Implementation of government medical rescue policies benefited treatment of migrant workers' pneumoconiosis
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+ English摘要:目的 分析政府救助政策对广西两县农民工尘肺病患者肺部健康的影响。方法 通过查阅病案资料、乡村医生走访等回顾性调查方式，对比分析广西有救助政策的h县尘肺病患者(H组，90例)与无救助政策的M县患者(M组，87例)10年前后肺功能[用力肺活量占预测值百分比(FVC%)、一秒用力呼气容积占预测值百分比(FEV1%)、一秒率(FEV1/FVC)、分型]、尘肺病分期及合并症变化情况。结果 入选时(2010年)，H组、M组尘肺病患者肺功能指标及分型、尘肺分期、合并症发生情况差异无统计学意义(P>0.05)。获救助后第10年(2020年)，H组FVC%、FEV1%、FEV1/FVC分别为(91.44±11.00)%、(83.46±17.17)%、(74.32±10.27)%，无通气功能障碍者占60.0%，分别高于M组的(81.49±14.01)%、(75.12±21.64)%、(70.21±14.64)%，以及无通气功能障碍者的占比(35.6%)，差异均有统计学意义(P < 0.05)。与2010年相比，2020年h组壹期无人晋期，而M组壹期、贰期均有患者晋期，M组患者晋期人数占比高于h组(P < 0.05)。2020年两县合并症的发生率差异有统计学意义(P < 0.05)；H组出现合并症的比例(62.2%)低于M组(89.7%)(P < 0.05)，其中M组肺炎、胸腔积液、多种合并症并存的比例更高(P < 0.05)。结论 实施救助政策能在一定程度上延缓尘肺病患者肺功能指标下降、通气功能障碍恶化、期别晋期及合并症的发生。提供政府救助措施，更有利于患者救治救助，全面保障劳动者职业健康权益。
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职业性尘肺病是一类因职业生产活动中长期吸入生产性粉尘并在肺内潴留而引起的以肺组织弥漫性纤维化为主的全身性疾病[1]，临床症状可表现为咳嗽、咳痰、胸闷、气紧、咯血等，存在恶变风险，严重者可能会在数月或数年内死亡[2-3]。农民工尘肺病是广西壮族自治区目前的重点职业卫生问题。尘肺病的高致残率及低治愈率等特点，导致农民工患者因病致贫、因病返贫的状况突出。近年来尘肺病防治与救助是我国的主要脱贫攻坚任务之一，我们通过调查对比分析2010—2020年广西两县获政府救助与未获救助尘肺病农民工肺功能、影像学期别变化及合并症的情况，为贯彻落实国家尘肺病攻坚计划措施的制定提供依据。
1. 对象与方法
1.1 研究对象
收集2005年1月—2010年12月在广西职业病防治研究院住院诊断、治疗的广西H县、M县1 170名农民工尘肺病患者资料，根据纳入排除标准，纳入符合条件的177例患者为研究对象。纳入标准：（1）依据GBZ 70—2002《尘肺病诊断标准》 [4]诊断为尘肺病患者；（2）2010年时无合并症、并发症，或合并症、并发症已治愈；（3）2010年及2020年门诊或住院资料完整。排除标准：（1）合并肺癌、支气管哮喘、其他肺间质性疾病及其他系统严重疾患者；（2）不能配合完成检查者、失访者；（3）2010年时有肺结核、肺部感染、气胸等合并症或并发症未治愈者。纳入研究者自愿签署本研究知情同意书，积极配合临床研究和调查工作。
1.2 方法
1.2.1 分组及调查方法
H县、M县农民工在诊断为尘肺病后，均于2010年办理新农合医疗保险，H县在办理新农合医疗保险基础上再获政府救助。H县是广西目前唯一对尘肺病患者由当地政府实行医疗、生活、教育救助的县，救助依据为H县人民政府2005年颁布的《关于印发H县矽肺病患者医疗救助、生活救济、子女教育资助办法的通知》。据此，将H县农民工尘肺病患者作为获政府救助组（H组），将M县农民工尘肺病患者作为未获政府救助组（M组）。利用回顾性调查法，由经过培训的调查人员到当地村卫生室及广西职业病防治研究院通过资料收集、村医生走访、电话寻访等方式，依据设计好的调查方案，对两组农民工尘肺病患者进行调查，对自愿进行体检的患者，安排其进行免费健康检查，分别记录两组尘肺病患者2010年和2020年的肺功能、影像学期别表现及合并症发生情况，对比分析各指标改变；统计患者住院服务利用率和部门就诊情况。
1.2.2 肺功能指标检测
两组患者2010年及2020年均由肺功能科室专业医技人员使用德国耶格Master Screen肺功能测试系统检测用力肺活量（forced vital capacity，FVC）、第1秒用力呼气容积（forced expiratory volume in one second，FEV1）、第1秒用力呼气容积/用力肺活量（FEV1/FVC），重复多次取最优结果。依据肺功能检查指南[5]，异常值判断标准为：FVC占预计值百分比（FVC%） < 80%为限制性通气功能障碍，FEV1占预计值百分比（FEV1%） < 80%且FEV1/FVC < 70%为阻塞性通气功能障碍，FVC% < 80%且FEV1/FVC < 70%为混合性通气功能障碍。
1.2.3 影像学指标检测
两组患者2010年及2020年均由放射科专业医技人员分别运用胸部后前位片X线检查诊断尘肺病临床期别，高分辨率螺旋CT检查所有研究对象的肺部合并症情况。X线检查采用德国西门子公司生产的DR机，设置参数：（1）窗位：1 900 ~ 2 300 HU；窗宽：2 300 ~ 3 300 HU；（2）电流：1.60 mAs；（3）电压：121 kV；（4）时间：0.5 s；（5）胶皮尺寸：35 cm × 43 cm。CT检查采用德国西门子公司生产的16排多层螺旋CT扫描仪进行扫描，设置参数：（1）扫描层距：1 mm，层厚：1 mm，矩阵：512 mm × 512 mm，扫描范围从肺尖到横膈下30 mm；（2）肺窗窗位：-450 HU，窗宽：+1 500 HU；（3）纵隔窗窗位：+40 HU，窗宽：+300 HU；（4）电流：100 mAs；（5）电压：130 kV；（6）时间：19.83 s；（7）胶皮尺寸：35 cm × 43 cm。
1.2.4 统计学分析
将调查数据导入Excel 2019软件建立数据库，采用SPSS 23.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差（x ± s）表示，两组间差异比较采用t检验（组内用配对t检验，组间用独立t检验）；计数资料用[例数（占比/%）]表示，组间比较采用χ2检验。P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 一般情况
177例患者均为男性，截至2020年12月31日最小者40岁，最大者69岁，平均年龄（56.73 ± 7.25）岁。获政府救助组农民工尘肺病患者90例（H组），平均年龄（56.91 ± 7.79）岁；尘肺病分期：壹期63例（占70%），贰期17例（18.9%），叁期10例（11.1%）；有吸烟史31例（34.4%）。未获救助组87例（M组），平均年龄（56.55 ± 6.69）岁；尘肺病分期：壹期62例（71.3%），贰期16例（18.4%），叁期9例（10.3%）；有吸烟史27例（31.0%）。两组患者平均年龄、疾病期别构成、吸烟比例差异均无统计学意义（t年龄 = 0.329，χ疾病分期2 = 0.199，χ吸烟2 = -0.481，P > 0.05）。
2.2 肺功能指标变化
2010年H组与M组肺功能指标差异无统计学意义（P > 0.05）；2020年H组FVC%、FEV1%、FEV1/FVC指标值均高于M组，差异有统计学意义（P < 0.05）；与2010年比较，2020年H组及M组肺功能FVC%、FEV1%、FEV1/FVC指标值均下降（H组t值分别为3.965、8.136、8.552，M组t值分别为10.869、12.866、11.016，P均 < 0.01）。见表 1。
表 1 两组患者肺功能指标比较指标 年份 M组（n = 87） H组（n = 90） t值 P值 FVC% 2010 93.33 ± 11.45 94.15 ± 9.51 0.516 0.606 2020 81.49 ± 14.01 91.44 ± 11.00 5.243 < 0.001 FEV1% 2010 93.29 ± 16.37 92.82 ± 13.05 - 0.208 0.836 2020 75.12 ± 21.64 83.46 ± 17.17 2.832 0.005 FEV1/FVC/% 2010 82.86 ± 10.07 81.22 ± 8.47 - 1.171 0.243 2020 70.21 ± 14.64 74.32 ± 10.27 2.157 0.033 2.3 肺通气功能障碍分型比较
2010年两组患者通气功能障碍各分型分布差异无统计学意义（χ2 = 0.623，P > 0.05），2020年两组间患者通气功能障碍各分型分布差异有统计学意义（χ2 = 12.540，P < 0.05）；2020年H组无通气功能障碍患者占60.0%（54人），高于M组的35.6%（31人），差异有统计学意义（χ2 = 10.524，P < 0.05）。与2010年比较，2020年H组、M组阻塞性通气功能障碍患者占比增多，无通气功能障碍患者占比减少，以M组减少更明显。另外，M组混合性通气功能障碍患者比例也出现了明显的增加。见表 2。
表 2 两组患者通气功能障碍分型比较[例（占比/%）] 组别 年份 M组（n = 87） H组（n = 90） 阻塞性通气功能障碍 2010 5（5.7） 7（7.8） 2020 24（27.6） 20（22.2） 限制性通气功能障碍 2010 5（5.7） 5（5.6） 2020 12（13.8） 4（4.4） 混合性通气功能障碍 2010 5（5.7） 7（7.8） 2020 20（23.0） 12（13.3） 无通气功能障碍 2010 72（82.8） 71（78.9） 2020 31（35.6） 54（60.0） 2.4 影像学期别诊断情况
2010年两组患者壹期、贰期、叁期分布差异无统计学意义（χ2 = 0.040，P > 0.05），2020年组间分布差异有统计学意义（χ2 = 9.518，P < 0.05），M组贰期人数占比更高。与2010年相比，H组壹期无人晋期，而M组壹期、贰期均有患者晋期，M组患者晋期人数占比高于H组，差异有统计学意义（χ2 = 15.065，P < 0.05）。见表 3。
表 3 两组农民工尘肺病患者影像学期别诊断比较[例（占比/%）] 尘肺病分期 年份 M组（n = 87） H组（n = 90） 壹期 2010 62（71.3） 63（70.0） 2020 44（50.6） 63（70.0） 贰期 2010 16（18.4） 17（18.9） 2020 32（36.8） 15（16.7） 叁期 2010 9（10.3） 10（11.1） 2020 11（12.6） 12（13.3） 2.5 影像学合并症诊断情况
两组患者2010年入选时均无合并症，或合并症已治愈。2020年两县患者合并症发生率差异有统计学意义（χ2 = 27.481，P < 0.05）；H组出现合并症的比例（62.2%）低于M组（89.7%），差异具有统计学意义（χ2 = 18.101，P < 0.05），其中M组肺炎、胸腔积液、多种合并症并存比例更高（P < 0.05）。见表 4。
表 4 两组农民工尘肺病患者2020年肺部合并症比较[例（占比/%）] 合并症 M组（n = 87） H组（n = 90） 肺炎 24（27.6） 13（14.4） 结核 19（21.8） 17（18.9） 肺气肿和/或肺大泡 6（6.9） 13（14.4） 胸腔积液 6（6.9） 1（1.1） 多种肺部合并症 23（26.4） 12（13.3） 无合并症 9（10.3） 34（37.8） 有合并症合计 78（89.97） 56（62.22） 2.6 患者住院服务利用率就诊频率
广西H县和M县农民工尘肺病患者住院服务利用率：2010年H县86.6%（78/90），M县58.6%（51/87）；2020年H县82.2%（74/90），M县9.2%（8/87）。农民工尘肺病患者门诊服务利用情况，每人每年门诊就诊频率：2010年H县平均10.1次，M县平均12.3次；2020年H县平均6.3次；M县平均18.3次。
3. 讨论
M县2010年尘肺病患者住院率、门诊就诊频率较高，可能因为患病初期，仍有部分劳动积蓄，求治欲望较高。2020年M县尘肺病患者患病多年后工作能力下降，收入减少，求治的欲望也随之降低，而且并发症增加，促使门诊就诊频率也增加。H县因获得政府救助，所以住院率一直都较高，经多年救治后病情稳定，门诊就诊频率也相应减少。
H县域内有一金矿，20世纪90年代众多该县农民在该矿从事矿石粉碎等工作，后出现咳嗽、咳痰、呼吸困难等久治不愈情况，甚至出现人员死亡现象，遂到广西职业病防治研究院检查，发现相当部分在该矿工作过的农民工患上了尘肺病。为了解决这些尘肺病患者因病致贫、因病致死、子女上学困难等问题，H县人民政府2005年发布《关于印发H县矽肺病患者医疗救助、生活救济、子女教育资助办法的通知》，各有关部门密切合作，大力开展尘肺病患者救治救助工作，积极落实救助措施，切实解决本县农民工尘肺病患者的基本医疗、生活及子女教育的困难。H县救助内容有：实行政府主导，部门协作，建立长效机制，成立了以县长为组长，财政局、卫健局、民政局、安监局、劳动局及环保局等局负责人为成员的领导小组，全面负责H县农民工尘肺病患者的处置问题。具体措施：每年定期分批送患者到广西职业病防治研究院治疗，医疗费用除新型农村合作医疗报销部分外，余下部分由县财政局统筹兜底解决，在规定时限内的治疗费用，病人无需自付。医疗救助标准：矽肺叁期，每人每年安排到广西职业病防治研究院治疗3个月；矽肺贰期，每人每年安排到广西职业病防治研究院治疗2个月；矽肺壹期，每人每年安排到广西职业病防治研究院治疗1个月。此外，根据尘肺病期别给予数额不等的生活救助。子女教育资助标准：因患矽肺病死亡而遗下的孤儿享受五保户待遇，通过定期救助后生活上仍确有困难的，由民政部门按农村基本生活要求有关规定给予适当的口粮救助或临时生活救助，子女上学困难亦予解决。H县主体责任是该县的一个金矿，发病人员是当地农民。M县的农民工主要在海南省某私人金矿从事挖掘工作，接触矿物质粉尘，也因出现同样病情到广西职业病防治研究院检查，发现多人患上尘肺病。不同于H县，当时M县尘肺病患者因为到外省私人金矿打工，无法找到责任主体，故而未得到H县同样的救助。
文轲[6]研究表明，尘肺病患者因个人健康状况不佳，两周门诊就诊率及一年住院率均高于全国居民医疗就诊平均水平，但经济状况变差会明显减少患者医疗服务利用水平，而享有救助补贴及工伤保险的患者能促使住院服务利用率提高。本课题组前期研究得到了相似的结果，政府救助作为医疗费用二次补偿，有效提高了住院服务利用水平[7]。因此，本次研究通过两县获得政府救助情况，探讨救助政策对农民工尘肺病进展的影响。
FVC%、FEV1%、FEV1/FVC是常用的肺功能指标。本次研究结果显示，虽然两组农民工尘肺病患者2020年FVC%、FEV1%、FEV1/FVC均较2010年下降（P < 0.05），与李欣等[8]研究的尘肺病患者肺功能总体呈逐年下降趋势相一致，但两组间对比显示获救助的H县尘肺病患者肺功能指标好于未获救助的M县（P < 0.05），提示实施救助政策可能影响尘肺病患者肺功能改善情况。
尘肺病主要病理改变是肺间质纤维化，可导致限制性通气功能障碍，这与肺泡弹性阻力增加导致肺顺应性下降有关[9]。合并肺气肿时，通气功能障碍进一步加重，合并结核、肺部感染、胸腔积液、慢性支气管炎、支气管扩张等多种合并症时，外周气道阻力增高，阻塞性通气障碍及混合性通气功能障碍发生率升高[10]。本次调查发现M县患者以限制性通气功能障碍和混合性通气障碍为主，有救助政策的H县患者各分型占比均小于M县，其中以限制性通气功能障碍差异最明显，H县患者肺功能正常者占比则增加（P < 0.05）。冉莎莎等[11]研究表明炎症反应可导致呼吸道自洁功能下降、加速肺纤维化、支气管变形、气流受限，致肺功能恶化，增加限制性或混合性通气功能障碍。M县患者肺炎合并症占比高可能是导致肺通气功能障碍分型现状的主要原因，通过实施医疗、生活救助措施后，H县组患者返院就医住院行为增加，患者得到合理及时的救治，可大幅降低肺部感染发生次数，有效延缓肺部纤维化以及其他合并症的发生，改善肺通气功能障碍的分型状态。
余悦等[12]的调查发现肺功能作为主要检查手段直接影响住院总费用，采取政府救助措施在一定程度上可减轻尘肺病患者的经济负担，增加患者门诊、住院主动就医的意愿，提高医疗就诊服务利用率，从而及时治疗尘肺病，延缓患者肺功能恶化。
本次调查对象主体是农民工尘肺病患者群体，该群体普遍文化水平低，维权意识弱，如果仅有新农村合作医疗保险，则无法保证患者获得及时、彻底治疗。本研究显示未获政府救助的M县患者晋期发生率较H县患者明显增加（P < 0.05）。李兵[13]研究认为经济困难是影响尘肺病患者长期治疗、康复和护理的重要因素。本研究中农村合作医疗保险虽能使两组患者获得一定限度的保障，但保障力度仍不够，仍需其他形式的医疗、生活等救助。政府救助使医疗费用得到持续性保障，并使尘肺病患者可以获得更好的医疗救治条件，而未获救助人群往往疾病进展到无法忍受才来就医，导致疾病晋期、疗程迁延、疗效不佳。所以政府救助是农民工尘肺病患者得到及时治疗及避免病情恶化的重要保障。
尘肺病病程长，发展过程中通常合并多种并发症，而合并症又是影响尘肺病进展、治疗和预后的要素，也是导致尘肺病患者死亡的直接危险因素。本次研究显示M县患者的合并症发生率高达89.97%，占比前几位的是肺结核、肺炎、多种合并症。H县患者合并症总发生率较M县低（P < 0.05），提示增加政府救助作为医疗费用再补充可以减少尘肺病患者合并症的发生，改善生活质量。
由于现场调研和纳入排除标准的限制，本次研究的样本量不足，仅能提供肺功能部分指标、影像学表现、尘肺病晋期、合并症发生的情况，今后的研究将扩大样本量至全区多地域病例，进一步证实结论的客观性。
作者声明 本文无实际或潜在的利益冲突 -
表 1 两组患者肺功能指标比较
指标 年份 M组（n = 87） H组（n = 90） t值 P值 FVC% 2010 93.33 ± 11.45 94.15 ± 9.51 0.516 0.606 2020 81.49 ± 14.01 91.44 ± 11.00 5.243 < 0.001 FEV1% 2010 93.29 ± 16.37 92.82 ± 13.05 - 0.208 0.836 2020 75.12 ± 21.64 83.46 ± 17.17 2.832 0.005 FEV1/FVC/% 2010 82.86 ± 10.07 81.22 ± 8.47 - 1.171 0.243 2020 70.21 ± 14.64 74.32 ± 10.27 2.157 0.033 
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表 2 两组患者通气功能障碍分型比较
[例（占比/%）] 组别 年份 M组（n = 87） H组（n = 90） 阻塞性通气功能障碍 2010 5（5.7） 7（7.8） 2020 24（27.6） 20（22.2） 限制性通气功能障碍 2010 5（5.7） 5（5.6） 2020 12（13.8） 4（4.4） 混合性通气功能障碍 2010 5（5.7） 7（7.8） 2020 20（23.0） 12（13.3） 无通气功能障碍 2010 72（82.8） 71（78.9） 2020 31（35.6） 54（60.0）
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表 3 两组农民工尘肺病患者影像学期别诊断比较
[例（占比/%）] 尘肺病分期 年份 M组（n = 87） H组（n = 90） 壹期 2010 62（71.3） 63（70.0） 2020 44（50.6） 63（70.0） 贰期 2010 16（18.4） 17（18.9） 2020 32（36.8） 15（16.7） 叁期 2010 9（10.3） 10（11.1） 2020 11（12.6） 12（13.3）
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表 4 两组农民工尘肺病患者2020年肺部合并症比较
[例（占比/%）] 合并症 M组（n = 87） H组（n = 90） 肺炎 24（27.6） 13（14.4） 结核 19（21.8） 17（18.9） 肺气肿和/或肺大泡 6（6.9） 13（14.4） 胸腔积液 6（6.9） 1（1.1） 多种肺部合并症 23（26.4） 12（13.3） 无合并症 9（10.3） 34（37.8） 有合并症合计 78（89.97） 56（62.22）
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期刊类型引用(2)
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