职业性尘肺病的致病因素是在生产中不断接触并吸入达到致病量的粉尘颗粒。其中以煤尘肺、矽肺及石棉肺等最为多见^[1]。目前，我国职业性尘肺病诊断和分期是以技术质量合格的高千伏X线摄影(high kV photography，HKV) 和数字化X线摄影(digital radiography，DR) 后前位胸片表现为主要依据。HKV影像显示组织脏器前后互相重叠，重叠部位显示不清，易增加漏诊率和误诊率。DR胸片同样也是平面成像，且密度分辨率低，对病变内部结构及较小病灶显示不清，常会低估病变的真实范围^[2]。但随着医学影像技术的发展，数字X线摄影联合双能量减影(dual energy subtraction，DES)、高分辨率CT (high resolution CT，HRCT) 等检查技术在影像诊断中广泛应用，肺部微细结构得以更加清晰地显示，疾病诊断的准确率大大提高^[3]。本研究通过对患者行胸部HKV、DR、DES、HRCT检查，分析各类影像检查技术在职业性尘肺病诊断中的应用价值，旨在为职业性尘肺病诊断提供有效参考。

1.   对象与方法

1.1   对象

本次研究选取2018年6月—2021年3月在合肥市第三人民医院就诊的160例职业性尘肺病患者为研究对象，每位患者来院后均进行HKV、DR、DES、HRCT检查。160例患者中男性147例，女性13例，年龄范围34 ~ 83岁，平均年龄为(59.4 ± 4.5) 岁；粉尘接触时间5 ~ 33年，平均(22.3 ± 9.2)年。以临床确诊结果作为金标准，其中尘肺观察期36例，壹期尘肺67例，贰期32例，叁期25例。

纳入标准：受检者均有接触粉尘的职业史，符合GBZ 70—2015《职业性尘肺病的诊断》^[4]诊断标准；并知情本次研究内容，签署同意书。排除标准：精神异常，存在交流障碍；妊娠期、哺乳期女性。本研究经过合肥市第三人民医院医学伦理委员会批准。

1.2   方法

1.2.1   胸部HKV检查

使用德国西门子Multix Fusion Max型X线机，取标准胸部后前位摄片位置，患者前胸壁紧贴探测器，双臂内旋，使肩胛骨尽量不与肺野重叠，中心线对准第六胸椎。使用120 ~ 140 kV进行胸部摄影，曝光量2 ~ 8 mAs，焦点≤ 1.2 mm，焦片距180 cm，深吸气后屏气曝光，曝光时间≤ 0.1 s。

1.2.2   胸部DR检查

采用美国通用飞天6000型DR。标准后前位，患者将胸壁紧贴摄影架，双臂内旋转，使肩胛骨尽量不和肺野重叠，中心线对准第六胸椎。摄影技术预设80 ~ 120 kV条件，曝光量2 ~ 8 mAs，焦点≤ 1.2 mm，焦片距180 cm，深吸气后屏气曝光，曝光时间≤ 0.1 s。同时要求图像处理仅作窗宽窗位调节，避免其他各种图像处理。

1.2.3   胸部DES检查

采用美国通用飞天6000型DR，应用dual energy subtraction功能模式，摄影技术预设80 ~ 120 kV条件，短时间内两次曝光，其他位置要求与普通DR成像方法相同。保留DICOM格式标准DR图像及软组织减影图像，所获取的数字图像不使用降噪、边缘增强等图像处理技术。

1.2.4   胸部HRCT检查

采用美国通用Optima CT680，患者取仰卧位，双手上举，定位中心为胸骨柄，胸部正位定位，扫描从肺尖到横膈下2 ~ 3 cm范围，于深吸气屏气后进行扫描。扫描参数如下：球管电压120 kV，电流160 mA，层厚5 mm，层距5 mm；深吸气后扫描，扫描时间6 s。扫描原始数据高分辨算法，重建层厚、层距均为1.25 mm。

1.2.5   研究方法

由获得国家尘肺病诊断资格的3名医师组成读片组，对四种检查技术所得影像进行集体阅片分析，当结果不一致时，共同协商阅片。诊断分期参照GBZ 70—2015《职业性尘肺病的诊断》，壹期尘肺：总体密集度1级小阴影，分布范围2 ~ 4个肺区；贰期尘肺：总体密集度2 ~ 3级小阴影，分布范围不小于4个肺区；叁期尘肺：有大阴影出现。读片内容包括：记录4种检查方法对尘肺病诊断分期结果和在不同检查中所出现的尘肺病合并症如肺气肿、肺大泡、胸膜增厚、胸腔积液、肺大泡等征象。观察期定义为具有明确的接尘史且肺部影像上出现部分病理改变，但未达到尘肺病诊断分期标准，在本研究中暂作为观察期的对象。比较4种检查方法对尘肺病患者诊断分期结果的一致性以及肺部合并症检出率，评估4种检查方法在尘肺病诊断中的诊断效能。

1.2.6   统计学分析

数据应用SPSS 20.0统计软件进行分析，计数资料用例数(占比/%)表示，组间比较采用χ²检验；计量采用均数±标准差(x ± s)表示，两组间比较采用独立样本t检验。诊断结果应用加权Kappa一致性检验，加权Kappa值的评价标准为： < 0.20为极低一致性；0.21 ~ 0.40为一般一致性；0.41 ~0.60为中等一致性；0.61 ~ 0.80为较高一致性；0.81 ~ 1.00为高度一致性。P < 0.05为差异具有统计学意义。

2.   结果

2.1   4种检查方法对尘肺病检出结果的一致性分析

经胸部HKV成像检出观察期53例、壹期55例、贰期29例、叁期23例；胸部DR成像检出观察期50例、壹期52例、贰期35例、叁期23例；胸部DES成像检出观察期48例、壹期57例、贰期32例、叁期23例；胸部HRCT成像检出观察期34例、壹期71例、贰期30例、叁期25例。以临床确诊结果为金标准，经加权Kappa一致性检验，HKV的Kappa = 0.562(95%CI：0.471 ~ 0.652)；DR的Kappa = 0.669 (95% CI：0.584 ~ 0.753)；DES的Kappa = 0.750 (95% CI：0.677 ~ 0.823)；HRCT的Kappa = 0.882(95%CI：0.829 ~ 0.935)(P均 < 0.01)。见表 1。

表  1  不同检查方法对尘肺病检出结果的一致性比较 [例(占比/%)]

检查方法	临床确诊分期				总计
	观察期	壹期	贰期	叁期
HKV
观察期	24(15.00)	27(16.88)	2(1.25)	0(0)	53(33.13)
壹期	10(6.25)	32(20.00)	12(7.50)	1(0.63)	55(34.38)
贰期	2(1.25)	7(4.38)	14(8.75)	6(3.75)	29(18.13)
叁期	0(0)	1(0.63)	4(2.50)	18(11.25)	23(14.38)
DR
观察期	27(16.88)	22(13.75)	1(0.63)	0(0.00)	50(31.25)
壹期	7(4.38)	36(22.50)	8(5.00)	1(0.63)	52(32.50)
贰期	2(1.25)	8(5.00)	22(13.75)	3(1.88)	35(21.88)
叁期	0(0)	1(0.63)	1(0.63)	21(13.13)	23(14.38)
DES
观察期	29(18.13)	19(11.88)	0(0)	0(0)	48(30.00)
壹期	6(3.75)	43(26.88)	7(4.38)	1(0.63)	57(35.63)
贰期	1(0.63)	5(3.13)	24(15.00)	2(1.25)	32(20.00)
叁期	0(0)	0(0)	1(0.63)	22(13.75)	23(14.38)
HRCT
观察期	28(17.50)	6(3.75)	0(0)	0(0)	34(21.25)
壹期	7(4.38)	60(37.50)	4(2.50)	0(0)	71(44.38)
贰期	1(0.63)	1(0.63)	28(17.50)	0(0)	30(18.75)
叁期	0(0)	0(0)	0(0)	25(15.63)	25(15.63)
合计	36(22.50)	67(41.88)	32(20.00)	25(15.63)	160(100)

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2.2   4种检查方法对尘肺病合并症检出情况比较

对于尘肺病合并症的检出，4种检查方法对肺气肿、肺大泡、胸膜增厚、胸腔积液检出率不同，差异具有统计学意义(P < 0.05)；而对肺结核的检出率差异无统计学意义(P > 0.05)。进一步分析显示HKV、DR、DES对肺气肿、肺大泡、胸腔积液、胸膜增厚检出差异无统计学意义(P > 0.05)；而HRCT对肺气肿、肺大泡、胸膜增厚、胸腔积液检出率较其他3种方法高，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 2。

表  2  4种检查方法对160例尘肺病合并症检出情况比较 [例(占比/%)]

组别	肺气肿	肺大泡	胸膜增厚	胸腔积液	肺结核
HKV	20(12.50)	11(6.88)	13(8.13)	7(4.38)	6(3.75)
DR	22(13.75)	12(7.50)	14(8.75)	9(5.63)	7(4.38)
DES	23(14.38)	13(8.13)	17(10.63)	9(5.63)	8(5.00)
HRCT	41(25.63)	40(25.00)	45(28.13)	25(15.63)	8(5.00)
χ2值	12.890	35.237	36.477	18.311	0.397
P值	0.005	< 0.001	< 0.001	< 0.001	0.941

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3.   讨论

尘肺病是我国发病人数最多、最常见的一种职业病，其发病程度与肺内粉尘蓄积量有明显关系，该病早期症状不明显，但随着病程进展，可合并肺气肿、肺大泡、呼吸困难、胸痛等严重症状[4]。目前，我国尘肺病诊断的基本方法主要以HKV摄影技术后前位胸片。HKV是利用120 ~ 140 kV的管电压和100 mA管电流的情况下形成能量较大的X射线，可穿透被照射的机体的各个组织，在相对较小的密度值范围内显示多层次X线影像的一种检查技术^[6]。

随着影像设备的不断更新换代，DR数字图像密度分辨率远高于传统HKV，且可以通过DES双能量减影技术提高其空间分辨率^[7]。在尘肺病诊断分期结果中HKV准确率最低，漏诊率、误诊率较高，HKV检查技术的不足之处在于胸片质量受到检查体位、拍摄技术、球管焦点、透照条件、暗室条件、洗片水平等多种因素影响，导致耗时长、废片率高、胸片质量差且不利于保存^[8-9]。DR则是通过直接数字化成像，经计算机处理、传输以及图像重建，减少了差片废片的产生，是数字X线摄影的优点。但处理后的图像不能避免前后重叠的现象，大概有30% 的肺实质因肋骨、胸骨、脊柱以及心脏等的重叠，图像不能明确精准显示，误导疾病的诊断^[10-11]。DES检查技术是利用密度不同的骨与软组织对能量不同X线光子的吸收衰减方式不同的特点，经过数字化处理将骨或软组织成分选择性减影去除^[12]。去除骨性结构后，肺内实变和结节影能更好显示，优于DR及HKV检查。目前，在尘肺病诊断中，DES检查技术易被忽视，并未得到广泛应用。本次研究结果显示DES对尘肺病诊断结果均具有较高一致性，且DES一致性高于DR，说明DES应用于尘肺病检查具有可行性，故可考虑在尘肺病诊断中增加DES检查技术，对制定尘肺病数字影像诊断标准也具有一定的参考价值^[13]。

本研究显示HRCT对尘肺病诊断具有高度一致性，且在尘肺病合并症检出中，HRCT对肺气肿、肺大泡、胸膜增厚、胸腔积液检出率较其他3种方法高，差异均有统计学意义(P < 0.05)。究其原因在于HRCT通过断层成像消除了周围软组织及骨骼等因素的干扰，另外肺部组织内充满大量气体，在HRCT影像上表现为低密度，病变组织与正常部位相比，可清晰地予以区分^[14]。翟荣存等^[15]研究指出，在尘肺小阴影的检出中，胸片具有很大的局限性，CT的敏感性明显优于普通X线摄影，尤其是对于直径 < 1.5 mm的尘肺小阴影的检出。HRCT能够更加清晰地显示肺部微细结构，对于早期尘肺病的诊断临床意义更高，与杜芳莉等^[16]研究基本一致。这充分体现了HRCT成像技术的空间分辨率高、软组织对比度良好的优点，不仅能在早期尘肺病的诊断上弥补X线平片影像的局限性，当尘肺病合并肺气肿、肺大泡、空洞钙化、气胸等一系列继发性病变时也能给予准确的诊断^[17-18]。通过HRCT成像技术，能够更加准确地观察肺内阴影所分布的肺区范围，避免漏诊、误诊，为临床治疗提供更加有效的依据。

综上所述，DES、HRCT检查技术可在尘肺病诊断中发挥重要作用，尤其是HRCT在尘肺病早期确诊、尘肺病并发症以及提高尘肺病诊断分期准确率等方面优势显著，可弥补传统胸片影像相互重叠、对于小阴影及尘肺病并发症检出率低等缺陷。目前国内尘肺病判定和分期标准主要依靠传统X线摄影技术，DES、HRCT在尘肺病诊断中的应用效能没有得到充分发挥。但随着医学影像技术的不断进步，数字成像设备成本逐步降低，建立尘肺病数字化诊断标准片是大势所趋，相信其必然能在尘肺病诊断中得到广泛应用。