存结局为响应变量进行Cox回归分析，分析影响尘肺病患者生存时间的危险因素。结果显示：接尘年份早、尘肺病叁期、其他工种是影响本组尘肺病患者生存的危险因素。分别相比壹期、纯掘进工患者，叁期、其他工种（指主采煤工、煤矿混合工、清砂工、翻砂工、粉碎工、矿山其他工、修筑炉工、搬运工等）患者死亡的风险升至8.590、3.150倍（P < 0.05）；相比上一年，本年度接尘的患者死亡的风险降至0.970倍（P < 0.05）。见表 5。

表  5  尘肺病患者生存时间的Cox回归分析结果

影响因素	β值	SE值	waldχ2值	RR值	P值	95%CI值
发病工龄/年	0.024	0.037	0.412	1.024	0.521	0.952 ~ 1.102
接尘年份	-0.030	0.011	7.121	0.970	0.008	0.949 ~ 0.992
初诊年龄/岁	0.039	0.023	2.939	1.039	0.086	0.994 ~ 1.086
尘肺病期别
贰期	-0.592	1.042	0.323	0.553	0.570	0.072 ~ 4.263
叁期	2.151	0.795	7.323	8.590	0.007	1.809 ~ 40.784
工种
凿岩工	-0.125	0.439	0.081	0.883	0.776	0.373 ~ 2.087
主掘进工	-1.862	1.026	3.294	0.155	0.070	0.021 ~ 1.160
爆破工	0.435	0.744	0.342	1.545	0.559	0.360 ~ 6.637
其他	1.148	0.485	5.608	3.150	0.018	1.219 ~ 8.145
注：发病工龄、接尘年份、初诊年龄均为连续变量；分类变量的RR值分别由尘肺病期别的壹期、工种的纯掘进工为参照得出。

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3.   讨论

菏泽市工业门类齐全，存在职业病危害因素的企业3 110余家，以小微企业为主，涉及煤炭、化工、建筑、建材、石油、电力、医药、机械、纺织等行业，涉及粉尘行业或岗位较多。截至2019年底，菏泽市累计尘肺病患者608例，其中矽肺最多，占97.37%；发病工种以纯掘进工、掘岩工、主掘进工为主，工种分布与王丹等^[6]报道一致。接尘工龄在10年以内占92.93%，提示该市尘肺病患者中短时间接尘劳动者占相当大比例，同时也反映了他们所处的工作环境粉尘浓度控制较差。开始接尘年代在1980年以前占90.95%，诊断年龄60岁以后占84.38%，且发病多集中在2012年以后，这与菏泽市各县区人员集中申请尘肺病诊断有关，国内有类似报道^[7]；发病年龄为19.3 ~ 79.5岁，跨度大，且多数病人脱离粉尘时并未发病，经过十几年甚至三十几年才诊断为矽肺，即晚发型矽肺，与杨军红等^[8]、王雪涛等^[9]报道一致，提示尘肺病的发生存在延迟效应。有文献^[10]报道，晚发型矽肺主要见于接触粉尘浓度较高的工种，多为国防工程、建材生产等从业人员。研究^[11-12]显示，早期脱离粉尘作业环境可有效稳定病情，提示可能有尘肺病患者未得到及时诊断，因此对接触粉尘的退休从业人员和农民工的健康状况也应引起关注。

本次研究采用队列寿命表法探讨接尘工龄与尘肺病发生情况，结果表明，菏泽市尘肺病患者发病的接尘工龄为1 ~ 34年，随着接尘工龄的增加，患病率亦有相应增加的趋势，尘肺病发病多集中在接尘后10年内，且接尘年代多为20世纪60—70年代。该结果说明20世纪60—70年代工作环境防护较差、粉尘浓度较高，缩短了发病工龄，从而使尘肺病多发。

本次研究通过对608例尘肺病患者24年的随访观察，发现累积存活率与观察时间呈线性负相关，并推算出脱离粉尘作业的尘肺病患者经20年后，累积存活概率降为31.87%，说明尘肺病患者的病情仍在进展，这是由尘肺病的特征决定的。另一方面，随着观察时间的增加，患者年龄相应增大，而随着年龄的增大身体机能亦下降，且各种并发症相应增加，自然降低了其存活概率^[13]。

自20世纪80年代至今，国内学者采用寿命表法对尘肺的预期寿命进行了不少研究，但因粉尘种类、粉尘浓度、尘肺病期别、接尘工龄、接尘年龄、接尘年代、随访时间、分析方法等因素的不同，其结果亦不相同。本次研究采用寿命表线性回归法预测患者存活年限为11.37年，与邓健等^[14]调查的尘肺病患者的预期存活年限（11.7年）基本一致，但本研究人群初诊平均年龄为61.6岁，而0 ~ 1年的累积病死率为2.12%，平均生存年龄为72.97岁，接近我国目前的平均寿命，远高于吴萍等^[15]报道的平均死亡年龄60.09岁，表明生活水平的提高与各种保障的落实可延长尘肺病患者的生存年限。

本次研究的多因素Cox回归分析结果显示，接尘年份、尘肺病叁期、其他工种是影响本组尘肺病患者生存时间的危险因素。其原因是接尘年份越早，作业环境愈恶劣，粉尘暴露愈严重，高浓度的粉尘暴露严重影响了作业工人的肺功能^[16]；尘肺病期别愈高，肺功能损伤愈重，肺功能损伤会导致患者呼吸困难，生活质量下降、寿命缩短；而本次研究其他工种亦为危险因素，其原因有待进一步探讨，很可能与其中的部分工种有更多的接尘量有关。本研究结果未发现初诊年龄增加是危险因素，可能和本人群接尘年代多为20世纪60年代和70年代，初诊年龄和防尘措施相差不大有关；本研究人群多数随访时间较短且各种保障得到了很好的落实，各种保障的落实在提高生存率方面发挥了一定的作用。

尘肺病虽具有迟发性、隐匿性、难以治愈的特点，但又是可以预防的。针对菏泽市尘肺病发病特点，建议加强重点行业、重点岗位和人群的监管，落实“三级预防”的各个环节，在做好接尘从业人员职业健康体检的同时，更要关注既往接尘人员的医学随访、尘肺病患者的并发症防治，以延缓尘肺病的进展。