Developm ent of nurses' work stressors scale used in regular period of epidemic prevention and control
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+ English摘要:目的 编制疫情常态化防控时期护士工作压力源量表，并检验其信效度。方法 通过质性访谈结合文献和已有量表形成条目池，经课题组逐条讨论形成初始量表。选取临床在职护士进行量表的测试，第一次测试数据（n = 369）进行项目分析（使用了极端值法、相关系数法和内部一致性分析）和探索性因素分析（主成分最大变异法），第二次测试数据（n = 851）进行验证性因素分析（构建结构方程模型）和信度检验。结果 疫情常态化防控时期护士工作压力源量表共保留70个条目，包含11个维度：工作要求、领导特点、经济因素、同事关系、职业发展、角色要求、个性特点、医护关系、医院环境、护患关系、家庭因素。各条目因素负荷量在0.536 ~ 0.821之间，累积方差贡献率为75.997%。验证性因素分析结果表明量表建构拟合度良好（χ2/df = 2.348，RMR = 0.029，RMSEA = 0.040，CFI = 0.950，TLI = 0.947，PGFI = 0.767）。总量表的Cronbach’s α系数为0.982，11个维度的Cronbach’s α系数在0.774 ~ 0.968之间。结论 疫情常态化防控时期护士工作压力源量表具有良好的信度和效度，可用于测量常态化防控期间护士的工作压力水平。
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新型冠状病毒肺炎（COVID-19）自出现以来已经给人类带来了巨大的伤害，防止和控制疫情的传播仍然是全球的重要工作。医院是疫情防控的第一线，抗疫期间所有的医务工作者都承受着巨大的压力[1]。护士与病人接触最多，处于疫情防控的最前线。有meta分析[2]显示，疫情暴发期间护士焦虑和抑郁的发生率都显著升高。Merve等[3]使用感知压力量表（PSS）测量疫情暴发期间伊朗护士的压力水平，Mo等[4]使用压力超负荷量表（SOS）测量支援武汉护士的压力水平，结果均表明疫情暴发期间护士压力较大。对于常态化防控期间护士工作压力的研究较少，但不多的研究也均表明护士处在高倦怠的工作状态[5-6]。由此可见，常态化防控期间护士的工作压力亦需我们高度关注。对护士工作压力的测量，国内最常用的是李小妹等[7]于2000年开发的护士工作压力源量表（CNSS）。然而21世纪以来，人们的生活水平不断提高，医院的各项制度和护理的工作内容都发生了较大的变化，且自2019年底疫情暴发以来，为了防控疫情，护士的工作内容也发生了许多改变[8-9]。有学者认为疫情所带来的影响不会随着疫情的结束而消失，我们可能在一定时期内处于被影响后的时代[10]。因此，开发一个适用于疫情常态化防控时期的护士工作压力量表十分有必要，可为今后的护士工作压力的相关研究提供更合适的研究工具。
1. 对象与方法
1.1 对象
采用目的抽样法，选取疫情常态化防控期间参加了临床工作的护士和护士长作为研究对象。样本量最终以信息饱和来确定。纳入标准：（1）取得护士资格证；（2）疫情常态化防控期间参加临床工作时间≥ 3个月；（3）语言和沟通表达能力良好；（4）知情且同意。
1.2 方法
1.2.1 成立研究组和建立理论框架
课题组由1名护理心理学教授、1名护理部副主任、2名科护士长、2名护理人文教研室专职教师、3名护理心理学方向研究生共9名成员组成。以罗宾斯的职业压力理论模型[11]作为量表编制的理论框架。
1.2.2 形成条目池，构建初始量表
条目池的建立主要通过查阅文献，参考国内现有量表，主要参考CNSS以及护士工作应激源量表（NJSI）[12]，并进行半结构化质性访谈。参照现有量表条目的措辞，对访谈获取的资料进行编码，提取主题，形成量表条目池。所有条目经课题组共同讨论，删除意义重复、表达不清以及偏离实际情况的条目，构建初始量表。
1.2.3 半结构化质性访谈
1.2.3.1 访谈对象
选取来自蚌埠医学院第一附属医院和山东大学齐鲁医院多个科室的护士和护士长为访谈对象。为保证样本的充分性，最终访谈了30名护士和8名护士长。
1.2.3.2 访谈提纲
在具有质性研究经验的专家指导下制定访谈提纲，提纲初步形成后，选择在疫情定点救治医院参加过临床工作的护士进行预访谈，并请访谈对象指出访谈提纲问题中不合理的地方。根据预访谈结果对访谈提纲进行修改，经专家审核后形成最终提纲。访谈提纲如下：（1）您觉得目前护士的工作压力主要包括哪些方面？（2）疫情常态化防控给护士增加了哪些工作？（3）医院和科室的环境方面是否有给护士带来压力？哪些方面？（4）领导对哪方面的要求特别严格，让护士感觉到有压力？（5）护士处理工作中的人际关系是否也有一些压力？哪些方面？（6）是否有家庭方面的原因增加了护士的工作压力？哪些方面？（7）护士对目前的待遇水平是否满意？疫情的常态化防控对收入水平是否有影响？（8）您觉得护士的性格是否会对护士的工作压力产生影响？（9）除了上述内容，关于护士的工作压力，您是否还有补充？
1.2.3.3 资料分析
将录音资料进行逐字逐句的完全转录，由研究团队成员对转录内容进行核查。转录后的文本导入质性研究软件Nvivo 12.0 Plus，根据Colaizzi七步分析法，参考已有量表条目措辞，对资料进行编码、提炼主题。最终提炼形成148个条目，分为10个维度。
1.2.4 课题组讨论形成初始量表
经课题组两次讨论，对所有的条目逐一进行讨论，最终删除了30个条目，形成了共计10个维度，118个条目的初始量表。依据罗宾斯职业压力理论模型中压力源的类别划分，10个维度分别是社会环境、医院环境、个性因素、家庭因素、经济因素、角色要求、人际关系要求、任务要求、组织结构、领导作风。示例条目如“家人和朋友不能真正理解护士的辛苦之处”“护士的付出与收入不成正比”“护士宣教内容不被患者和家属重视”等。量表采用四级评分法，在进行施测时提供指导语“下列条目为您在工作中可能遇到的压力源，请您根据您的真实感受，选择对应条目给您带来的压力程度”。每个条目设有4个选项：“没有压力”“轻度压力”“中度压力” “重度压力”，分别计1分、2分、3分、4分。
1.2.5 量表的项目分析和信效度检验
共进行两次测试。第一次测试数据用于项目分析（极端值法、相关系数法和内部一致性分析）和探索性因素分析（主成分最大变异法），选取蚌埠医学院第一附属医院疫情常态化防控期间参加了临床工作的在职护士，使用问卷星发放问卷，包括一般情况调查表以及疫情常态化防控护士工作压力源初始量表，共回收问卷431份，其中有效问卷369份，有效率85.61%。第二次测试数据用于验证性因素分析（构建结构方程模型）和信度检验，选取安徽省蚌埠、宿州、固镇、亳州等数家公立医院疫情常态化防控期间的在职护士进行施测，使用问卷星发放问卷，共回收问卷1 221份，其中有效问卷851份，有效率69.70%。
1.2.6 统计学分析
使用SPSS 21.0、AMOS 26.0软件进行数据的统计分析。采用极端值法、同质性检验法进行项目分析，删除不符合条件的条目。效度检验，先采用探索性因素分析检验和建构量表结构，再采用验证性因素分析检验量表的建构效度。信度检验采用内部一致性检验，使用Cronbach’s α系数与折半信度进行评价。本研究采用的指标中因子载荷值即因素负荷量，其大小代表题项与共同因素的关联程度。CR值有两个，其一决断值（critical ratio，CR），是将量表总得分的前27%和后27%进行比较，差异值即为决断值，是题项鉴别度的指标，该值越大题项的鉴别度越大，一般将决断值的标准设为3.00；其二为组合信度（composite reliability，CR），是判定模型内在质量的指标，组合信度> 0.60说明模型内在质量佳。平均方差抽取量（average variance extracted，AVE）是收敛效度的指标，其数值越大，表明指标变量被潜在变量解释的变异值越大，一般标准为0.50。
2. 结果
2.1 项目分析
极端值法结果显示所有条目的决断值（critical ratio，CR）均有统计学意义（决断值CR为4.248 ~ 25.845，P < 0.05），决断值CR均大于3.00，没有需要删除的题项。题项与总分相关及校正项与总分相关分析发现条目6和条目19的相关性得分均 < 0.40，不符合条件。计算量表条目共同性和因素负荷量，发现8个条目的共同性得分 < 0.20，8个条目的因素负荷量 < 0.45，二者不符合条件的条目相同，均为条目3、4、5、6、7、8、13、19、25。该8个条目包含了题项与总分相关及校正项与总分相关中不符合条件的条目6和条目19，因此项目分析共删除了上述8个条目，剩余110个条目。
2.2 效度分析
2.2.1 探索性因素分析
使用第一次测试的数据（n = 369）进行探索性因素分析。首先计算KMO值并进行Bartlett’s球形检验，结果显示KMO值为0.969，极接近1；Bartlett’s球形检验χ2值为40 497.444，P < 0.01；说明量表极适合进行因素分析。采用主成分分析抽取共同因素，转轴方法采用直交转轴最常用的最大变异法，保留特征值> 1的共同因素。删除条目准则[13]：（1）因素负荷量 < 0.45的条目；（2）包含条目少于3项的因素中的条目；（3）在两个及以上因素中因素负荷量均> 0.45的条目；（4）归属在不恰当的共同因素内的条目；（5）每次探索性因素分析仅删除一个不符合标准的条目，删除后再重新进行探索性因素分析。共进行41次探索性因素分析，最终删除40个条目，得到包含11个维度、70个条目的量表。各条目因素负荷量在0.536 ~ 0.821之间，累积方差贡献率75.997%。11个维度分别命名为工作要求（16个条目）、领导特点（6个条目）、经济因素（6个条目）、同事关系（6个条目）、职业发展（8个条目）、角色要求（6个条目）、个性特点（5个条目）、医护关系（5个条目）、医院环境（4个条目）、护患关系（4个条目）、家庭因素（4个条目）。见表 1。
表 1 探索性因素分析各维度条目因素负荷量维度 条目编号 载荷值 工作要求 66、67、69 ~ 80、92、99 0.536 ~ 0.821 领导特点 113 ~ 118 0.742 ~ 0.810 经济因素 27 ~ 32 0.687 ~ 0.817 同事关系 50~55 0.686 ~ 0.797 职业发展 104~ 111 0.556 ~ 0.660 角色要求 34~39 0.629 ~ 0.721 个性特点 14 ~ 18 0.583 ~ 0.831 医护关系 56~60 0.572 ~ 0.748 医院环境 9 ~ 12 0.719 ~ 0.835 护患关系 88 ~ 91 0.599 ~ 0.778 家庭因素 22~24、26 0.554 ~ 0.702 70个条目分别为：（9）常态化防控期间医院就诊流程管控变严；（10）医院布局规划不合理；（11）医院通道管理不严格；（12）医院通道管理缺乏现代化手段；（14）性格内向，不善于表达和发泄；（15）胆子太小，遇事害怕；（16）过于敏感，遇事总想很多；（17）缺乏自信，遇事容易慌张；（18）性格急躁，总想把事情快点做完；（22）怕接触传染病传染给家人；（23）被亲戚朋友咨询疾病；（24）亲戚朋友托自己找关系看病；（26）护士回家看望家人不方便；（27）护士收入低；（28）护士的付出与收入不成正比；（29）收入分配不均，没有同工同酬；（30）不同科室护士收入差距大；（31）护士和医生收入差距大；（32）护士收入降低；（34）医院培训、检查、考核过多；（35）相关培训、检查、考核增加；（36）休息时间被要求参加各种会议、学习、比赛等；（37）要求护士不断学习；（38）要求护士非常细致；（39）护士要承担许多护理以外的工作；（50）处理不好和同事的关系；（51）和科室某些同事搭班工作很难做；（52）上一班的同事没有做好自己工作；（53）接班的同事过于挑剔；（54）同事互相推脱某些工作；（55）同事之间存在竞争；（56）医生不尊重护士；（57）医生过于依赖护士；（58）医生推卸责任给护士；（59）医生不重视护理工作；（60）医疗出现问题受牵连；（66）在家属的注视下进行难度较高的护理操作；（67）担心护理操作给病人造成痛苦；（69）看管有情绪的患者；（70）看管病情过重的患者；（71）担心出现突发状况；（72）担心突发状况时自己应付不来；（73）突发状况打乱原有工作安排；（74）担心工作中出现差错事故；（75）担心工作没做好被责备；（76）担心抢救失败；（77）患者出现病情变化时，医生不能立刻到位；（78）向医生汇报病情变化的标准难以掌握；（79）处理患者病情时担心医生不满意；（80）医生业务不熟练给护士工作增加困难；（88）患者和家属沟通工作难；（89）患者和陪护家属管理工作难；（90）门岗阻拦没有陪护证的家属进入病区工作难；（91）收新病人的手续更复杂；（92）接触从高风险地区来的患者及家属；（99）担心实习生犯错；（104）护士晋升机会太少；（105）护士晋升要做大量准备；（106）护士晋升制度不合理；（107）护士职业发展前景有限；（108）没有机会学自己想学的东西；（109）没有相应的岗位来实现自身价值；（110）医院的科研要求难达到；（111）医院对学历要求越来越高；（113）领导不够体谅护士；（114）领导对护士缺乏鼓励奖励；（115）领导过于关注细枝末节；（116）领导过于严格；（117）领导没有主见；（118）领导做事没有原则，不公平公正。
2.2.2 验证性因素分析
使用第二次测试的数据（n = 851）进行验证性因素分析，使用AMOS 26.0构建结构方程模型。初始假设模型整体适配度指标已接近理想水平[14]（χ2 = 8 671.279，df = 2 290，χ2/df = 3.787，RMR = 0.031，RMSEA = 0.057，GFI = 0.753，AGFI = 0.732，CFI = 0.895，TLI = 0.890，PGFI = 0.694），根据修正指标进行修正后的模型整体适配指标较为理想（χ2 = 5 321.925，df = 2 267，χ2/df = 2.348，RMR = 0.029，RMSEA = 0.040，CFI = 0.950，GFI = 0.841，AGFI = 0.826，TLI = 0.947，PGFI = 0.767）。根据假设模型计算结果计算潜在变量的组合信度（CR）以及平均方差抽取量（AVE），结果表明，潜在变量的组合信度CR值在0.756 ~ 0.954之间，均> 0.6，表示提取的潜变量的建构信度良好；除了F11即家庭因素的AVE值< 0.5以外，其余潜在变量的AVE值在0.655 ~ 0.778之间，均> 0.5，表示测量指标能够较好地反映其共同因素构念的潜在特质。潜在变量的组合信度CR值和AVE值见表 2，验证性因素分析输出的修正后的标准化估计值模型图见图 1。
表 2 潜在变量组合信度（CR）及平均方差抽取量（AVE）值潜在变量 CR AVE F1 工作要求 0.954 0.655 F2 领导特点 0.954 0.778 F3 经济因素 0.936 0.710 F4 同事关系 0.932 0.698 F5 职业发展 0.949 0.699 F6 角色要求 0.938 0.716 F7 个性特点 0.911 0.672 F8 医护关系 0.940 0.757 F9 医院环境 0.896 0.684 F10 护患关系 0.931 0.773 F11 家庭因素 0.756 0.438 2.3 信度分析
使用第二次测试的数据（n = 851）进行内部一致性信度检验，总量表的Cronbach’s α系数为0.982，各分量表的Cronbach’s α系数在0.774 ~ 0.968之间；总量表的折半信度为0.943，各分量表的折半信度在0.785 ~ 0.939之间。见表 3。
表 3 总量表及分量表的信度量表 Cronbach ’ s a系数 折半信度 总量表 0.982 0.943 F1 0.968 0.939 F2 0.958 0.934 F3 0.938 0.917 F4 0.935 0.901 F5 0.952 0.922 F6 0.943 0.908 F7 0.908 0.894 F8 0.938 0.939 F9 0.909 0.867 F10 0.932 0.911 F11 0.774 0.785 3. 讨论
3.1 量表编制的科学性
本次量表编制通过查阅大量文献，对临床护士和护士长进行访谈，并以罗宾斯的职业压力模型作为访谈提纲以及量表编制的理论框架；课题组成员包含了本专业的多名专家和心理学方向的研究生，足以胜任量表的编制任务；之后一系列的分析检验，确保了量表编制过程的科学性。
3.2 量表的项目分析
量表的项目分析采用了最常用的极端值法和同质性检验法。极端值法的结果显示所有条目的决断值CR均有统计学意义（P < 0.05），且均> 3.00，说明量表各条目的鉴别度良好[15]。再使用同质性检验法，发现有8个条目的共同因素负荷量 < 0.45，共同性 < 0.2，说明共同因素能够解释这8个条目的变异小于20%，条目与量表构念的关系不十分密切[16-17]，因此将这8个条目删除。
3.3 量表的效度分析
采用探索性因素分析和验证性因素分析来检验量表的建构效度。进行探索性因素分析的样本量（n = 369）> 300，符合预测因素分析样本量要求，最终得到的符合研究架构的简单结构的量表中，保留了两个在两个维度内的因素负荷量均> 0.45的条目（条目88“患者和家属的解释沟通工作难做”和条目89“患者和陪护家属的管理工作难做”），两个条目在F10护患关系维度上的因素负荷量更大，且两条目确归属于该维度，因此选择保留，其余条目均符合筛选标准。
在进行验证性因素分析来检验探索性因素分析获得的量表结构时，要使用不同的样本[18]，本研究进行了第二次测试（n = 851），结构方程模型的计算结果表明模型的整体适配指标理想。潜在变量组合信度CR是模型内在质量的判别指标，CR值均> 0.6表明潜在变量的组合信度佳，模型的内在质量佳[19]。平均方差抽取量AVE是收敛效度的指标，数值越大表明该潜在变量被共同因素解释的变异量越大，除F11的AVE值接近0.50外，其余潜在变量的AVE值均> 0.50，表明模型的内在质量较为理想[20]。综上可知，量表的效度良好。
3.4 量表的信度分析
本次研究总量表的Cronbach’s α系数为0.982，各分量表的信度在0.774 ~ 0.968之间，说明总量表、各分量表的信度甚佳。一般认为量表的折半信度在0.75以上较为可靠[21]，本量表的总量表折半信度为0.943，各分量表的折半信度也均> 0.75。综上，量表的内部一致性信度非常理想。
3.5 量表编制的必要性以及与已有经典量表的异同
有研究[5-6]显示疫情常态化防控期间护士的倦怠水平较高。我们对护士进行的质性访谈也发现常态化防控期间护士的工作内容发生了许多变化，工作压力有所增加[22]。目前国内广泛使用的护士工作压力源量表（CNSS）尚无法测量出与常态化疫情防控相关的压力。我们编制的疫情常态化防控时期护士工作压力源量表与疫情常态化防控直接相关的条目共有12条，分布在工作要求、经济因素、角色要求、医院环境、护患关系、家庭因素等维度中，示例条目如“接触从高风险地区来的患者及家属”“门岗阻拦没有陪护证的家属进入病区工作难做”等。目前国际疫情形势仍然不容乐观，为了更好保护人民群众身体健康，疫情常态化防控可能会持续一段时间。更加精准地测量出这一时期护士的工作压力，将会为疫情常态化防控工作更加顺利地开展提供保障。
本量表在编制的过程中参考了CNSS和NJSI两个经典量表，因此本量表中存在一些与前辈量表类似的条目。本量表的11个维度完全覆盖了这两个经典量表中的维度，并拓展和细化了护士工作压力源的维度。且本量表条目的直接来源是当前正在临床工作的护士，与疫情常态化防控临床工作贴合紧密，更加适用于常态化防控时期的研究。
综上，本研究初步编制了疫情常态化防控时期护士工作压力源量表，共11个维度，70个条目。信效度检验结果良好，可以用于测量疫情常态化防控时期护士的工作压力。但本量表选取的研究对象多集中在皖北地区，可能存在地域差异性，后续还需扩大样本地域，并进行重测信度、校标关联效度等的检验，进一步完善量表。
作者声明 本文无实际或潜在的利益冲突 -
表 1 探索性因素分析各维度条目因素负荷量
维度 条目编号 载荷值 工作要求 66、67、69 ~ 80、92、99 0.536 ~ 0.821 领导特点 113 ~ 118 0.742 ~ 0.810 经济因素 27 ~ 32 0.687 ~ 0.817 同事关系 50~55 0.686 ~ 0.797 职业发展 104~ 111 0.556 ~ 0.660 角色要求 34~39 0.629 ~ 0.721 个性特点 14 ~ 18 0.583 ~ 0.831 医护关系 56~60 0.572 ~ 0.748 医院环境 9 ~ 12 0.719 ~ 0.835 护患关系 88 ~ 91 0.599 ~ 0.778 家庭因素 22~24、26 0.554 ~ 0.702 
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表 2 潜在变量组合信度（CR）及平均方差抽取量（AVE）值
潜在变量 CR AVE F1 工作要求 0.954 0.655 F2 领导特点 0.954 0.778 F3 经济因素 0.936 0.710 F4 同事关系 0.932 0.698 F5 职业发展 0.949 0.699 F6 角色要求 0.938 0.716 F7 个性特点 0.911 0.672 F8 医护关系 0.940 0.757 F9 医院环境 0.896 0.684 F10 护患关系 0.931 0.773 F11 家庭因素 0.756 0.438
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表 3 总量表及分量表的信度
量表 Cronbach ’ s a系数 折半信度 总量表 0.982 0.943 F1 0.968 0.939 F2 0.958 0.934 F3 0.938 0.917 F4 0.935 0.901 F5 0.952 0.922 F6 0.943 0.908 F7 0.908 0.894 F8 0.938 0.939 F9 0.909 0.867 F10 0.932 0.911 F11 0.774 0.785
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1. 徐丽丽，栗继祖，徐新华. 基于智能综采集控台人机系统的认知负荷研究. 中国煤炭. 2023(08): 54-64 . 
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