Analysis of cross-regional prehospital emergency service and response time in Kunshan City from 2015 to 2019
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+ English摘要:目的 探索昆山市院前急救跨区域服务存在的问题，为提升该城市院前急救服务水平提供依据。方法 基于昆山市院前急救中心2015—2019年154 234条急救个案数据，使用R软件4.0.4版本，利用桑基图对转运流程做可视化展示；比较各区镇患者同区域和跨区域的急救转运情况，分析昆山市急救反应时间延长的可能原因。结果 2015—2019年，昆山市承担急救任务较多的站点主要有急救中心、开发区分站和张浦急救站；急救患者较多的区镇主要有玉山镇、开发区和周市镇。同区域转运患者96 597例（占62.63%），跨区域转运患者57 637例（占37.37%）。不同区镇跨区域转运患者的构成比不同（P < 0.01），未建立本区域内的急救站点的淀山湖镇和周庄镇跨区域转运患者占比最高。昆山市同区域转运平均急救反应时间为12.40 min，跨区域转运平均急救反应时间15.65 min。各区镇跨区域转运患者的平均急救反应时间均长于同区域的反应时间（P < 0.01）。各区镇在急救过程中反应时间达标（≤12 min）的转运患者共有87 286例，占56.80%。急救反应时间≤12 min的转运患者中，同区域转运患者65 059例（占74.54%），急救反应时间 > 12 min的转运患者中，同区域转运患者31 207例（占47.01%）。结论 昆山市院前急救反应时间与是否跨区域转运密切相关。需要合理布局急救站点，在无急救站点的地区设置相应的急救站点，缩短急救反应时间，提高急救效率。
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院前急救是急诊急救服务体系中的关键一环，急诊急救服务体系是社会应急保障体系的重要组成部分[1]，对促进我国社会经济发展、精神文明城市建设和不断提高城市综合公共服务水平有着重要意义[2]。急救跨区域转运是指急救车辆跨过行政区划范围进行调度救援，其直接结果是导致急救半径增大[3]。急救反应时间是指从呼救者拨打呼救电话至救护人员到达事发现场之间的时间间隔，缩短院前急救反应时间对于挽救病人生命、降低死亡率和伤残率具有重要意义。急救反应时间的长短由急救人员专业化水平、道路交通舒畅度及急救半径决定[4]。急救半径过长将严重影响院前急救反应时间。
近年来，伴随着经济实力的不断提升，昆山市院前急救事业有了飞速发展。但通过调研昆山市急救中心访谈资料，发现当前昆山市院前急救跨区域服务问题严重，属于各个区镇急救站点的救护车经常需要跨越一个甚至多个行政区划的距离，支援其他区镇的急救任务，极大地扩大了急救服务半径，延长了急救反应时间。Lerner等[5]认为急救网络需要按急诊急救体系行政区进行划分，各行政区须独立建立和完善院前急救工作模式。Landman等[6]认为急救布局的完善不能只依赖于大医院设立，需要将院前急救建设与社区卫生服务体系相结合，以形成成本低、覆盖广的急救网络体系。Pereira等[7]通过最大覆盖模型，对急救站点数目、急救覆盖率等进行了研究。本研究在前期访谈结果的基础上，旨通过昆山市院前急救中心2015—2019年的急救个案资料，进一步分析当前院前急救服务存在的问题，以期为提升昆山市院前急救服务能力提供建议。
1. 资料与方法
1.1 资料来源
昆山市院前急救中心成立于2007年，采用“独立+ 指挥型”的运行模式，急救网络由2个直属站点、6个城区站点和7个乡镇站点共15个急救站点组成，其中有6个站点位于玉山镇，2个站点位于开发区，其余各站点分布于陆家镇、千灯镇、张浦镇等7个乡镇(截至目前周庄镇和淀山湖镇尚未设立急救站点)。急救站点分布情况见图 1。
1.2 方法
1.2.1 调查方法
如果急救站站点和患者位于同一行政区划，将其定义为同区域转运；如果站点和患者属于不同行政区划，将其定义为跨区域转运。本研究中的行政区划分单位为昆山市各区镇。使用ArcGis 10.3软件制图，各急救站点所在具体位置见图 1。从昆山市院前急救个案系统中调取2015—2019年的急救个案数据，字段(数据库包含的变量)主要包括: 所属站点、患者地址、医院、接警时间、出车时间、到达时间、返回时间等，剔除患者中途退车、现场无人或行政值班(指急救中心为保障大型活动临时准备的急救保障值班)等无效急救接警情况等，共纳入有效数据154 234条。
1.2.2 研究指标
本研究基于数据库中的所属站点和患者地址两个字段，并根据调查方法中对于同区域跨区域转运的定义，将每条个案数据进行归类，得到同区域、跨区域指标；根据以往的研究[8]定义，本文中利用到达时间减去接警时间得到急救反应时间。江苏省规定院前急救平均反应时间应小于12 min，因此本研究以12 min为标准，作为急救反应时间是否达标的依据。
1.2.3 统计学分析
利用R软件4.0.4版本进行数据清洗、逻辑一致性清理和统计分析。其中计数资料以率(%)表示，组间比较采用χ2检验；计量资料采用均数±标准差(x ± s)表示，组间比较采用方差分析；P < 0.05为差异具有统计学意义。基于R语言Sankey程序包进行桑基(Sankey)图的绘制。
2. 结果
2.1 基于桑基图的院前急救患者流向展示
利用桑基图将急救车辆从急救站点出车到患者呼救地点(所属区镇)的流程数据作可视化展示，其中左侧为急救站点节点，由15个急救站点组成；右侧为区镇节点，由11个区镇组成，连接节点的条状阴影展示的是转运患者流量，条状阴影越宽代表急救患者越多。
从桑基图看，承担急救任务较多的站点主要有急救中心、开发区分站和张浦急救站；急救患者较多的区镇主要有玉山镇、开发区和周市镇。以急救中心为例，其与玉山镇之间的条状阴影较宽，说明急救中心主要承担玉山镇的患者救援，该部分也即属于上文提到的同区域转运(急救中心位于玉山镇)，除此之外急救中心也承担了其他区镇的跨区镇转运的急救任务；从玉山镇角度看，该区镇的患者不仅仅由急救中心的救护车转运，其他急救站点救护车也会前往该地救援，如开发区分站和城北急救站也承担了玉山镇的一部分急救任务。见图 2。
2.2 各区镇患者跨区域服务结果情况
从患者的区镇分布来看，同区域转运患者96 597例(占62.63%)，跨区域转运患者57 637例(占37.37%)。
整体看，玉山镇和开发区的急救患者较多，淀山湖镇和周庄镇的急救患者较少。不同区镇跨区域转运患者的构成比不同，差异有统计学意义(χ2 = 16 194.803，P < 0.01)，其中: 锦溪镇、张浦镇、花桥镇、陆家镇、千灯镇、玉山镇同区域转运患者占比较高，均超过70%；跨区域转运患者例数超过同区域患者的区镇为巴城镇、淀山湖镇、周市镇和周庄镇4个区镇，由于淀山湖镇和周庄镇尚未建立本区域内的急救站点，其患者均由其他区镇的急救站点负责转运，导致跨区域转运患者均达100%。见表 1。
表 1 2015—2019年各区镇跨区域转运患者情况[患者例数(占比/%)] 区镇 总计 同区域 跨区域 巴城镇 10 233(100) 5 065(49.50) 5 168(50.50) 淀山湖镇 3 064(100) 0(0) 3 064(100) 花桥镇 13 59(100) 9 869(72.61) 3 722(27.39) 锦溪镇 6 432(100) 5 367(83.44) 1 065(16.56) 开发区 31 084(100) 16 617(53.46) 14 467(46.54) 陆家镇 10 318(100) 7 343(71.17) 2 975(28.83) 千灯镇 12 345(100) 9 082(73.57) 3 263(26.43) 玉山镇 38 068(100) 27 009(70.95) 11 059(29.05) 张浦镇 10 390(100) 8 084(77.81) 2 306(22.19) 周市镇 17 10(100) 8 16(47.72) 8 940(52.28) 周庄镇 1 608(100) 0(0) 1 608(100) 合计 154 234(100) 96 597(62.63) 57 637(37.37) 从各区镇跨区域转运的平均急救反应时间来看，跨区域转运患者的平均急救反应时间均长于同区域，差异有统计学意义(P < 0.01)。
各区镇同区域转运的平均急救反应时间差异有统计学意义(P < 0.01)，以玉山镇和开发区的反应时间较短，张浦镇、锦溪镇、巴城镇反应时间较长。
各区镇跨区域转运的平均急救反应时间差异有统计学意义(P < 0.01)，淀山湖镇、锦溪镇和周庄镇反应时间较长。见表 2。
表 2 2015—2019年各区镇跨区域急救反应时间情况（x ± s，min） 区镇 患者例数 同区域 跨区域 总计 t值 P值 巴城镇 10 233 14.38 ± 31.03 15.02 ±28.99 14.71 ± 30.02 30.10 < 0.01 淀山湖镇 3 064 20.90 ± 37.24 20.90 ± 37.24 花桥镇 13 591 13.46 ±41.58 15.75 ± 18.26 14.09 ± 36.70 509.56 < 0.01 锦溪镇 6 432 14.73 ± 68.77 21.51 ±45.68 15.85 ± 65.56 704.05 < 0.01 开发区 31 084 11.27 ± 26.15 15.21 ± 19.29 13.10 ±23.29 3 374.70 < 0.01 陆家镇 10318 12.27 ± 50.82 15.48 ± 11.66 13.20 ±43.37 1 219.38 < 0.01 千灯镇 12 345 12.07 ± 50.44 17.46 ± 16.15 13.50 ±44.13 2 115.81 < 0.01 玉山镇 38 068 11.16 ± 33.29 14.71 ±42.78 12.19 ± 36.34 2 558.50 < 0.01 张浦镇 10 390 15.09 ± 88.94 17.87 ± 9.00 15.71 ± 78.56 2 232.44 < 0.01 周市镇 17 101 12.58 ± 55.94 13.00 ± 11.05 12.80 ±39.44 993.09 < 0.01 周庄镇 1 608 22.25 ± 11.11 22.25 ± 11.11 合计 154 234 12.40 ±47.75 15.65 ± 26.57 13.62 ±41.16 1 339.68 < 0.01 F值 2 181.40 5 858.59 27.95 P值 < 0.01 < 0.01 < 0.01 注：淀山湖镇、周庄镇无急救站点，所以其患者均为跨区域转运。 2.3 各区镇急救反应时间达标情况
154 234例患者中，有558例患者急救反应时间无法获得而缺失。故各区镇急救反应时间按照剩余的153 676例患者来统计。各区镇急救站在急救过程中反应时间达标(≤12 min)的转运患者有87 286例，占56.80%； > 12 min的患者有66 390例，占43.20%。各区镇急救反应时间达标率由高到低依次为: 玉山镇65.01%(24 662例)、张浦镇62.11%(6 427例)、周市镇61.39%(10 452例)、陆家镇58.70%(6 035例)、千灯镇57.14%(7 034例)、花桥镇56.84%(7 677例)、锦溪镇56.09%(3 596例)、开发区53.66%(16 633例)、巴城镇41.97%(4 281例)、淀山湖镇11.67%(357例)、周庄镇8.23%(132例)。
从急救反应时间达标的整体情况看，急救反应时间≤12 min的转运患者中，同区域转运65 059例(占74.54%)，跨区域转运22 227例(占25.46%)；急救反应时间 > 12 min的转运患者中，同区域转运31 207例(占47.01%)，跨区域转运35 183例(占52.99%)。在急救反应时间未达标部分，跨区域转运患者的占比均较高，且超过50%。历年转运时间≤12 min的患者在同区转运中占比更多，差异有统计学意义(P < 0.01)。见表 3。
表 3 2015—2019年昆山市同区和跨区域急救反应时间达标情况[患者例数（占比/%）] 年份 ≤ 12 min > 12 min χ2值 P值 同区域 跨区域 同区域 跨区域 2015 13 647(73.89) 4 822(26.11) 3 772(45.62) 4 496(54.38) 2 010.60 < 0.01 2016 13 499(76.67) 4 108(23.33) 5 053(46.75) 5 756(53.25) 2 645.58 < 0.01 2017 13 200(77.51) 3 830(22.49) 6 997(47.90) 7 610(52.10) 2 986.03 < 0.01 2018 12 924(78.20) 3 603(21.80) 7 865(47.82) 8 582(52.18) 3 265.44 < 0.01 2019 11 789(66.78) 5 864(33.22) 7 520(46.25) 8 739(53.75) 1 455.01 < 0.01 合计 65 059(74.54) 22 227(25.46) 31 207(47.01) 35 183(52.99) 12 212.80 < 0.01 从2015—2019年历年整体的平均急救反应时间来看，各年间同区域、跨区域和总体的急救反应时间差异均有统计学意义(P < 0.01)，均以2015年最长(16.61 min)，其后每年的平均急救反应时间变化不大；从同区域转运和跨区域转运的比较来看，除2015年外，其余年份中跨区域转运的平均急救反应时间均比同区域转运长(P < 0.01)。见表 4。
表 4 2015—2019年昆山市同区跨区急救反应时间比较（x ± s，min） 年份 同区 跨区 总计 F值 P值 2015 17.49 ± 109.50 14.97 ± 52.93 16.61 ± 93.75 4.37 0.037 2016 10.07 ± 9.40 14.35 ± 10.98 11.55 ± 10.18 1 183.98 < 0.01 2017 10.83 ± 7.57 15.76 ± 21.40 12.62 ± 14.41 877.03 < 0.01 2018 11.63 ± 10.46 16.93 ± 18.98 13.59 ± 14.44 1 068.34 < 0.01 2019 12.52 ± 16.06 15.82 ± 15.62 13.94 ± 15.96 358.38 < 0.01 合计 12.40 ± 47.75 15.65 ± 26.57 13.62 ±41.16 224.81 < 0.01 F值 67.48 14.75 58.51 P值 < 0.01 < 0.01 < 0.01 3. 讨论
桑基图是一种特定类型的流程图，用节点以及曲线带的宽度来表示对应的数据流量大小[9]。在目前的数据可视化领域，桑基图常用于展现分类维度间的相关性，以流的形式呈现共享同一类别的元素数量，比如展示特定群体的人数分布等[10]。本研究中桑基图主要用于展示昆山市各急救站点承担各区镇急救患者的任务量及跨区域转运情况，发现: 2015—2019年间，各急救站点承担的急救任务量不均，市区急救站点任务量较重；从区镇角度看，玉山镇和开发区的急救患者占比较大；急救转运的患者流向交叉复杂，跨区域转运问题严重。
2015—2019年昆山市院前急救跨区域转运患者占37.37%。转运患者数量最多的区镇是玉山镇，其次是开发区。2017年玉山镇常住人口密度为4 856.49人/km2，开发区为6 043.48人/km2。人口密度增加是急救患者数量增加的重要影响因素[11]，这尤其和交通高峰时节和路段人流量大，容易发生交通事故有关，提示在高峰时间段内应适量增加、贮备急救人员，以提高急救患者的抢救效率[12]。本次调查发现昆山市各区镇跨区域转运患者的构成比不同(P < 0.01)，其中淀山湖镇和周庄镇几乎完全依靠跨区域转运患者，这与两区镇的地理位置和医疗能力有关。两区镇均位于昆山市最南部，分别紧邻上海市和苏州市，可为跨省求医提供便利，然而两区镇仅有两家一级医疗机构，没有设立急救站点，导致当地急救患者舍近求远送往三级医院，因此需要均衡各区镇医疗机构急救水平，医疗救治能力较强的医院可以将急救服务区域相对扩大[13]。建立科学适用的急救患者转运机制，可使患者有效分流；对于急救患者转运原则需要严格按照标准和要求，综合考虑患者病情、距离远近、医院救治能力等因素进行评估，以达到在合理有效利用急救资源的基础上，使患者获得及时有效的救治。
目前国内各省市“120”院前急救实行“属地化管理”，即院前急救中心负责承担属地的院前急救工作。从县域院前急救工作看，辖区内各区镇很难做到理想的同区域转运，且未对同区域转运患者率进行系统统计。北京奥运会期间，朝阳区八成以上急救患者由朝阳区急救中心实施应急救援，其余由周边协助急救[14]。相比之下，昆山市院前跨区域转运患者率较高，从而导致急救服务半径增大，急救反应时间延长。
虽然玉山镇和开发区的患者例较多，但同区转运的平均急救反应时间较短。玉山镇和开发区拥有全市8个急救站点，各急救站点急救服务半径较小，缩短了院前急救反应时间，和相关研究结果[15]相似。而各区跨区域转运患者的平均急救反应时间均长于同区域(P < 0.01)，无急救站点的淀山湖镇和周庄镇的平均急救反应时间最长，提示跨区域急救转运影响了急救反应时间。
本次调查显示昆山市同区域转运平均急救反应时间为12.40 min，相比上海市中心城区2018年的平均急救反应时间12.5 min [16]、2015年广州市中心城区的院前平均急救反应时间14.11 min [17]，相差不大，但跨区域转运平均急救反应时间(15.65 min)仍较高，也由此拉长了整体的急救反应时间。为此，建议在昆山市无站点地区尽快设置相应的急救站点，以保证急救服务半径的全覆盖；同时充分考虑各区镇的服务人口、行政区划面积等因素，在运行过程中发现现有急救站点布局的缺陷，及时调整站点位置，缩短急救服务半径，为患者争取宝贵的救治时间。
从各区镇急救反应时间达标情况看，急救反应时间未达标(> 12 min)的患者占比达43.20%。发达国家针对危重病人的急救，都要求将院前急救反应时间控制在8 min之内[18-20]，若以8 min为标准，昆山市院前急救反应时间未达标问题将更严重。进一步分析发现，在未达标部分，跨区域转运患者比例达52.99%，远高于达标部分的跨区域转运患者比例(25.46%)，历年转运时间达标的患者主要都分布在同区转运中(P < 0.01)。该数据再一次佐证了跨区域转运延长了急救反应时间，和有关研究结果[21]一致。
据昆山市院前急救中心信息，被调查年份昆山市院前急救的整体布局无较大变动。但由于2015年急救站点建设不完全，市区的几大医院因为急救站点和车辆不足，而且市中心的急救量远多于昆山市其他区镇，导致其同区急救反应时间增加，且远高于其他年份。除了2015年之外，其后每年的平均急救反应时间变化不大。
现实中，除了急救站点、救护车等急救硬件建设，医疗机构的急救水平在整个急救过程中也显得尤为重要，这将影响患者的选择，因此，如何打通院前和院内一体化急救服务，有待进一步的研究。
作者声明 本文无实际或潜在的利益冲突 -
表 1 2015—2019年各区镇跨区域转运患者情况
[患者例数(占比/%)] 区镇 总计 同区域 跨区域 巴城镇 10 233(100) 5 065(49.50) 5 168(50.50) 淀山湖镇 3 064(100) 0(0) 3 064(100) 花桥镇 13 59(100) 9 869(72.61) 3 722(27.39) 锦溪镇 6 432(100) 5 367(83.44) 1 065(16.56) 开发区 31 084(100) 16 617(53.46) 14 467(46.54) 陆家镇 10 318(100) 7 343(71.17) 2 975(28.83) 千灯镇 12 345(100) 9 082(73.57) 3 263(26.43) 玉山镇 38 068(100) 27 009(70.95) 11 059(29.05) 张浦镇 10 390(100) 8 084(77.81) 2 306(22.19) 周市镇 17 10(100) 8 16(47.72) 8 940(52.28) 周庄镇 1 608(100) 0(0) 1 608(100) 合计 154 234(100) 96 597(62.63) 57 637(37.37) 
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表 2 2015—2019年各区镇跨区域急救反应时间情况
（x ± s，min） 区镇 患者例数 同区域 跨区域 总计 t值 P值 巴城镇 10 233 14.38 ± 31.03 15.02 ±28.99 14.71 ± 30.02 30.10 < 0.01 淀山湖镇 3 064 20.90 ± 37.24 20.90 ± 37.24 花桥镇 13 591 13.46 ±41.58 15.75 ± 18.26 14.09 ± 36.70 509.56 < 0.01 锦溪镇 6 432 14.73 ± 68.77 21.51 ±45.68 15.85 ± 65.56 704.05 < 0.01 开发区 31 084 11.27 ± 26.15 15.21 ± 19.29 13.10 ±23.29 3 374.70 < 0.01 陆家镇 10318 12.27 ± 50.82 15.48 ± 11.66 13.20 ±43.37 1 219.38 < 0.01 千灯镇 12 345 12.07 ± 50.44 17.46 ± 16.15 13.50 ±44.13 2 115.81 < 0.01 玉山镇 38 068 11.16 ± 33.29 14.71 ±42.78 12.19 ± 36.34 2 558.50 < 0.01 张浦镇 10 390 15.09 ± 88.94 17.87 ± 9.00 15.71 ± 78.56 2 232.44 < 0.01 周市镇 17 101 12.58 ± 55.94 13.00 ± 11.05 12.80 ±39.44 993.09 < 0.01 周庄镇 1 608 22.25 ± 11.11 22.25 ± 11.11 合计 154 234 12.40 ±47.75 15.65 ± 26.57 13.62 ±41.16 1 339.68 < 0.01 F值 2 181.40 5 858.59 27.95 P值 < 0.01 < 0.01 < 0.01 注：淀山湖镇、周庄镇无急救站点，所以其患者均为跨区域转运。
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表 3 2015—2019年昆山市同区和跨区域急救反应时间达标情况
[患者例数（占比/%）] 年份 ≤ 12 min > 12 min χ2值 P值 同区域 跨区域 同区域 跨区域 2015 13 647(73.89) 4 822(26.11) 3 772(45.62) 4 496(54.38) 2 010.60 < 0.01 2016 13 499(76.67) 4 108(23.33) 5 053(46.75) 5 756(53.25) 2 645.58 < 0.01 2017 13 200(77.51) 3 830(22.49) 6 997(47.90) 7 610(52.10) 2 986.03 < 0.01 2018 12 924(78.20) 3 603(21.80) 7 865(47.82) 8 582(52.18) 3 265.44 < 0.01 2019 11 789(66.78) 5 864(33.22) 7 520(46.25) 8 739(53.75) 1 455.01 < 0.01 合计 65 059(74.54) 22 227(25.46) 31 207(47.01) 35 183(52.99) 12 212.80 < 0.01
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表 4 2015—2019年昆山市同区跨区急救反应时间比较
（x ± s，min） 年份 同区 跨区 总计 F值 P值 2015 17.49 ± 109.50 14.97 ± 52.93 16.61 ± 93.75 4.37 0.037 2016 10.07 ± 9.40 14.35 ± 10.98 11.55 ± 10.18 1 183.98 < 0.01 2017 10.83 ± 7.57 15.76 ± 21.40 12.62 ± 14.41 877.03 < 0.01 2018 11.63 ± 10.46 16.93 ± 18.98 13.59 ± 14.44 1 068.34 < 0.01 2019 12.52 ± 16.06 15.82 ± 15.62 13.94 ± 15.96 358.38 < 0.01 合计 12.40 ± 47.75 15.65 ± 26.57 13.62 ±41.16 224.81 < 0.01 F值 67.48 14.75 58.51 P值 < 0.01 < 0.01 < 0.01
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