医院在各类公共卫生事件应对中发挥着关键的作用，其应急管理能力不仅直接影响到人民群众的生命财产安全，更关系到社会的稳定，故提高医院应急能力、加强医院应急管理体系建设非常重要。现阶段医院应急工作重点大多数是从以往的工作经验和其他医院的工作教训中借鉴得来，应用科学方法确定医院应急工作中重点环节的研究并不多见^[1]。结合医院管理实际需要以及承担的社会职能来看，亟须凭借一种科学的评价方法，找出应急管理工作重心，进而形成一套客观、高效的应急管理组织体系。本研究拟通过规范建立“两级三层”应急管理组织架构，基于风险评估矩阵Kaiser模型对医院的灾害脆性进行科学有效的分析，找出医院应急管理中的薄弱点，并对医院现阶段需要增强的应急防控重点环节不断优化，以期为医院应急管理能力的持续提升提供一种新的管理思路。本研究自2020年11月发起，经过近一年的优化调整，取得了一定效果，现将本次研究结果报告如下。

1.   对象与方法

1.1   对象

以华北医疗健康集团邢台总医院为本次研究对象。该医院是一所集医疗、教学、科研、矿山救护和预防保健为一体的三级综合医院，开放床位740张，在职职工1 100人，开设29个临床科室、11个医技科室，在2019年国家三级公立医院绩效考核无年报综合组中国家监测指标排名全国第14名，河北省第1名。医院位于邢台市区，服务范围辐射冀南地区多个县市区，这些区县来往人员频繁、管道线路繁杂、危险品和大型仪器设备较多，应急管理工作存在较大挑战。应急指挥系统的效能发挥是处理突发公共卫生事件中关键的一环^[2]，直接影响突发事件的处理结果。通过审视华北医疗健康集团邢台总医院现有应急管理体系，发现虽然医院现有的应急管理体系能正常运转，但对应急管理工作的持续改进能力仍有所欠缺，存在评估工作不成体系、不系统，未对不同类型应急事件做有效区分，管理部门之间责任划分不清晰等问题。

1.2   方法

1.2.1   规范建立应急管理组织架构

为有效解决以上问题，构建更加科学的应急管理体系，针对本次研究，将医院应急领导指挥小组成员由单纯的院领导组成调整为分专业管理的应急领导小组，充分考虑各项突发事件的可能性，强调多部门科室协调配合，下设医疗救护小组、感染管理小组、消防应急小组、治安保卫小组、信息网络小组、物资保障小组、后勤保障小组7个专业组，共36人。同时，医院应急领导小组下设应急办公室，承担卫生应急紧急医学救援管理和协调工作，加强对卫生应急工作的日常管理。各科室参照医院模式建立科室应急小组，负责本科室应急管理工作。分专业进行管理，优化顶层设计，为建立“两级三层”应急管理体系奠定了基础。

建立“两级三层”应急管理体系。“两级”即院级应急管理和科室应急管理。“三层”即医院决策层、职能控制层、科室执行层三个层级的管理。其中医院决策层和职能控制层属院级应急管理。各临床医技科室设置安全应急专管员，按照医院应急管理质控要求对日常应急工作开展自查并记录；7个专业组牵头职能科室按照工作分工，每月组织安全应急专管员对各科室应急工作的落实情况进行检查、督导并考核，同时加强专管员培训教育，每季度至少组织一次集中培训。应急办代表医院对职能科室的监督、检查进行考核，了解职能控制层对科室执行层岗位职责和工作内容的监管情况。

1.2.2   科学分析医院灾害脆弱性

(1) 明确灾害脆弱性的含义。医院灾害脆弱性是指医院受到某种潜在灾害影响的可能性以及对灾害的承受能力^[3]。这里所说的灾害是指某种潜在的或现有的外在力量、物理状态或生物化学因素所造成的大量人身伤害、疾病、死亡，以及带来的财产、环境、经营的严重损失和其他严重干扰医院功能正常发挥的后果。医院灾害脆弱性与灾害的严重程度成正比，与医院的抗灾能力成反比^[4]。

(2) 确定灾害风险事件名称。由医院应急办牵头，组织召开医院36人应急领导小组专门会议，抽调部分临床、医技、行政后勤等部门负责人及相关专家，结合本医院的实际，对医院过往发生过或有可能面临的灾害危险项目进行筛选和名称修订，通过资料分析法和头脑风暴法，确定灾害风险事件名称。

1.2.3   基于Kaiser模型设计灾害脆弱性分析调查表

针对可能存在的突发事件建立指标体系，基于风险评估矩阵Kaiser模型，设计医院灾害脆弱性分析调查表。在考虑风险性的前提下，调查评分人员从发生概率(发生的可能性)、人员伤害(死亡或受伤的可能性)、财产损失(物质财产的损失和损坏)、服务影响(对医院正常运营、服务的干扰)、应急准备(预案制订情况)、内部响应(时间、效率、资源)、外部响应(有关机构的支持)7个方面对指标体系中所列突发事件发生的可能性、严重性和准备情况进行调查分析。其中，可能性和严重性的评分标准为0 ~ 3分，3分为最高(0为未知，1为低，2为中，3为高)；准备情况的评分标准为0 ~ 3分(0为未知，1为高，2为中，3为低或无)。

1.2.4   明确应急管理重心

组织相关科室兼职的安全应急专管员集中培训学习灾害脆弱性分析的定义、调查表的填写要求和打分方法，确保打分人员熟知评价方法；随后要求他们填写并回收调查表，对数据进行统计分析，具体的计算公式为：

每项分母均为3，分子为医院评出的分值。其中，分母3为最大可能性和最大严重性，式(1)可进一步写为：

所有数据均录入Excel 2013进行统计学处理。对数据进行双人录入并进行核对，发现明显未理解打分方法或未认真对待的问卷，均设定为无效问卷。

2.   结果

2.1   问卷回收情况

本次研究共发放调查表 103份，回收有效调查表 101份，有效率为98.06%。参与调查问卷人员中：男性58人、女性45人，本科以下学历7人、本科学历75人、研究生及以上学历21人，年龄22 ~ 53 (32.06 ± 8.23) 岁，工作年限5 ~ 33 (12.20 ± 5.22)年，初级及以下职称32人、中级职称54人、高级职称17人，临床科室53人、医技科室16人、职能科室34人。

2.2   灾害风险事件的确定

本次调查确定该医院的灾害风险事件分为技术事故类、人员伤害类、自然灾害类三类危险项目。技术事故类包括大面积停电、火灾事故、信息网络故障、医用氧气系统故障、重大医疗纠纷、电梯困人事件、院内安全保卫事件、大面积停水、医疗废物管理意外事件、急救及生命支持类医学装备应急、污水处理系统故障、危化品安全事件、突发事件药事管理应急13种危险项目；人员伤害类包括暴力伤医及恐怖袭击、职业暴露、医院感染暴发等3种危险项目；自然灾害类包括洪水(水淹)、地震2种危险项目，共计18项。

2.3   脆弱性分析结果

脆弱性分析结果显示，该院人员伤害类危险项目的相对风险为33.6%，风险最高；技术事故类危险项目的相对风险为30.0%，自然灾害类危险项目的相对风险为14.2%。医院当前阶段面临的风险前五位事件排序为：职业暴露(相对风险45.6%)、电梯困人事件(相对风险42.7%)、院内安全保卫事件(相对风险37.7%)、信息网络故障(相对风险36.0%)、火灾事故(相对风险35.4%)。见表 1。

表  1  华北医疗邢台总医院2021年风险评估

危险项目	可能性/分	严重性(损失-防范)/分						相对风险/%	风险排名
		人员伤害	财产损失	服务影响	应急准备	内部反应	外部反应
得分	0=未知，1=低，2=中，3=高	0=未知，1=低，2=中，3=高	0=未知，1=低，2=中，3=高	0=未知，1=低，2=中，3=高	0=未知，1=高，2=中，3=低或无	0=未知，1=高，2=中，3=低或无	0=未知，1=高，2=中，3=低或无
技术事故类
大面积停电	1.61	1.11	2.22	2.56	2.00	1.56	1.89	33.8	7
火灾事故	1.61	2.33	2.78	2.78	1.33	1.33	1.33	35.4	5
信息网络故障	1.80	0.78	2.22	2.56	1.78	1.67	1.78	36.0	4
医用氧气系统故障	1.44	2.00	1.78	2.22	1.56	1.44	1.78	28.7	10
重大医疗纠纷	1.67	1.78	2.11	2.67	1.67	1.56	1.56	35.1	6
电梯困人事件	2.33	1.44	1.11	1.89	1.78	1.89	1.78	42.7	2
院内安全保卫事件	2.00	1.67	1.33	1.94	1.56	1.89	1.78	37.7	3
大面积停水	1.11	0.89	0.89	1.78	2.00	2.00	2.00	19.7	16
医疗废物管理意^外事件	1.16	1.48	1.56	1.98	1.56	1.93	1.82	22.2	13
急救及生命支持类医学装备应急	1.67	1.56	1.44	2.44	1.56	1.78	1.78	32.7	8
污水处理系统故障	1.11	1.22	1.22	1.89	1.67	1.78	1.89	19.9	15
危化品安全事件	1.11	1.78	1.56	1.78	1.56	1.78	1.89	21.3	14
突发事件药事管理应急	1.34	1.67	1.44	2.00	1.56	1.78	1.89	25.7	11
小计	1.54	1.52	1.67	2.19	1.66	1.72	1.78	30.0
人员伤害类
暴力伤医及恐怖袭击	1.47	2.67	2.11	2.33	1.33	1.44	1.56	31.1	9
职业暴露	2.26	2.28	1.41	1.81	1.8	1.77	1.82	45.6	1
医院感染暴发	1.13	2.48	2.04	2.54	1.48	1.26	1.46	23.6	12
小计	1.62	2.48	1.85	2.23	1.54	1.49	1.61	33.6
自然灾害类
洪水(水淹)	0.78	1.56	2	1.56	1.33	1.00	1.11	12.4	18
地震	0.78	2.33	2.44	1.78	1.78	1.33	1.44	16.0	17
小计	0.78	1.95	2.22	1.67	1.56	1.17	1.28	14.2
合计	1.31	1.98	1.91	2.03	1.58	1.46	1.56	25.6
注：可能性、严重性的各项小计是指某类风险项目中某项指标的均值，用以表示技术事故类、人员伤害类、自然灾害类三类危险项目的各自整体情况；合计是小计的均值。相对风险的小计值和合计值应用可能性、严重性中所有项目对应的小计值或合计值代入式（1）计算。

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2.4   基于脆弱性的应急体系运行效果

该项目于2020年11月于华北医疗邢台总医院启动，2021年4月中旬完成灾害脆弱性分析，根据分析结果持续改进，至2021年9月管理效果逐渐显现，具体如下：

(1) 医院应急综合管理水平明显加强。以灾害脆弱性分析结果为依据，进一步理顺了院内应急体系运行管理。通过强化顶层设计，探索建立医院应急平台运行相关的人、财、物管理制度。制订完善应急管理工作流程，进一步保障了院内应急平台顺畅运转。构筑起院内应急工作“两级三层”管理体系，逐步形成了一级对一级、分工明确、沟通顺畅的院内应急管理工作体系，管理重点突出明确，医院的卫生应急综合管理能力得到有效提升。

(2) 快速反应机制更加完善。利用科学的灾害脆弱性分析结果，一方面落实培训制度，制定年度培训计划，各主管职能科室组织对重点应急处置的相关知识开展集中培训，参加培训人员回科室后组织科室培训，确保全院全员培训到位，不断提升应急反应能力。另一方面，切实把演练做到实战化。通过开展有针对性的应急演练，特别是当前薄弱环节的应急演练，使得指挥系统、部门配合、个人能力在演练中得到提高。

(3) 建立起经常性的卫生应急物资更新机制。设置专门库房或区域存放，及时更新和补充消耗物资，在做好医用物资、药品、防护装备、消毒用品等储备的同时，建立了物资储备清单，物资药品储备量满足医院30 d满负荷运转需求。同时，建立卫生应急工作经费保障机制，及时编制经费预算，足额留置突发公共卫生事件专项经费，用于各类突发事件的监测、处置和体系建设。

3.   讨论

自从辛衍涛^[5]将灾害脆弱性分析的理念和方法带到国内后，医院灾害脆弱性分析的相关论文和成果逐渐增加，利用风险评估矩阵Kaiser模型进行灾害脆弱性分析对提升医院应急工作的科学性、建立规范的应急管理体系有着积极的作用。

本次研究结果显示，职业暴露在该院18项风险事件中排名第1位。近年来新型冠状病毒肺炎疫情传播迅速，特别是在2020年疫情初期，有一些医护人员因职业暴露被感染，该结果表明医务人员在承担防疫任务时也须高度关注自身安全。针对该风险点，该医院重新完善了接诊肺炎疑似病例的应急预案，规范发热门诊接诊流程、严格执行预检分诊、首诊负责等防疫制度，对医务人员和后勤人员开展全员培训，做好医护人员的核酸检测和个人防护，严格管理病房，做好消杀工作。电梯困人事件、院内安全保卫事件、信息网络故障、火灾事故为该院风险排序2 ~ 5位的灾害事件，这与其他脆弱性分析相关研究结果^[6-7]大体一致。这表明国内医院面临的灾害事件风险具有较高的相似性，不同医院之间的应急管理工作可以相互借鉴、参考。在三类危险项目分类中，自然灾害类事件风险排序较低，地震、洪水分别位于最后两位。与之前的相关研究^[8-9]进行对比发现，医院所处地理位置的不同对于自然灾害类事件发生概率有着不同的影响。因此，在进行灾害脆弱性分析以及制定相关应急预案时要充分考虑地域特点所带来的影响。

根据灾害脆弱性分析结果，基本了解了医院目前对突发事件的承受能力和当前应急管理工作的主要缺陷，要重点针对职业暴露、电梯困人事件、院内安全保卫事件、信息网络故障、火灾事故等医院风险排序较高的突发事件完善应急预案，加强应急演练，优化应急流程。具体建议如下。

规范预案编制工作。针对以上医院风险排序较高的突发事件的特点、发生风险和可能造成的危害，进一步明确高风险突发事件应急管理工作的应对措施、处置流程和保障措施等内容，充分考虑可能发生的各种情况，把预案建立在实际之上^[10]。制定应急培训计划，按照灾害脆弱性分析结果，由应急领导小组下设的7个专业组分别组织专场培训，特别是对风险较高的灾害事件进行反复实地应急演练。

应急队伍是卫生应急体系的重要组成部分，是应对突发公共卫生事件提供医疗卫生救援的重要力量。着力强化应急队伍的素质，注重队伍整体素质培养，强调各成员业务技能学习，按照灾害脆弱性分析结果分层次、有重点地对应急队伍进行拉练，强化应急队伍的综合素质。建立明确的奖罚机制，对在各项应急工作中有良好表现的给予一定优待，对工作中有重大失误、不服从管理、不能胜任应急处置工作的队员及时更换并严肃处理^[11]。

应急物资的管理是应急工作顺利开展的基础保障。制定事前筹购制度，确保应急物资能够第一时间、保质保量运送到医院。加强对储备药品、器械的保养维护，存在效期的要提前三个月进行轮替更换，日常管理中要按照突发事件的性质进行分类管理以便应急物资在第一时间得到有效使用^[12]。规范设立后勤应急物资库、药品应急物资库及器械应急物资库。各应急物资库定期自查，应急办每季度进行督查检查，使得应急物资能够随时处于备用状态。

Kaiser模型是当前医院进行灾害脆弱性分析中较为实用的一种管理方法，在医院应急管理工作中有着越来越重要的作用。本次研究利用Kaiser模型，发现了目标医院现阶段应急管理工作当中存在的问题和薄弱点，相比其他方法更加直观、科学^[13]。但本次研究中的风险评估人员仅限于医院内部，对风险事件的认知层面在很大程度上是个人感性认知。今后在进一步的灾害脆弱性分析中，可以适当组织部分社会层面的有关专家参与评分，如消防、疾控、卫健等部门的应急管理人员，以期得到更客观、全面的调研数据^[14]。