Risk factors of work -related musculoskeletal disorders in multiple parts of neck, shoulder and back of workers in a brewery in Guangzhou
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+ English摘要:目的 调查啤酒制造厂工人多部位工作相关肌肉骨骼疾患(work-relatedmusculoskeletaldisorders，WMSDs)的现状，并分析其影响因素。方法 采用横断面调查方法，于2021年9月以广州市某啤酒制造厂的501名员工为研究对象，使用中文版《肌肉骨骼疾患调查问卷》调查WMSDs患病现状，应用多因素logistic回归方法分析颈、肩、背多部位WMSDs的危险因素。结果 啤酒制造厂员工WMSDs总患病率达39.7%，其中各部位患病率较高的是颈部27.1%、肩部25.0%、下背部24.0%和上背部23.2%。工人单一部位WMSDs患病率为10.8%，多部位WMSDs患病率为28.9%，2个部位同时患病的比例是3.8%，3个部位同时患病的比例是4.4%，4个部位同时患病的比例是16.4%，5个及以上部位同时患病的比例为4.6%，其中颈、肩、上背、下背4个部位同时患病的比例为17.8%(89/501)，上肢部位(肘部、手腕部)同时患病的比例为3.2%(16/501)，下肢部位(腿部、膝部、踝部)同时患病的比例为2.2%(11/501)。多因素logistic回归分析结果显示: 相对于总工龄 < 5年，总工龄5~9年、10~14年的员工罹患颈、肩、上背、下背多部位WMSDs的风险分别提高至2.781倍、3.480倍(P < 0.05)；以不舒服姿势工作罹患颈、肩、上背、下背多部位WMSDs的风险提高至2.343倍(P < 0.05)；大专及以上文化程度(相对于初中及以下)、每天从事同样工作是颈、肩、上背、下背多部位WMSDs的保护因素(OR=0.355、0.554，P < 0.05)。结论 啤酒制造行业WMSDs患病风险较高，以多部位WMSDs发病为主，其中以颈、肩、上背、下背多部位患病模式较为常见。啤酒制造行业可以通过避免不舒服作业姿势，重点关注工龄长、文化程度较低的员工，以降低工人多部位WMSDs的发病风险。
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慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary diseases，COPD）简称慢阻肺，表现为气流受限导致的呼吸道症状反复发作，在临床中是可预防和治疗的慢性疾病[1]。截至2020年，全世界患有COPD的人群已超过3亿人，COPD患病率已达11.7%左右，在全球人群死亡原因中位居第三位[2-3]。COPD急性加重指患者的咳嗽、气短、呼吸困难等症状急性发作且不断恶化，使肺功能状态加速降低，是导致COPD患者加速死亡的危险因素[4]。有研究[5]发现，患有COPD的人群中至少发生过1次急性加重事件的患者约占46%。COPD急性加重的发生率和复发率较高，它所造成的社会及医疗经济负担是不可忽略的医疗健康课题。COPD急性加重不仅与疾病进展及家庭支持状态有关，而且与患者自身对疾病的认知与自我管理密切相关。因此，积极预防急性加重事件，让患者重视对相关预防措施的认知和了解已刻不容缓[6]。COPD急性加重的预防措施知晓率是全面评判患者治疗与管理疾病能力的关键指标。COPD患者自我疾病安全管理得益于预防急性发作知识的掌握程度[7]。了解COPD患者急性加重的预防措施知晓情况，对COPD防治和预后，降低COPD患者的再入院率和死亡风险有着积极意义。既往研究[8-10]多集中于调查医生、居民及慢阻肺患者对COPD典型症状的认知、COPD患病率及检查项目知晓情况，鲜有关注COPD急性加重预防措施知晓现况的研究。本研究调查了2020年3月—2021年4月间绵阳市中心医院接诊的COPD患者急性加重防治措施知晓情况，以期为开展预防COPD急性发作的健康宣教，增强患者疾病自我管理能力提供依据。
1. 对象与方法
1.1 对象
本研究经绵阳市中心医院伦理委员会审批。按时间顺序，在患者个人愿意的前提下，选取2020年3月—2021年4月间绵阳市中心医院接诊的930名COPD患者作为调查对象。纳入标准：（1）对此次调查知情且自愿参与；（2）符合COPD诊断标准[11]，且病情稳定；（3）能正常沟通交流；（4）无认知障碍、无精神疾病史。排除人员：考虑到自由职业者的工种、生活习惯差异较大而影响调查结果，故在统计调查时将此类职业排除。
1.2 方法
1.2.1 调查方法
采用自行设计的调查问卷开展纸质版问卷调查，被调查者以匿名方式自行填写，完成后现场回收问卷。由经过统一培训的研究者对门诊收治或急性加重后稳定期的COPD患者发放问卷，并现场收回。研究者负责解答患者问卷疑问，部分病情严重而无法自主作答者由研究者提问后代为填写，避免了因病情程度不同而导致的结果偏差。问卷的填写仅需病例号。
1.2.2 调查内容
问卷内容包括：（1）调查对象基本情况：性别、年龄、婚姻状况、职业类型、文化水平、家庭经济水平、医疗付费方法、病程、过去一年COPD急性加重次数等；（2）COPD急性加重预防措施知晓情况问卷在文献研究[4, 12-15]的基础上自行设计，先通过文献检索，经小组讨论初步整理出COPD急性加重预防措施知晓问卷的条目，再邀请5名该领域专家进行咨询，结合咨询结果和信效度检验形成最终问卷。问卷有20道预防知识是非题，共5个维度，包括用药预防知识、免疫预防知识、日常生活方式预防知识、氧疗预防知识及康复预防知识。每题答错计0分，答对计1分，满分20分。总分≥12分表示合格，界定为知晓预防措施。该问卷Cronbach’s α系数为0.823。本次研究共发出问卷930份，回收有效问卷887份，回收率是95.4%。
1.2.3 质量控制
为保证研究数据的全面性，问卷内容经课题组全体成员多次讨论定稿，研究开始时均对研究员进行相关培训，明确调查过程的操作流程及检查内容等，确保问卷的真实可靠。研究员在调查现场审核所有填写的问卷，调查结束后由两名研究员独立打分并录入数据分析。
1.2.4 统计学分析
采用SPSS 23.0软件进行数据处理。计量资料采用（x ± s）表示，两组比较采用t检验，三组及以上组间差异采用单因素方差分析；计数资料以频数、百分比（%）表示。采用多元线性回归分析COPD急性加重预防措施知晓情况的影响因素。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 调查对象人口学特征
887名COPD患者中男性498名（占56.1%），女性389名（占43.9%）；年龄38 ~ 85岁，平均（63.4 ± 9.6）岁，其中年龄 < 60岁160名（占18%），60 ~ 75岁462名（占52.1%）， > 75岁265名（占29.9%）；文化程度为小学及以下者410名（占46.2%），初、高中335名（占37.8%），大专及以上142名（占16.0%）；病程少于5年者208名（占23.4%），5 ~ 10年344名（占38.8%），超过10年者335名（占37.8%）。
2.2 COPD急性加重预防措施知晓情况
887名COPD患者的COPD急性加重预防措施知晓平均得分为（10.26 ± 3.02）分，按照知晓得分≥ 12分为知晓合格划分，则总知晓229名，知晓率为25.8%。问卷各维度知晓情况如下：（1）用药预防知识（5题），应答全部正确286人（占32.2%）；（2）免疫预防知识（3题），应答全部正确117人（占13.2%）；（3）日常生活预防知识（5题），应答全部正确205人（占23.1%）；（4）氧疗预防知识（3题），应答全部正确182人（占20.5%）；（5）康复预防知识（4题），应答全部正确70人（占7.9%）。
2.3 COPD急性加重预防措施知晓情况的单因素分析
单因素分析结果表明，年龄、文化程度、职业、病程、与子女同住、长期氧疗、过去1年COPD急性加重次数等情况不同的患者急性加重预防措施知晓得分差异有统计学意义（P < 0.05）。见表 1。
表 1 COPD急性加重预防措施知晓情况单因素分析（x ± s，分） 特征 人数（占比/%） 预防措施知晓得分 t或F值 P值 性别 0.354 0.724 男 498（56.1） 10.29 ± 2.85 女 389（43.9） 10.22 ± 3.02 年龄/岁 13.096 < 0.01 < 60 160（18.0） 11.26 ± 3.53 60 ~ 75 462（52.1） 10.27 ± 3.14 > 75 265（29.9） 9.64 ± 2.96 体质量指数/（kg/m2） 0.089 0.966 < 18.5 368（41.5） 10.24 ± 2.03 18.5 ~ 23.9 210（23.7） 10.29 ± 2.17 24 ~ 27.9 147（16.5） 10.32 ± 2.02 ≥ 28 162（18.3） 10.21 ± 2.65 文化程度 9.471 < 0.01 小学及以下 410（46.2） 9.95 ± 2.73 初中及高中 335（37.8） 10.25 ± 2.84 大专及以上 142（16.0） 11.18 ± 3.48 家庭月收入/元 1.062 0.346 < 3 000 450（50.7） 10.33 ± 2.34 3 000 ~ 5 000 294（33.2） 10.08 ± 2.85 > 5 000 143（16.1） 10.41 ± 3.12 职业类型 14.668 < 0.01 工人 233（26.3） 10.37 ± 2.05 农民 403（45.4） 9.66 ± 2.74 退伍军人 137（15.5） 11.16 ± 3.44 干部 114（12.8） 11.07 ± 3.11 医疗付费方式 2.151 0.117 自费 265（29.9） 9.97 ± 2.41 公费 204（23.0） 10.37 ± 3.02 部分自费 418（47.1） 10.39 ± 2.75 婚姻状况 2.506 0.082 已婚 546（61.6） 10.38 ± 2.05 未婚 52（5.9） 10.22 ± 2.36 离异、丧偶 289（32.5） 10.04 ± 2.12 居住地 1.013 0.311 城市 364（41.0） 10.39 ± 3.14 农村 523（59.0） 10.17 ± 3.21 与子女同住 7.128 < 0.01 是 323（36.4） 11.22 ± 3.18 否 564（63.6） 9.71 ± 2.95 病程/年 7.790 < 0.01 < 5 208（23.4） 9.63 ± 2.67 5 ~ 10 344（38.8） 10.29 ± 2.56 > 10 335（37.8） 10.62 ± 3.21 长期氧疗 6.002 < 0.01 是 268（30.2） 11.02 ± 2.56 否 619（69.8） 9.93 ± 2.45 过去1年COPD急性加重次数 33.671 < 0.01 0 162（18.3） 9.33 ± 2.27 1 329（37.1） 9.85 ± 2.64 ≥ 2 396（44.6） 10.98 ± 2.33 2.4 COPD急性加重预防措施知晓得分的多因素分析
以COPD急性加重预防措施知晓得分为响应变量，将单因素分析中导致统计学差异 < 0.1的因素作为预测变量，部分无序资料设置哑变量，进行多元线性回归分析（按α入 = 0.05，α出 = 0.10进行）。各变量赋值见表 2，赋值为0组作为对照组。
表 2 多因素分析预测变量赋值预测变量 赋值 年龄/岁 原值代入 文化程度 大专及以上= 0，初中及高中= 1，小学及以下= 2 职业类型 退伍军人= 0，农民= 1，工人= 2，干部= 3 婚姻状况 已婚= 0，未婚= 1，离异、丧偶= 2 与子女同住 否= 0，是= 1 病程/年 < 5 = 0，5 ~ 10 = 1，> 10 = 2 长期氧疗 否= 0，是= 1 过去1年COPD急性加重次数 0次= 0，1次= 1，≥ 2次= 2 多元线性回归分析结果显示回归模型有统计学意义（R2 = 0.195，调整R2 = 0.183，F ＝ 24.155，P < 0.05），年龄、文化程度、职业类型、COPD病程及急性加重次数是COPD急性加重预防措施知晓情况的影响因素（P < 0.05）。其中：（1）年龄越大则知晓得分越低（P < 0.05）；（2）相比大专及以上学历患者，小学及以下学历的患者知晓得分减少了1.456分（P < 0.05）；（3）相比退伍军人患者，农民患者的知晓得分降低1.738分（P < 0.05）；（3）相比病程少于5年者，病程5 ~ 10年患者的知晓得分增加了1.103分，超过10年患者的知晓得分增加了3.089分（P < 0.05）；（4）相比过去1年没有COPD急性加重的患者，过去1年急性加重≥ 2次患者的知晓得分提高了4.032分（P < 0.05）。见表 3。
表 3 COPD急性加重预防措施知晓得分的多因素回归分析预测变量 偏回归系数 标准误差 标准回归系数 t值 P值 常数 9.513 0.862 11.036 < 0.001 年龄/岁 - 0.468 0.132 - 0.081 - 3.545 < 0.001 文化程度 初中及高中 - 0.819 0.402 - 0.213 - 2.037 0.078 小学及以下 - 1.456 0.391 - 0.654 - 3.724 0.006 职业类型 干部 - 0.182 0.114 - 0.098 - 1.596 0.571 工人 - 0.475 0.217 - 0.202 - 2.189 0.108 农民 - 1.738 0.513 - 0.654 - 3.388 < 0.001 婚姻状况 未婚 - 0.143 0.105 - 0.052 - 1.362 0.416 离异/丧偶 - 0.365 0.127 - 0.308 - 2.874 0.154 病程/年 5 ~ 10 1.103 0.526 0.367 2.097 0.041 > 10 3.089 0.841 0.692 3.673 < 0.001 长期氧疗 0.754 0.356 0.252 2.118 0.067 过去1年急性加重次数 1 0.648 0.375 0.306 1.728 0.085 ≥2 4.032 0.514 0.448 7.844 ＜0.001 与子女同住 0.933 0.432 0.335 2.160 0.058 注：赋值为0组的各变量为对照组。 3. 讨论
本次调查选取的绵阳市中心医院887名COPD患者的急性加重预防措施总知晓率是25.8%。江梅等[16]调查发现COPD患者对急性加重的认知不足，其中有50.4%的患者表示从未听说过急性加重，仅3.4%患者认为完全了解急性加重。苏健等[17]研究发现年龄≥ 40岁的居民对COPD相关知识掌握不全，对COPD危险因素中除吸烟和污染气体外的知识较欠缺。攀静等[18]调查了5 791名COPD患者，发现慢阻肺患者的戒烟率为25%，成功戒烟率仅为19%，提示患病人群对吸烟危害认识度不高，对戒烟的重视度不够。国外研究[19-21]也显示，患者对疾病的认知欠缺导致急性COPD加重的概率增加，且多数患者仅稍了解有关的症状知识，并不能及早意识到病情加重发作的危险信息。本次调查结果与以上研究相似，都提示人群对COPD本身或急性加重的预防措施认识不足，未引起足够重视。在本次预防措施问卷中，用药预防知识的知晓率最高为32.2%，而康复预防方面的知晓率仅有7.9%。究其原因，COPD作为一种慢性呼吸系统疾病，患者需长期规范用药才能缓解症状，故对药物及药具的用法知识等掌握较好；而多数患者受教育程度较低，农民几乎占一半，常忙于生计而难以执行或接触规范的锻炼计划，故对康复预防措施的了解较少。
多因素回归分析结果表明，年龄、文化程度、职业、病程及急性加重次数是COPD患者急性加重预防措施知晓得分的影响因素。分析原因如下：（1）年龄越大，COPD急性加重预防措施知晓情况越差。一方面是因为老年人机体器官出现增龄性衰退，如视力、听力及记忆力等下降；年长患者对新知识不太敏感，尤其对于医学专业术语没有较好的阅读理解和接收能力，对疾病自身也存在一定的错误认知，难以获得正确且全面的预防知识。（2）文化程度为小学及以下的人群，COPD急性加重预防措施知晓情况较差，与蒋丹丹等[22]调查新型冠状病毒肺炎期间居民健康知晓状况的结果一致。可能是因为文化程度较低的患者，对新事物的认知能力较低，主动获取知识的意愿也较弱，对入院后的健康教育知识的领悟能力稍差，最终导致其预防措施知晓得分较低。（3）农民患者COPD急性加重预防措施知晓情况较差。农民群体受教育程度普遍较低，就医意愿也不强，使得就医次数较少，故获得院内健康宣教的机会也较少。另外，这类患者对于疾病相关医疗知识信息的获取途径也相对匮乏。一项meta分析[23]发现，COPD在农民人群的发病率高达10.6%，农民的经济条件、卫生医疗条件也增加了治疗和预防他们COPD的难度。（4）病程≥ 5年的病人知晓情况更好。相对于糖尿病[24]、高血压[25]等慢性病的知晓度，居民对COPD的关注度和知晓度更低[26]。随着疾病的持续进展和病程延长，患者入院的次数增多，多次治疗及健康宣教会增加患者对急性加重表现的早期辨认和预防管理能力。（5）1年内急性加重≥ 2次的患者知晓得分更高。一方面，随着加重次数增多，入院次数也逐渐增多，宣教机会增多；另一方面，COPD急性发作时，患者除伴有咳嗽咳痰、胸闷气促等严重症状外，还常伴有恐惧、焦虑等负面心理[27]，病情稳定后的患者在一定程度上会增加对预防措施的重视度。
综上，COPD患者的急性加重预防措施知晓水平有待提高，应加强COPD急性预防知识的健康宣教，尤其是高龄、文化程度低、农民及病程短的患病人群，以降低其COPD急性发作风险。
志谢: 中国疾病预防控制中心职业卫生与中毒控制所职业防护与工效学研究室王忠旭研究员和贾宁副研究员为本研究提供了调查问卷，并对文章修改提出了宝贵意见，在此致以衷心的感谢作者声明 本文无实际或潜在的利益冲突 -
表 1 不同人口学特征啤酒制造厂工人多部位WMSDs患病情况比较
影响因素 人数 患病人数 患病率/% χ2值 P值 影响因素 人数 患病人数 患病率/% χ2值 P值 性别 1.028 0.311 岗位工龄/年 6.322 0.097 女性 61 8 13.1 < 5 156 18 11.5 男性 440 81 18.4 5 ~ 9 182 39 21.4 年龄/岁 2.001 0.572 10 ~ 14 52 11 21.2 < 30 196 30 15.3 ≥ 15 111 21 18.9 30 ~ 39 137 26 19.0 总工龄/年 7.079 0.069 40 ~ 49 118 25 21.2 < 5 87 7 8.0 ≥ 50 50 8 16.0 5 ~ 9 144 28 19.4 BMI 3.718 0.054 10 ~ 14 73 16 21.9 正常 310 64 20.6 ≥ 15 197 38 19.3 低体质量 37 6 16.2 婚姻状况 2.667 0.102 超重 122 13 10.7 未婚及离异 196 28 14.3 肥胖 32 6 18.8 已婚 305 61 20.0 文化程度 6.222 0.022 吸烟习惯 2.243 0.134 初中及以下 27 9 33.3 每周 < 20支 359 58 16.2 高中及中专 184 36 19.6 每周≥ 20支 142 31 21.8 大专及以上 290 44 15.2 工种/岗位 5.290 0.382 体育锻炼 0.005 0.944 管理人员 80 12 15.0 每周 < 1次 300 53 17.7 洗瓶/理瓶 52 13 25.0 每周≥ 1次 201 36 17.9 纸箱工/堆垛工 77 14 18.2 月收入/元 1.723 0.422 酒机工/灌装工 103 13 12.6 < 5 000 42 9 21.4 辅助设施巡检工 67 11 16.4 5 000 ~ 9 999 397 66 16.6 其他辅助工种 122 26 21.3 ≥ 10 000 62 14 22.6 
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表 2 不同工作情况和劳动制度啤酒制造厂工人多部位WMSDs患病情况比较
影响因素 人数 患病人数 患病率/% χ2值 P值 影响因素 人数 患病人数 患病率/% χ2值 P值 长时间站立工作 1.489 0.222 每天从事同样工作 3.939 0.047 从不/偶尔 191 39 20.4 从不/偶尔 153 35 22.9 经常或频繁 310 50 16.1 经常或频繁 348 54 15.5 长时间坐位工作 0.014 0.905 使用振动工具 0.905 0.341 从不/偶尔 352 63 17.9 从不/偶尔 422 72 17.1 经常或频繁 149 26 17.4 经常或频繁 79 17 21.5 长时间蹲或跪姿工作 0.050 0.823 需要轮班 0.008 0.929 从不/偶尔 415 73 17.6 从不/偶尔 122 22 18.0 经常或频繁 86 16 18.6 经常或频繁 379 67 17.7 搬运重物每次> 5 kg 0.967 0.325 自主选择工作间休息 2.453 0.117 从不/偶尔 332 55 16.6 从不/偶尔 410 78 19.0 经常或频繁 169 34 20.1 经常或频繁 91 11 12.1 搬运重物每次> 20 kg 3.391 0.066 部门人员紧缺 1.103 0.294 从不/偶尔 371 59 15.9 从不/偶尔 284 46 16.2 经常或频繁 130 30 23.1 经常或频繁 217 43 19.8 上肢用力 0.156 0.693 经常替同事上班 0.001 0.985 从不/偶尔 229 39 17.0 从不/偶尔 467 83 17.8 经常或频繁 272 50 18.4 经常或频繁 34 6 17.6 工作姿势不舒服 5.003 0.025 休息时间不足 1.003 0.316 从不/偶尔 403 64 15.9 从不/偶尔 263 51 19.4 经常或频繁 98 25 25.5 经常或频繁 238 38 16.0 每分钟多次重复相同动作 1.494 0.222 从不/偶尔 269 53 19.7 经常或频繁 232 36 15.5
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表 3 不同工作姿势啤酒制造厂工人多部位WMSDs患病情况比较
影响因素 人数 患病人数 患病率/% χ2值 P值 影响因素 人数 患病人数 患病率/% χ2值 P值 颈部弯曲 1.275 0.259 长时间弯腰 0.386 0.535 从不/偶尔 346 57 16.5 从不/偶尔 395 68 17.2 经常或频繁 155 32 20.6 经常或频繁 106 21 19.8 长时间低头 0.016 0.899 长时间转身 0.529 0.467 从不/偶尔 363 64 17.6 从不/偶尔 413 71 17.2 经常或频繁 138 25 18.1 经常或频繁 88 18 20.5 长时间转头 0.359 0.549 经常转身 0.167 0.683 从不/偶尔 400 69 17.3 从不/偶尔 317 58 18.3 经常或频繁 101 20 19.8 经常或频繁 184 31 16.8 颈部长时间同一姿势 0.285 0.594 弯腰同时转身 0.448 0.503 从不/偶尔 333 57 17.1 从不/偶尔 347 59 17.0 经常或频繁 168 32 19.0 经常或频繁 154 30 19.5 背部弯曲 1.059 0.304 背部长时间保持同一姿势 0.614 0.433 从不/偶尔 333 55 16.5 从不/偶尔 344 58 16.9 经常或频繁 168 34 20.2 经常或频繁 157 31 19.7
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表 4 啤酒制造厂工人罹患多部位WMSDs影响因素的logistic回归分析结果
影响因素 偏回归系数 标准误 Wald χ2值 P值 OR值（95%置信区间） 总工龄/年 5 ~ 9 1.023 0.457 5.010 0.025 2.781（1.136 ~ 6.810） 10 ~ 14 1.247 0.497 6.303 0.012 3.480（1.314 ~ 9.212） 文化程度 大专及以上 -1.036 0.478 4.701 0.030 0.355（0.139 ~ 0.905） 以不舒服姿势工作 0.852 0.292 8.529 0.003 2.343（1.323 ~ 4.150） 每天从事同样的工作 -0.591 0.260 5.174 0.023 0.554（0.333 ~ 0.921） 注：变量赋值：颈、肩、上背、下背多部位WMSDs：否＝ 0，是＝ 1；现工龄（哑变量）： < 5年= 1，5 ~ 9年= 2，10 ~ 14年= 3，≥ 15年= 4；总工龄（哑变量）： < 5年= 1，5 ~ 9年= 2，10 ~ 14年= 3，≥ 15年= 4；BMI（哑变量）：正常= 1，低体质量= 2，超重= 3，肥胖= 4；文化程度（哑变量）：初中及以下= 1，高中及中专= 2，大专及以上= 3；工作姿势不舒服、每天从事同样的工作、经常搬运重物（每次 > 20 kg）：从不/偶尔＝ 1，经常/频繁＝ 2。OR值以赋值最小者为参照得出。
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