Analysis of the differences and influencing factors of occupational noise exposure level assessed by two different methods
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+ English摘要:目的 采用定点检测和个体检测评估职业噪声暴露水平，探究两种方法评估结果的差异原因。方法 根据GBZ/T189.8-2007《工作场所物理因素测量第8部分: 噪声》，对52家机械制造企业的290名工人分别采用定点检测和个体检测计算噪声8h等效声级，进行噪声暴露评估。用配对样本t检验和配对χ2检验探究两种检测方法计算的噪声8h等效声级及超标率是否存在差异，用配对样本t检验分析两种检测方法所得结果在不同工种和作业方式间是否存在差异，用独立样本t检验和线性混合效应模型探究两种检测方法所得结果差异性的影响因素。结果 290名工人基于定点检测的噪声8h等效声级均值为83.5dB(A)，超标率为36.9%；基于个体检测的噪声8h等效声级均值为85.9dB(A)，超标率为52.1%，个体检测的均值及超标率均高于定点检测(P < 0.05)。按工种和作业方式分层后发现，车床工和电焊工的基于个体检测的噪声8h等效声级均值均高于定点检测(P < 0.05)，固定作业的基于个体检测的噪声8h等效声级均值高于定点检测(P < 0.05)，而流动作业的基于个体检测的噪声8h等效声级均值低于定点检测(P=0.002)。线性混合效应模型结果显示，电焊工两种检测方法所得的噪声8h等效声级的差值的均值比车床工高1.7dB(A)(β=1.7，95%CI: 0.4~3.0，P=0.012)，流动作业工人两种检测方法所得的噪声8h等效声级的差值的均值高于固定作业工人，但差异无统计学意义(β=0.7，95%CI: -1.1~2.5，P=0.452)。结论 定点检测和个体检测两种方法评估的职业噪声暴露结果存在差异，工种和作业方式对结果的差异性有影响。针对流动作业和电焊工的职业噪声暴露评估，建议采用个体检测。
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尘肺病（pneumoconiosis）是由于在职业活动中长期吸入生产性粉尘并在肺内潴留而引起的以肺组织弥漫性纤维化为主的疾病[1]。尘肺病难以治愈，患病率高、伤残率高、病死率高[2]。我国接触粉尘的劳动者人数、新发尘肺病和现患尘肺病患者数均居世界首位。根据相关的调查研究，我国每例尘肺病患者年均医疗费用1.905万元，其他和间接费用4.579万元，以尘肺病患者诊断后平均32年生存期计算，不考虑通货膨胀因素，平均每例患者患病后将造成的经济负担为207.5万元[3-6]。截至2021年底，全国累计报告职业性尘肺病患者91.5万例[7]，2012—2021年，全国报告新发职业性尘肺病患者数降幅达51.2%。近10年来，重庆市新发尘肺病与国家趋势一致，新发尘肺病患者数占全国比值的7.6% ~ 23.8%不等[8]。尘肺病发生多需要10 ~ 20年甚至更长的接尘工龄，且脱离粉尘接触后仍可以发病，预计在未来的20年甚至更长时间内仍将陆续出现大量尘肺病新病例。
重庆市在2018年10月开始乡镇卫生院尘肺病康复站的建设探索，在尘肺病患者人数最多的城口县进行试点探索。本研究依托于城口县的5个乡镇卫生院，采用横断面调查，探讨尘肺病患者直接经济损失现状及其影响因素，为减轻尘肺病患者经济负担提供科学依据。
1. 对象与方法
1.1 对象
在重庆市城口县选取常住尘肺病患者达到100人以上的5个乡镇卫生院（高燕镇、庙坝镇、双河乡、坪坝镇、沿河乡），经尘肺病诊断机构诊断为职业性尘肺病的患者为研究对象。
纳入标准：（1）2018年10月纳入的调查对象：具有职业病诊断书；初入尘肺病康复站，还未进行康复训练的患者；（2）2019年10月纳入的调查对象：2018年10月后进入尘肺病康复站并开展康复训练两个疗程以上（一个疗程为5 d）；（3）知情同意。排除标准：（1）痴呆，高度视力障碍、听力障碍；（2）严重心脑血管疾病；（3）下肢功能障碍；（4）精神疾病发作期间或严重神经症；（5）严重肺动脉高压等。
1.2 方法
1.2.1 调查方法
自制单项选择调查表，采用回顾性流行病学调查方法，由统一培训的调查员，对纳入的尘肺病患者的一般情况（包括患者的年龄、性别、民族、婚姻状况、文化水平、从业状态和医疗保险情况等），尘肺病相关内容以及并发症，过去一年的门诊和住院费用、门诊和住院次数及住院时间等进行问卷调查。尘肺病期别通过康复站物联网系统获取，住院费用通过住院费用票据记录或者医疗报销凭证获取，门诊费用通过询问患者或者家属反复确认后获得。
1.2.2 尘肺病康复疗程
尘肺病患者在尘肺病康复站中开展现代康复和传统康复训练。现代康复训练包括：耐力训练（含功率自行车、减重步行训练系统、器械抗阻训练分别10 min）；呼吸肌训练（腹肌、膈肌、呼吸辅助肌）训练10 min；放松训练（精神放松、呼吸体操）15 min。传统康复训练主要为针刺疗法20 min。以现代康复为主，传统康复为辅，一起进行，1个疗程为5 d，6个疗程为1个周期。
1.2.3 质量控制
在进行问卷调查前，对调查者进行统一培训，在调查时针对不识字的患者需要代填，给予足够的耐心进行辅助。调查患者的门诊次数及住院次数时，手机查看就诊记录或者同时问询患者家属；对于门诊和住院费用，查看缴费扣款或者医疗机构票据凭证。问卷调查获得的信息，与康复站物联网系统信息一一核对、查缺补漏，以有效提升数据的准确性和完整性。
1.2.4 统计学分析
采用EpiData 3.1系统进行数据录入，建立数据库。用SPSS 17.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（x ± s）、中位数和第25、75百分位数[M（P25，P75）]表示，不符合正态分布的资料，两组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料以频数、构成比表示，两组间比较采用独立样本χ2检验。检验水准α = 0.05（双侧）。
2. 结果
2.1 一般情况
本次调查的尘肺病患者均为男性；2018年共调查未进行尘肺病康复训练的尘肺病患者82人，平均年龄（53.42 ± 11.33）岁；2019年共调查已进行尘肺病康复训练的尘肺病患者142人，平均年龄（54.42 ± 7.90）岁，两者差异无统计学意义（t = - 0.706，P > 0.05）。两年调查对象的尘肺病分期及病种分期构成差异也无统计学意义（P > 0.05），见表 1。
表 1 2018年和2019年调查的尘肺病患者基本情况[例数（构成比/%）] 年份 人数 期别 病种 壹期 贰期 叁期 矽肺 煤工尘肺 2018年 82 19（23.17） 42（51.22） 21（15.61） 49（59.76） 33（40.24） 2019年 142 41（28.87） 69（48.59） 32（22.54） 81（57.04） 61（42.96） χ2值 0.911 0.157 P值 0.634 0.692 2.2 尘肺病患者就医情况
尘肺病患者过去一年就医情况调查结果显示，2018年调查的尘肺病患者（未进行尘肺病康复训练）的门诊次数、门诊费用、住院次数、住院费用均高于2019年调查的尘肺病患者（已进行尘肺病康复训练），差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表 2。
表 2 尘肺病患者2018年和2019年人均医疗费用统计调查项目 2018年 2019年 U检验 x ± s M（P25，P75） x ± s M（P25，P75） Z值 P值 门诊次数/次 4.3 ± 4.1 4（2，6） 3.8 ± 4.9 2（1，5） -2.137 0.033 门诊费用/元 10 835.21 ± 10 919.56 10 000（3 000，13 500） 1 047.02 ± 1 901.47 400（120，1 136） -8.641 ＜0.001 住院次数/次 5.90 ± 10.27 4.5（2，6） 2.42 ± 2.72 2（1，3） -5.886 ＜0.001 住院费用/元 24 859.46 ± 34 400.75 20 000（9 450，30 000） 5 490.30 ±7 128.85 3 000（285，8 250） -9.077 ＜0.001 3. 讨论
尘肺病的经济损失包括直接经济损失和间接经济损失两大部分[5]，本次调查主要是尘肺病患者的直接经济损失，并未包括尘肺病对于病人的健康寿命损失、对家庭和社会的经济负担。疾病的直接经济负担主要包括2个部分，分别是卫生保健部门所消耗的经济资源（例如住院费、门诊费、药费等），以及在非卫生保健部门所消耗的经济资源（包括陪护费、交通费等）[9]，其中占比最大的就是住院费用。本次调查发现，2018年、2019年调查的尘肺病患者的人均门诊费用、住院费用均较高，说明尘肺病患者的直接经济损失较大，尤其是住院费用高于门诊费用。由于本次调查分析的尘肺病患者的医疗费用中未包括交通费用、陪护费等，因此，尘肺病患者实际直接经济损失应比调查的医疗费用支出更高。
肺康复也称呼吸康复，是在对呼吸系统疾病患者的病情进行全面评估的基础上，以改善和提高肺功能为主要目标而进行的，是全方位的综合干预措施，主要内容包括对患者的自我管理教育、社会心理干预和以呼吸保护和呼吸训练为主的康复治疗[10]，旨在改善呼吸系统疾病患者的身体及心理状况，同时提高有利于健康的长期行为的依从性[11]。肺康复是慢性呼吸道疾病管理的核心组成部分，是基于对患者病情的全面评估，为患者量身定制的综合干预措施，是最具成本效益的非药物治疗手段之一[12]。尘肺病康复站为系统开展尘肺病患者肺康复建立了基层平台，开启了尘肺病治疗新模式。本次调查发现，2019年调查的已进行尘肺病康复训练的尘肺病患者的人均门诊次数、门诊费用、住院次数和住院费用，均低于2018年调查的未进行尘肺病康复训练的尘肺病患者（P < 0.05），说明尘肺病康复站的康复训练和治疗能促进尘肺病患者康复，保障其日常正常生活[13]。
随着尘肺病患者的住院次数和门诊次数的下降，与之相应的住院费用和门诊费用也均有所下降，提示尘肺病康复模式对于减轻尘肺病患者直接经济负担有积极作用。但目前尘肺病康复站治疗项目属于门诊收费项目，还未纳入医保报销范畴，患者的康复费用往往需自费承担，使得尘肺病患者的康复率较低，且依从性不高。文轲[14]研究发现，经济困难是抑制尘肺病患者医疗服务利用的重要因素。鉴于此，本次研究建议：逐步推进尘肺病康复站建设试点，对尘肺病防治进行最优化；建立尘肺病康复站运行长效体制机制，力争将患者康复费用纳入医保报销；加强康复站人才培养，促进康复站软实力建设，为尘肺患者提供优质服务；利用物联网建设尘肺病康复中心，做尘肺病康复的同质化管理设计标准化评估路径，为患者提供个性化康复处方，进行科学性康复治疗；培养患者居家自我康复管理习惯，做好定期随访，帮助患者早日提升生活自理能力，降低家庭和社会负担。
作者声明 本文无实际或潜在的利益冲突 -
表 1 290名工人基于定点和个体检测的噪声8 h等效声级
检测类型 样本数 噪声8 h等效声级/ dB（A） 超标数（超标率/%） 范围 平均值 标准差 P25 P50 P75 定点检测 290 66.6 ~ 104.1 83.5 6.8 79.0 83.0 87.6 107（36.9） 个体检测 290 70.7 ~ 103.7 85.9 5.9 82.3 85.3 88.8 151（52.1） 注：P25、P50、P75分别表示第25、50、75位分位数。 
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表 2 两种检测方法噪声8 h等效声级超标人数比较
（例） 定点检测 个体检测 合计 超标 未超标 超标 72 35 107 未超标 79 104 183 合计 151 139 290
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表 3 不同工种、作业方式工人基于定点检测和个体检测的噪声8 h等效声级结果比较
项目 例数 噪声8 h等效声级/dB（A） t值 P值 定点检测 个体检测 工种 车床工 120 80.7 ± 5.5 84.1 ± 5.4 - 4.89 < 0.05 电焊工 170 85.5 ± 7.0 87.2 ± 5.8 - 2.45 < 0.05 作业方式 固定作业 228 82.0 ± 6.1 86.0 ± 6.3 - 6.83 < 0.05 流动作业 62 89.0 ± 6.9 85.8 ± 4.0 3.13 < 0.05
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