随着我国社会经济的快速发展和城市化进程的加快，社区人口增长迅速，社区在城市院前急救中的作用和地位逐渐凸显^[1]。国家卫生健康委发布的《社区卫生服务中心服务能力评价指南》（2019版）（以下简称《指南》）明确指出，社区卫生服务中心应提供急诊服务、具备急救能力^[2]。我国的社区院前急救发展较为缓慢，不同城市社区的院前急救规模、培训方式、急救能力存在较大差异^[3]。2021年10月，我们对庆阳市社区卫生服务中心的院前急救能力开展调查与分析，以期为西部地区基层医疗卫生机构的院前急救能力建设提供依据。

1.   对象与方法

1.1   对象

庆阳市有7县1区，社区卫生服务中心12个。整群随机抽取庆阳市某主城区的3家社区卫生服务中心的127名全体在职卫生技术人员（简称卫技人员）和单位办公室负责人进行调查。该区服务人口、急救设备、业务开展等方面较为健全，一定程度上可以体现当地政府在社区院前急救上所作的努力。所有研究对象均知情同意。

1.2   方法

1.2.1   问卷设计

参照国内相关研究^[4-5]，依据国家卫生健康委《指南》自行设计2份调查问卷，分别为“社区卫生服务中心基本情况问卷”和“社区卫技人员院前急救能力问卷”：前者由服务中心办公室专人负责填写；后者涉及每一位调查对象，所有在职卫生技术人员均需填写，调查期间排除不在岗、不愿配合调查的人员，剔除填写质量不佳、不完整及有明显逻辑错误的问卷，最终收回有效问卷122份，问卷有效回收率96.06%。

（1）“社区卫生服务中心基本情况问卷”由2个子问卷和1个访谈提纲组成，内容包括社区卫生服务中心一般情况、急救设施配备、社会保障类型、人员构成、人员培训情况等。

（2）“社区卫技人员院前急救能力问卷”包括卫技人员基线资料（11个题目）、培训学习情况（6个题目）、个人院前急救掌握程度自评（8个题目）、个人工作胜任能力自评（1个题目）。院前急救掌握程度和工作胜任能力自评为等级资料，分为未掌握（不胜任）、基本掌握（基本胜任）、完全掌握（完全胜任）3个等级，调查前由工作人员对此两项的填写要求做详细介绍和指导说明，调查对象依据实际情况填写。随机选取社区卫生服务中心不同年龄、不同学历的人群，用初编的20份问卷进行预调查，了解他们对指导语和条目的理解情况，对难以理解或者有歧义的条目予以记录，随后经过课题组成员论证后进行问卷条目的修改、删除或优化，形成最终的调查工具。

（3）围绕社区医疗机构开展院前急救面临的困境及挑战等内容深度访谈了2名社区卫生服务中心主任及1名上级主管部门负责人，并对参与调查的部分卫技人员进行了随机访谈。

1.2.2   质量控制

从医学院学生社团中选取调查员并进行统一培训，设置审核员对回收的问卷进行现场审核，发现问题及时补漏，课题研究人员对整个调查进行督导。

1.2.3   统计学分析

采用EpiData 3.1软件建立数据库，双人核查、纠错、录入，要求准确率达到100%。利用SPSS 26.0软件进行数据的统计学分析，计数资料以率表示，组间比较采用χ²检验，多组等级资料的差异比较采用Kruskal-Wallis H非参数检验。对卫技人员院前急救胜任能力的影响因素行多元有序logistic回归分析。检验水准α = 0.05（双侧）。

2.   结果

2.1   社区卫生服务中心基本情况

将参与调查的3个社区卫生服务中心分别编号为A、B、C。3个中心均设立于2008年，为事业单位医疗机构，具有独立法人，收支管理方式为全额预算拨款，人事制度为全员聘任制，同时属于城镇职工医疗保险定点机构（截至2020年末）。社区卫生服务中心C占地面积1 377 m²，下设的卫生服务站6个，服务（常住）人口42 766人；社区卫生服务中心B占地面积1 243 m²，下设卫生服务站4个，服务人口33 767人；社区卫生服务中心A占地面积1 299 m²，下设卫生服务站5个，服务人口42 854人。就诊的患者占本街道的比例由高至低依次为社区卫生服务中心C（占94%）、A（占83%）、B（占80%）。在岗职工人数从多到少依次为社区卫生服务中心A（61人）、C（54人）、B（50人）。3家社区卫生服务中心取得全科医生规范化培训合格证书的共17人。

2.2   急救设施及社会保障提供情况

3家社区卫生服务中心均未设立急诊科、未配备急救车，社区卫生服务中心A的急救设备数量最多（10台），其次为社区卫生服务中心B的9台、C的8台；其中氧气瓶、氧气袋、监护仪、吸痰器、心电图机、除颤仪为3个社区卫生服务中心均配备的急救设备，而高级院前急救包和洗胃机在参与调查的3个中心中均未配备。各社区卫生服务中心均提供退休金或养老保险、失业保险、工伤保险和住房公积金，除此之外，社区卫生服务中心C还提供医疗保险和生育保险。

对照《指南》，急救器械应包括一般急救搬动、转运器械。抢救设备包括心电图机、心脏起搏/除颤仪、呼吸机（简易呼吸器）、心电监护仪、给氧设备、吸痰器、洗胃机。3家社区卫生服务中心的基本急救设施配备尚未完全达到《指南》标准。

2.3   卫技人员基本情况

参与调查的122名卫技人员中：男性8名，女性114名；年龄最小22岁，最大53岁，平均年龄（33.77 ± 8.56）岁；工作年限最长33年，最短1年，平均工作年限（10.45 ± 8.37）年；护理人员72人，其他岗位（包括中医、针灸、保健、健康教育、慢病管理等）21人，职业（助理）医师17人，药剂和检验人员各5人，工勤人员2人；学历构成以大专为主，有75人（占61.5%），本科及以上学历34人（占27.9%），中专及以下学历13人（占10.7%）；初级职称人数最多，有77人（占63.10%），有13.1%（16人）的被调查者尚未取得职称。

关于卫技人员进入本单位的渠道，调查结果显示：37.7%的卫技人员为其他单位调入，人才引进占18.9%，应届毕业生所占比例为18.0%，其他原因占25.4%。

3家社区卫生服务中心卫技人员的学历、职称、年龄、工龄比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。见表 1。

表  1  不同社区卫生服务中心卫技人员情况 [人数（占比/%）]

项目	服务中心A	服务中心B	服务中心C	合计	χ2值	P值
职称					3.943	0.414
无	4(8.3)	6(20.0)	6(13.6)	16(13.1)
初级	31(64.6)	20(66.7)	26(59.1)	77(63.1)
中级	13(27.1)	4(13.3)	12(27.3)	29(23.8)
副高及以上	0(0)	0(0)	0(0)	0(0)
学历					3.371	0.498
中专及以下	4(8.3)	4(13.3)	5(11.4)	13(10.7)
大专	27(56.3)	21(70.0)	27(61.4)	75(61.5)
本科及以上	17(35.4)	5(16.7)	12(27.3)	34(27.9)
年龄/岁					12.601	0.050
< 25	7(14.6)	6(20.0)	3(6.8)	16(13.1)
25~	20(41.7)	18(60.0)	25(56.8)	63(51.6)
35~	13(27.1)	3(10.0)	4(9.1)	20(16.4)
≥45	8(16.7)	3(10.0)	12(27.3)	23(18.9)
工龄/年					8.191	0.224
< 10	31(64.6)	24(80.0)	30(68.2)	85(69.7)
10~	10(20.8)	2(6.7)	4(9.1)	16(13.1)
≥20	7(14.6)	4(13.3)	10(22.7)	21(17.2)

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2.4   卫技人员参加培训情况

调查对象中参加过急救专业知识培训的卫技人员为116人，占95.0%；在调查对象所接受过的各类培训中，院内培训所占比例最高，有89人（占73.0%），其次为新职工岗前培训，有51人（占41.80%）；再次为短期学术交流，有40人（占32.8%），而参加其他医院进修的仅为30人（占24.6%）。对于所能接受的培训方式，86.1%的卫技人员选择了院内培训。

所参与的各类培训一共有234人次，含有急救知识的比率介于86.7% ~ 96.6%，其中急救知识占比较高的培训方式分别为院内培训（96.6%，86/89）、职工岗前培训（96.1%，49/51）和短期学术交流（92.5%，23/24），相比之下，医院进修培训的急救知识占比（86.7%，26/30）较低，提示社区卫生服务中心较为重视院前急救能力的提升。

2.5   卫技人员的培训效果分析

对于各类培训方式，77.8%的卫技人员认为学习效果好，1.3%的卫技人员认为学习效果不好，而认为学习效果差的培训方式出现在职工岗前培训和其他医院进修。但经Kruskal-Wallis H检验，卫技人员认为的不同培训方式的学习效果之差异无统计学意义（H = 6.805，P > 0.05），见表 2。

表  2  不同培训方式的学习效果比较 [人数（占比/%）]

培训方式	不好	一般	好	总计
职工岗前培训	2(3.9)	12(23.5)	37(72.5)	51
其他医院进修	1(3.3)	8(26.7)	2(70.0)	30
院内培训	0(0)	12(13.5)	77(86.5)	89
短期学术交流	0(0)	11(27.5)	29(72.5)	40
其他	0(0)	6(25.0)	18(75.0)	24
合计	3(1.3)	49(20.9)	182(77.8)	234

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2.6   卫技人员知识技能掌握程度及培训需求情况

卫技人员对不同类型知识技能的掌握程度的自评结果不同，差异有统计学意义（H = 99.279，P < 0.05）。虽然针对各项知识技能，多数人自认为掌握程度一般，对生命体征检测、心肺复苏技术和伤口处理表示“完全掌握”的人数占比相对较多，分别为57.4%、40.2%和34.4%，而针对骨折固定技术、急性中毒处理、急救设备运用，表示“未掌握”的人数占比相对较多，分别为27.0%、20.5%和17.2%。

除骨折固定技术外，其余各项知识技能的培训需求均在80%以上，需求程度较高的3项知识技能为急救设备运用（占89.3%）、伤口处理技术（占88.5%）和急性中毒处理（占87.7%）。卫技人员对不同类型知识技能的需求程度类似，差异无统计学意义（H = 8.078，P > 0.05）。见表 3。

表  3  卫技人员知识技能掌握及培训需求程度情况 [人数（占比/%）]

技能	自评掌握程度				培训需求程度
	未掌握	基本掌握	完全掌握		不需要	一般	很需要
心肺复苏技术	8（6.6）	65（53.3）	49（40.2）		0（0）	18（14.8）	104（85.2）
伤口处理技术	9（7.4）	71（58.2）	42（34.4）		0（0）	14（11.5）	108（88.5）
骨折固定技术	33（27.0）	74（60.7）	15（12.3）		0（0）	26（21.3）	96（78.7）
伤病员搬运	13（10.7）	74（60.7）	35（28.7）		0（0）	21（17.2）	101（82.8）
生命体征检测	4（3.3）	48（39.3）	70（57.4）		2（1.6）	15（12.3）	105（86.1）
急性中毒处理	25（20.5）	76（62.3）	21（17.2）		0（0）	15（12.3）	107（87.7）
急救设备运用	21（17.2）	73（59.8）	28（23.0）		0（0）	13（10.7）	109（89.3）

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2.7   卫技人员院前急救工作胜任能力影响因素

参与调查的122名卫技人员中，自评“不胜任”院前急救工作的有6名（占4.9%），“基本胜任”院前急救工作的73名（占59.8%），“完全胜任”院前急救工作的有43名，占35.2%。以社区卫生服务中心卫技人员的院前急救工作胜任能力为响应变量，以性别、年龄、工作年限、文化程度、岗位、职称、急救知识培训情况、开展院前急救的必要性为预测变量，行有序多分类logistic回归分析，分析结果见表 4。回归分析结果显示：（1）其模型通过平行线检验χ² = 16.059（P = 0.310 > 0.1），即可以使用有序多分类logistic回归分析。（2）卫技人员的院前急救工作胜任能力与是否参加急救专题培训、社区开展院前急救必要性、目前所在岗位和性别有关。参加过急救专题培训的卫技人员非常胜任院前急救工作的可能性是未参加过急救专题培训卫技人员的7.576倍；认为社区很有必要开展院前急救的卫技人员非常胜任院前急救工作的可能性是认为社区无必要开展院前急救的卫技人员的25.179倍；护理岗位的卫技人员非常胜任院前急救工作的可能性是其他岗位的3.554倍；男性卫技人员非常胜任院前急救工作的可能性是女性的19.163倍（P均 < 0.05）。

表  4  卫技人员院前急救工作胜任能力影响因素的logistic回归

影响因素	β值	SE值	Wald χ2值	P值	OR（95%CI）值
职称
中级及以上	0.635	0.577	1.212	0.271	1.887（0.609 ~ 5.847）
学历
本科及以上	0.659	0.835	0.624	0.430	1.933（0.376 ~ 9.934）
大专及以下	0.621	0.728	0.728	0.393	1.861（0.447 ~ 7.745）
工龄/年
≥ 20	1.167	0.968	1.453	0.228	3.212（0.481 ~ 21.434）
10 ~	- 0.373	0.972	0.147	0.701	0.689（0.103 ~ 4.627）
参加急救专题培训
是	2.025	0.924	4.805	0.028	7.576（1.239 ~ 46.340）
社区院前急救
非常有必要	3.226	1.380	5.470	0.019	25.179（1.687 ~ 376.155）
有必要	2.265	1.358	2.783	0.095	9.631（0.673 ~ 137.827）
岗位
护理	1.268	0.550	5.320	0.021	3.554（1.210 ~ 10.444）
医师	0.216	0.826	0.068	0.794	1.241（0.246 ~ 6.259）
性别
男	2.953	1.148	6.623	0.010	19.163（2.022 ~ 181.635）
年龄/岁
< 25	- 0.593	1.113	0.283	0.595	0.553（0.062 ~ 4.899）
25 ~	0.641	1.054	0.370	0.543	1.898（0.241 ~ 14.984）
35 ~	0.259	0.966	0.072	0.789	1.296（0.195 ~ 8.611）
注：各影响因素赋值：性别：男= 0，女= 1；年龄/岁： < 25 = 1，25 ~ = 2，35 ~ = 3，≥ 45 = 4；工龄/年：≥ 20 = 1，10 ~ = 2， < 10 = 3；文化程度：本科及以上= 1，大专= 2，中专及以下= 3；岗位：护理岗位= 1，医师岗位= 2，其他岗位= 3；职称：中级及以上= 1，初级及以下= 2；急救专题知识培训情况：参加过= 0，未参加= 1；社区开展院前急救：很有必要= 1，有必要= 2，没有必要= 3；院前急救工作胜任能力：不胜任= 1，基本胜任= 2，完全胜任= 3；各影响因素的OR值由赋值最大的层级为参照得出。

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2.8   深度访谈结果

归纳参与访谈的对象的观点，总结如下：（1）社区卫生服务中心的人员学历不高，人员流动性大，这与社区卫生服务中心人员待遇较低有关。（2）针对新员工岗前培训也会涉及一定的院前急救知识，但缺少实践机会，社区居民对社区卫生服务中心的救护能力还缺乏信任。（3）目前基层医疗卫生机构面临的主要困难是缺乏专业技术人员，很多临床专业的本科毕业生在基层医疗卫生机构工作1 ~ 2年后，大多选择进一步深造或离职。

3.   讨论

本次调查结果显示庆阳市某城区3家社区卫生服务中心的建设规模和设备尚未完全达标^[6]。3家社区卫生服务中心卫技人员在学历构成方面，达到《指南》“大专及以上学历卫生技术人员比例达到50%”的标准。职称分布以初级职称和无职称为主，均未有副高及以上执业医师，而《指南》指出，社区卫生服务机构应至少有1名副高级以上任职资格的执业医师。另外，3家社区卫生服务中心卫技人员的学历、职称、年龄、工龄等差异均无统计学意义（P > 0.05），表明这些单位总体情况类似，均呈现出专业技能水平有待提高的特点。

参与调查的3家社区卫生服务中心共有全科医生17名，总服务人口119 387人，每万人口全科医生数为1.42人，低于全国平均水平的1.51人^[7]。专业构成上，执业（助理）医师、药剂与检验人员相对缺乏。调查结果显示这3家服务中心还难以吸引优秀的应届毕业生和人才，这在一定程度会限制社区卫生服务中心的长远发展。而公共卫生人员与全科医师、医生和护士比例失调势必会对常见病、慢性病的诊断治疗造成影响，导致基层医疗服务质量难以提升。

业务培训是加强人才队伍建设的重要途径。3家社区卫生服务中心的卫技人员接受培训的主要方式为院内培训，虽然86.7% ~ 96.6%的培训包含急救知识，并且77.8%的卫技人员认为学习效果良好，但考虑到社区卫生服务中心自身医疗服务水平较薄弱，培训内容较为刻板，培训的价值难以体现。培训需求程度最高的为急救设备运用，这与国内有关研究^{[5, 8]}一致。目前医疗设备的培训主要由生产厂家完成，培训时间较为集中，卫技人员很难在短时间内记住全部操作步骤及注意事项，如果仪器使用率低，则更容易遗忘使用方法^[9]。建议除了生产厂家培训外，可聘请专业医疗设备培训师进行定期培训，提高急救设备的使用率不失为强化培训效果的有效途径之一。

随着我国人口的老龄化和医疗模式的转变，社区卫生服务在院前急救中的作用日益凸显，国家对社区卫生服务提出了新的要求，社区卫生服务的职能也进一步深化^[10]。

对社区卫生服务中心开展院前急救可能面临困境的深度访谈结果提示：卫技人员综合素质偏低、急救设施有限、急救实训机会欠缺、资金补偿机制不到位、公众对于社区参与院前急救的认可度低、院前急救未被纳入社区卫生服务中心的常规工作或为妨碍社区整体院前急救能力提升的重要因素。参与调查的多数人员认为院前急救工作压力大、对专业技术要求高，而社区卫生服务中心已经承担了大量的基本医疗服务和公共卫生服务，疫情防控进一步加重了社区卫生服务中心的工作负担，加之社区卫生服务中心急救设施缺乏、人员知识结构陈旧，他们对社区卫生服务中心参与院前急救的态度较为消极。

卫技人员对不同急救知识技能的掌握程度的自评结果不同（P < 0.05），其中生命体征检测、心肺复苏技术和伤口处理掌握度较高，而骨折固定技术、急性中毒处理、急救设备运用掌握度较低。这可能与知识技能的难易程度及卫技人员参与的急救培训的内容有关，也与目前医院收治的急诊患者的疾病谱有关。由于缺少实战场地，有一定难度的培训项不容易被掌握。

本次调查结果显示：急救培训参加情况、社区开展院前急救的认同度、岗位、性别是基层社区院前急救工作胜任能力的主要影响因素，具体表现为男性、参加过急救知识专题培训、认同社区非常有必要开展院前急救、从事护理岗位的卫技工作人员工作胜任能力自评更好（P < 0.05）。自评的结果不能完全代表实际情况，但可以反映出部分可能的真实结果。马兰^[11]关于急诊护理人员院前急救能力“知信行”的调查结果显示，护理人员对于各类急救知识的熟练掌握，有利于建立起积极、主动的急救态度，急救水平也会随之提高，本研究发现参加过急救知识专题培训者、认同社区非常有必要开展院前急救者的工作胜任能力可能更强，也验证了这一观点，同时也提示参加急救培训会影响社区开展院前急救的认同度，两者协同更易提升院前急救工作胜任能力。蔡国容等^[12]对影响基层医院院前急救质量因素分析结果也显示，医务人员的自身素质是影响基层医院院前急救质量的主要因素之一，与本研究结果相似。虽然以上3个研究的对象选择、研究视角及评价标准不尽相同，但结果无一例外指向医务人员的整体急救素养，应该引起有关部门足够重视。需要注意的是，本研究发现男性院前急救工作胜任能力高于女性，考虑到参与本次调查的男性人员偏少，因此该结论是否准确，还需进一步增加样本量予以考证。

综上所述，为了提升社区卫生服务中心的急救能力，建议政府部门负责宏观协调，在政策上明确社区卫生服务中心医务人员在院前急救中的职责划分和管理规范，同时加大对社区卫生服务中心的资金投入，提高人员薪资待遇，加强人才队伍建设。考虑到我国医疗卫生资源配置不均衡，医疗卫生服务能力及卫生技术人员学历、专业水平差距较大，建议分地区建立院前急救人员培训基地，针对基层卫技人员进行急救知识与技能的针对性训练^[13]。要建立健全培训考核评价体系，平衡城乡差距，完善院前急救队伍的建设，有条件的医学院校可设立院前急救专业或加强医学生急救知识培训，为社会培养、输送更多的专业的院前急救人才。