Mediating effect of social support on post-traumatic stress disorder and mental health of firefighters
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+ English摘要:目的 探讨消防员创伤后应激障碍（post-traumatic stress disorder，PTSD）、心理健康及社会支持之间的关系，为提高消防人员的心理健康水平提供理论依据。方法 选取兰州市某地159名消防员，采用创伤后应激障碍量表、心理健康量表（SCL-90）以及社会支持量表对其进行问卷调查，并采用SPSS 22.0进行数据分析。结果 159名消防员SCL-90量表均值（118.52 ± 35.07）分，PTSD量表均值（21.62 ± 7.56）分，社会支持量表均值（26.46 ± 6.03）分。PTSD与SCL-90量表得分呈正相关（r = 0.88，P < 0.01），社会支持与SCL-90量表得分呈负相关（r = - 0.39，P < 0.01），社会支持与PTSD量表得分呈负相关（r = - 0.32，P < 0.01）。社会支持在PTSD和SCL-90之间的中介效应有统计学意义（P < 0.05），中介效应值为0.042，中介效应占总效应的4.8%。结论 对经历了突发负性事件的消防员，可以通过提高他们的社会支持，降低负性事件带给他们的焦虑、抑郁、恐惧等心理，从而提高他们的心理健康水平。
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主观幸福感（subjective well-being）是指个体依据自定标准对现有生活质量做出的整体评价，是对自己心理健康状况的评估，也是衡量个体生活质量的综合性心理指标。主观幸福感包括对生活满意度的认知评价以及正性、负性两方面的情感体验[1]。研究表明，主观幸福感不仅与良好的身体健康状况密切相关，还有助于提高个体的工作效率、增进与他人的亲密关系，并降低心理障碍的发生风险和躯体疾病的死亡风险[2]。
主观幸福感的影响因素很多，包括人口变量学因素、个体心理因素、家庭因素和社会因素等4个方面的因素[3]，其中，抑郁、焦虑、失眠对主观幸福感的影响尤为引人关注。有研究[4-5]发现，失眠是影响主观幸福感的主要因素；多项研究结果显示，主观幸福感与焦虑及抑郁呈负相关，而通过运用一定的干预方法，可以有效缓解个体的焦虑和抑郁症状，提高其主观幸福感[6-8]。
2019年12月，突如其来的新型冠状病毒肺炎（以下简称新冠肺炎）给全社会生产、生活甚至生命造成了极大的危害。疫情暴发后，各地方政府调派医护人员前往湖北等疫区一线进行支援，这些人员的心理健康一直是研究的热点。目前，国内对援鄂医护人员心理健康的研究多局限于抑郁、焦虑、失眠、急性应激反应等方面[9-11]，本研究将以主观幸福感为切入点，全面了解援鄂医护人员的主观幸福感水平及影响因素，进而提出针对性的干预措施，为其在后续的职业生涯中的身心健康提供保障。
1. 对象与方法
1.1 研究对象
2020年3月14日—4月3日，通过网络问卷星调查平台生成问卷链接（https://www.wjx.cn/m/64191848.aspx；https://www.wjx.cn/m/64286483.aspx；https://www.wjx.cn/m/63909242.aspx；https://www.wjx.cn/m/64284914.asp），并附详细的问卷填写说明，同时将条目设置为必答题，以保证问卷的完整性。采取方便抽样的原则，由卫生行政部门人员将链接推送给山西省部分援鄂医护人员和普通民众，后者主要是调查期间在山西省妇幼保健院产科门诊就诊的人员及其家属。有严重身体疾病及精神疾病的人员不纳入本次调查。调查时邀请他们在候诊区用手机自行扫描二维码后完成答题。收回问卷550份，有效问卷523份。其中援鄂医护人员228人，普通民众295人。该课题已得到山西省儿童医院（山西省妇幼保健院）医学伦理委员会批准。
1.2 方法
1.2.1 一般情况问卷调查
该问卷内容包括调查对象的年龄、性别、文化程度、是否独生子女、健康状况（包括有无严重的身体及精神疾病）、家庭关系等。
1.2.2 主观幸福感调查
参考已有文献[12]，选取正性负性情感量表（Positive and Negative Affect Scale，PANAS）[13]和生活满意度量表（Satisfaction with Life Scale，SWLS）[14]对调查对象的主观幸福感进行评定。为了便于从整体上分析主观幸福感，根据以往研究[15-16]，主观幸福感的分数为生活满意度得分、积极情绪得分和消极情绪的反向得分的分数之和。
1.2.2.1 正性负性情感量表[13]
PANAS包括积极情绪和消极情绪2个分量表，各10个条目，分别由描述正性情绪和负性情绪的词汇组成，采用1分（非常不符合）~ 5分（非常符合）计分，得分越高代表积极情绪或者消极情绪水平越高。本研究中，积极情绪和消极情绪分量表的Cronbach’s α系数均为0.83。
1.2.2.2 生活满意度量表[14]
SWLS共5个条目，采用1分（非常不符合）~ 7分（非常符合）计分，得分越高表示对生活的满意程度越高。本研究中，该量表的Cronbach’s α系数为0.81。
1.2.3 焦虑自评量表
焦虑自评量表（Zung’s Self-Rating Anxiety Scale，SAS）[17]共20个条目，中国正常人20个条目之和的正常上限为40分。该量表严重程度标准按照医院现行通用标准，同时参考常用心理评估量表手册[18]来划分，标准分 < 50分为无焦虑，≥ 50分为焦虑。本次研究中，该量表的Cronbach’s α系数为0.85。
1.2.4 抑郁自评量表
抑郁自评量表（Zung’s Self-Rating Depression Scale，SDS）[19]共20个条目，抑郁严重程度指数=题目累计分/80。抑郁严重程度指数 < 0.50为无抑郁，≥ 0.50为抑郁。本次研究中，该量表的Cronbach’s α系数为0.85。
1.2.5 睡眠状况自评量表
睡眠状况自评量表（Self-Rating Scale of Sleep，SRSS）[20]由中国心理卫生协会全国理事、河北省心理卫生协会副理事长、华北煤炭医学院精神医学教研室主任李建明编制，并在全国协作组制定出中国常模。该量表共有10个睡眠评分项目，每个项目根据问题出现的频度和严重程度分5级评分（1 ~ 5分），总分为50分，分数越高，说明睡眠质量越差；≥ 23分者定义为睡眠障碍，≤ 22分者为睡眠正常。本研究中，该量表的Cronbach’s α系数为0.83。
1.2.6 质量控制
为保证本次调查质量，调查开展之前已经利用各问卷和量表进行过小范围的预调查，根据预调查中存在的问题对调查问卷内容进行调整；针对普通民众，尽量选取年龄、学历和医护人员相近的人员，邀请他们填写问卷，以便保证问卷填写的准确性和后期的沟通。正式调查实施后，调查人员每天会及时审核提交的调查问卷，问卷设置了联系方式，如出现逻辑错误将联系调查对象完善调查问卷。
1.2.7 统计学分析
采用EpiData 3.1软件建立数据库，双人录入并进行逻辑纠错，以确保数据录入的准确性。采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计量资料符合正态分布的采用均数±标准差（x ± s）表示，两组间差异比较采用独立样本t检验；计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验；计量资料的相关性采用Pearson相关分析。影响因素的分析采用多元线性回归分析。检验水准α = 0.05。
2. 结果
2.1 调查对象一般情况
援鄂医护人员与普通民众在性别、文化程度、是否独生子女、家庭关系等方面差异均有统计学意义（P < 0.05），见表 1。
表 1 援鄂医护人员与普通民众一般情况比较[人数（占比/%）] 特征 援鄂医护人员 普通民众 χ2或t值 P值 性别 26.637 < 0.001 男 51(22.4) 20(6.8) 女 177(77.6) 275(93.2) 年龄/岁 36.96 ± 5.83 35.71 ±8.87 1.843 0.066 文化程度 35.818 < 0.001 大学专科及以下 12(5.3) 68(23.1) 大学本科 170(74.6) 159(53.9) 硕士及以上 46(20.2) 68(23.1) 独生子女 7.052 0.008 是 53(23.2) 100(33.9) 否 175(76.8) 195(66.1) 健康状况 0.881 0.348 良好 215(94.3) 272(92.2) 一般和差 13(5.7) 23(7.8) 家庭关系 13.467 < 0.001 融洽 221(96.9) 260(88.1) 一般和差 7(3.1) 35(11.9) 2.2 援鄂医护人员与普通民众主观幸福感比较
援鄂医护人员与普通民众的SWLS得分，PANAS中的积极情绪得分、消极情绪得分，以及总分（主观幸福感得分）差异均有统计学意义（P < 0.05），表现为援鄂医护人员幸福感更高。见表 2。
表 2 调查对象主观幸福感比较（x ± s，分） 量表 援鄂医护人员 普通民众 t值 P值 SWLS 25.12 ±5.30 23.29 ± 6.42 3.478 0.001 积极情绪 35.81 ± 7.58 31.52 ±9.26 5.676 < 0.001 消极情绪① 19.71 ±6.69 23.37 ± 8.64 5.295 < 0.001 主观幸福感 108.38 ± 12.33 96.40± 18.27 5.784 < 0.001 注：①在计算主观幸福感得分时转化为反向计分。 2.3 主观幸福感与焦虑、抑郁、睡眠的相关性
援鄂医护人员与普通民众的焦虑得分、抑郁得分、睡眠得分差异均无统计学意义（P > 0.05）。见表 3。
表 3 调查对象焦虑、抑郁、睡眠得分比较（x ± s，分） 量表 援鄂医护人员 普通民众 t值 P值 焦虑 39.86 ± 9.88 39.36 ± 8.01 0.638 0.524 抑郁 42.37 ± 11.14 43.45 ± 11.43 1.082 0.280 睡眠 23.33 ± 7.37 22.54 ±5.91 1.365 0.173 Pearson相关分析结果显示：援鄂医护人员主观幸福感得分与焦虑得分、抑郁得分、睡眠得分均呈负相关（r = - 0.354、- 0.387、- 0.312，P < 0.01）；普通民众主观幸福感得分与焦虑得分、抑郁得分、睡眠得分亦均呈负相关（r = - 0.572、- 0.650、- 0.359，P < 0.01）。可见两类人群主观幸福感与抑郁相关性均最高，普通民众主观幸福感与三者的相关性略高于医护人员。
2.4 主观幸福感影响因素的多因素分析
为进一步明确研究对象分组（抗疫人员与普通民众）主观幸福感的差异，以主观幸福感得分为响应变量，以一般情况分析中差异有统计学意义（P < 0.05）的变量（性别、文化程度、是否独生子女、家庭关系）和焦虑得分、抑郁得分、睡眠得分以及组别作为预测变量，进行多元线性回归分析。结果显示：（1）组别、性别、焦虑得分和抑郁得分共4个变量进入回归方程，共同解释主观幸福感总变异度的44.5%（R2 = 0.464，调整后R2 = 0.445，P < 0.001）；检验模型得出F = 24.489（P < 0.001）。（2）普通民众的主观幸福感低于援鄂医护人员（β = - 8.590，P < 0.001），女性的主观幸福感低于男性（β = - 5.389，P < 0.001），焦虑（β = - 0.329，P = 0.031）、抑郁（β = - 0.556，P < 0.001）均是主观幸福感的负向预测因子。见表 4。
表 4 主观幸福感影响因素的多元线性回归分析内变世 偏回归系数 标准误 标准回归系数 t值 P值 常量 177.785 8.730 20.365 < 0.001 组别 -8.590 1.784 -0.254 -4.814 < 0.001 性别 -5.389 1.460 -0.188 -3.691 < 0.001 焦虑得分 -0.329 0.151 -0.161 -2.173 0.031 抑郁得分 -0.556 0.112 -0.349 -4.979 < 0.001 注：组别：援鄂医护人员= 0，普通民众= 1；性别：男= 0，女= 1。以0为参照组。 3. 讨论
国内对援鄂医护人员主观幸福感的研究尚稀缺。在以往对一般医护人员主观幸福感的研究中，采用的量表不尽相同，结果也不一致。陈婕等[21]发现医护人员的主观幸福感高于常模，而其他研究则发现医护人员的幸福感低于常模或其他人群[22-23]。导致出现不同的结果的原因可能是不同研究的调查时间、调查人群、使用的量表不同所致。本次调查发现，该省援鄂医护人员的生活满意度、积极情绪、主观幸福感得分均高于普通民众，消极情绪得分则低于普通民众（P < 0.001），进一步的多因素分析也支持了这一结论。这可能与医护人员本身具有的“白衣天使”的使命感、患者治愈出院时的感谢使其获得的成就感，尤其是抗疫期间众多媒体对援鄂医护工作者的正面报道而使其产生的职业自豪感有关。这些正面的情绪引导和社会支持可以使援鄂医护人员的主观幸福感增强。
本次调查还发现援鄂医护人员的焦虑、抑郁和睡眠得分与普通民众相比差异均无统计学意义（P > 0.05）。而我国一项纳入927名医务人员和1 255名非医务人员的调查显示：医务人员失眠、焦虑、抑郁发生率显著高于非医务人员[9]。孙宁等[24]研究也发现，援助湖北一线医务人员的焦虑和抑郁得分均显著高于常模。此差异可能受到了调查时疫情所处时期、调查人群分类、调查对象身处疫情一线的时长等因素的影响[25]。
本次多因素回归分析的结果显示，焦虑、抑郁的得分越高，主观幸福感的得分越低。这与既往研究[4-6, 26]一致，其中，正性情感、正性体验与焦虑、抑郁呈显著负相关，负性情感、负性体验与焦虑、抑郁呈显著正相关。提示我们要关注援鄂医护人员的心理状态，积极筛查焦虑与抑郁发生情况，并及时干预，减少焦虑、抑郁情绪对主观幸福感的影响。
多因素回归分析还发现性别是预测主观幸福感的独立因素，男性的主观幸福感高于女性。这可能是由于社会角色不同决定的，相比女性，在新冠肺炎疫情期间，男性在体力等方面可能有更好的应对措施，由此获得的工作成就感更高，使得男性更容易处于高自我的效能感中，对自我价值的信心高涨，主观幸福感更强[23]。提示我们要加强关注女性援鄂医护人员的身心健康，及时疏导，减少心理压力。
综上所述，该省援鄂医护人员援鄂期间的主观幸福感较好。我们应该重视焦虑、抑郁对主观幸福感的影响，及早筛查，及时干预，同时着力提高女性医护人员的主观幸福感。最后，值得注意的是，本次调查为横断面调查，仅反映了在特定的调查时间的特定医护人员的主观幸福感。这些人群在援鄂后的主观幸福感是否会发生变化，还需进一步研究。
作者声明 本文无实际或潜在的利益冲突 -
表 1 被试信息基本情况表
（x ± s，分） 类别 组别 人数（占比/%） SCL-90 PTSD 社会支持 性别 男 131（82.4） 113.58 ± 30.96 20.72 ± 6.33 26.73 ± 6.01 女 28（17.6） 141.6 ± 43.75 25.78 ± 10.86 25.17 ± 6.09 t值 - 4.01 - 3.32 1.23 P值 < 0.05 < 0.05 > 0.05 年龄/岁 20~29 103（64.7） 114.46 ± 31.58 20.41 ± 5.82 27.03 ± 5.62 30~40 56（35.5） 126.37 ± 30.6 23.90 ± 5.93 24.30 ± 6.36 t值 - 2.30 - 3.59 0.80 P值 < 0.05 < 0.05 > 0.05 婚姻状况 未婚 89（56.0） 114.84 ± 33.8 21.23 ± 8.05 27.11 ± 5.56 已婚 67（42.1） 123.02 ± 36.84 22.16 ± 7.00 25.65 ± 6.36 离婚 3（1.9） 126.66 ± 27.00 20.66 ± 3.21 25.00 ± 11.53 F值 1.12 0.31 1.21 P值 > 0.05 > 0.05 > 0.05 文化程度 高中或中专 42（26.4） 110.11 ± 29.95 19.52 ± 4.68 27.66 ± 5.09 专科 53（33.3） 112.64 ± 29.47 20.47 ± 6.64 25.92 ± 5.86 本科及以上 64（40.3） 128.89 ± 39.99 23.93 ± 9.08 26.10 ± 6.67 F值 4.98 5.55 1.15 P值 < 0.05 < 0.05 > 0.05 
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表 2 PTSD、SCL-90以及社会支持变量的回归分析
预测变量 响应变量 R2值 F值 偏回归系数 标准误 t值 PTSD（X） SCL-90（Y） 0.770 516.37① 0.87 0.038 22.72① PTSD（X） 社会支持（M） 0.099 17.32① - 0.32 0.075 - 4.16① PTSD（X） SCL-90（Y） 0.780 278.21① 0.84 0.039 21.18① 社会支持（M） - 0.13 0.039 - 3.18① 注：① P < 0.01。
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