尘肺病是我国最主要的职业病之一，是一种致命的肺纤维化疾病。它以引起肺慢性炎症和纤维化结节性病变为特征，最终通常导致进行性肺纤维化^[1]。我国是结核病高负担国家之一，近年来发病数一直位列全球第二、三位，仅次于印度和印度尼西亚^[2]。尘肺病病例是结核病的高危人群，肺结核是其最常见的并发症，尘肺病患者合并肺结核的比率及潜伏感染率明显高于正常人群^[3]。湖南省是尘肺病高发地区，尘肺病病例的合并感染率高达60.99% ^[4]，但我国近期（尤其是在新冠病毒肺炎疫情暴发以来）尘肺病合并肺结核的发病现状未见研究报告。本课题组对2020—2021年在湖南省职业病防治院就诊的189例尘肺病合并肺结核病例的年龄、工龄、分期及利福平耐药率进行了统计分析，现将结果报告如下。

1.   对象与方法

1.1   对象

以2020—2021年在湖南省职业病防治院住院治疗的所有189例尘肺病合并肺结核病例为研究对象。尘肺病的诊断根据GBZ 70—2015《职业性尘肺病的诊断》 ^[5]，结核病的诊断根据WS 288—2017《肺结核诊断》 ^[6]分别进行。

1.2   方法

1.2.1   数据来源

通过查询湖南省职业病防治院信息系统，收集研究对象的人口学资料及尘肺病期别、病种、发病年龄、工龄等。发病年龄是指尘肺病病例合并诊断出肺结核的年龄，工龄是指诊断为尘肺病时的工龄。合并率是指在诊断为尘肺病的病例中，同时确诊为结核病病例的比率。利福平耐药率是指对利福平耐药的病例数与尘肺病合并肺结核病例数的比率。利用分子生物学技术（Xert Mtb/RIF检测技术）测定利福平耐药基因，利福平耐药基因阳性则判定为耐药。

1.2.2   统计学分析

采用SPSS 24.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（x ± s）表示，两组间差异比较采用独立样本t检验，三组及以上组间差异采用单因素方差分析。计数资料以率表示，组间比较采用χ²检验，理论频数不符合χ²检验要求的采用Fisher确切概率法进行检验。检验水准为α = 0.05（双侧）。

2.   结果

2.1   不同病种尘肺病合并肺结核情况

2020—2021年，在湖南省职业病防治院住院治疗的尘肺病病例共7 785例，发现尘肺病合并肺结核189例，合并率为2.43%。尘肺病共4种：煤工尘肺、矽肺、混合尘肺、水泥尘肺，以煤工尘肺病和矽肺为主，分别占56.61%和40.74%，其余两种尘肺病共占2.65%。经Fisher确切概率法统计，4种病种的肺结核合并率差异无统计学意义（P > 0.05）；但4种合并病例的平均年龄、工龄差异有统计学意义（F = 5.105、13.021，P < 0.05），具体表现为煤工尘肺或水泥尘肺合并肺结核病例发病年龄高于矽肺或混合尘肺合并肺结核病例，矽肺、水泥尘肺合并肺结核病例的工龄低于煤工尘肺、混合尘肺合并肺结核病例。见表 1。

表  1  尘肺病合并肺结核情况

病种	尘肺病总数	合并肺结核	合并率/%	合并病例年龄/岁	合并病例工龄/年
煤工尘肺	4 761	107	2.25	60.21 ± 8.33	21.49 ± 10.27
矽肺	2 898	77	2.66	55.99 ± 9.73	13.94 ± 9.58
混合尘肺	76	3	3.94	50.33 ± 8.96	22.60 ± 4.16
水泥尘肺	19	2	10.53	58.00 ± 0.01	14.50 ± 0.71
合计	7 785	189	2.43	58.31 ± 9.08	18.35 ± 10.53

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2.2   尘肺病合并肺结核分期情况

尘肺病合并肺结核的总合并率为2.42%（189/7 785）。189例病例中，壹期、贰期、叁期分别有23例、35例、130例，其合并率依次为1.00%（23/2 287）、1.89%（35/1 847）、3.56%（130/3 651），随着期别增加而上升，差异有统计学意义（趋势χ² = 40.836，P < 0.05）。见表 2。

表  2  尘肺病合并肺结核病例分期情况

病种	尘肺病壹期	尘肺病贰期	尘肺病叁期	合计
煤工尘肺	10	19	78	107
矽肺	12	16	49	77
混合尘肺	0	0	3	3
水泥尘肺	1	0	1	2
合计	23	35	130	189
合并率/%	1.00	1.89	3.56	2.42

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选取病例数较多的煤工尘肺、矽肺病例进一步分析，结果显示：煤工尘肺壹期、贰期、叁期各期肺结核的合并率分别为0.74%（10/1 338）、1.76%（19/1 060）、3.34%（78/2 256），矽肺壹期、贰期、叁期各期肺结核的合并率分别为1.35%（12/887）、2.13%（14/750）、3.88%（49/1 261），煤工尘肺和矽肺合并肺结核的合并率均随着期别增加而上升（趋势χ² = 27.497、13.481，P < 0.05）。

2.3   煤工尘肺与矽肺合并肺结核病例利福平耐药率

煤工尘肺合并肺结核病例利福平耐药率为10.28%（11/107），矽肺则为11.68%（9/77），其余尘肺病利福平耐药率为0，经Fisher确切概率法检验，三者差异无统计学意义（P > 0.05）。

3.   讨论

尘肺病是由于在职业活动中长期吸入生产性粉尘并在肺内潴留而引起的以肺组织弥漫性纤维化为主的全身性疾病。煤工尘肺与矽肺在尘肺病的发病率中是齐头并进的，两者合计占尘肺病病例总数的90%以上^[7]。本次获取的湖南省的病例数据也多以该两种尘肺病为主。

尘肺病合并肺结核的人群中，煤工尘肺与矽肺病例也是最多的。唐桂钰等^[8]发现淮北矿业集团尘肺病合并肺结核率为17.66%。本次研究发现2020—2021年湖南省尘肺病合并肺结核率为2.43%，明显偏低，可能有如下原因：湖南省自2017年实施农民工尘肺病救治政策后，原来没有工作单位的大量收入低下的尘肺病病例得到确诊，加之2019年末开始的新冠病毒肺炎疫情，使得戴口罩的习惯得以推广，结核病的传播途径可能也随之减少。综上两个原因，近两年尘肺病合并肺结核的情况有所改善。

本次调查发现，矽肺病例的工龄较煤工尘肺病例的更短（P < 0.05），可能与矽肺与煤工尘肺的致病机理不同有关：在生产性矿物粉尘中，以游离二氧化硅为主要成分的矽尘，有着较煤尘更强的肺损伤及致纤维化作用^[9]。而矽肺病例合并肺结核的发病年龄也低于煤工尘肺病例（P < 0.05），推测矽肺的病人免疫力可能较煤工尘肺更低下。本次实验室数据检测结果也曾发现矽肺病例免疫球蛋白和补体的部分指标要低于煤工尘肺患者，可能与此相关。

本次调查发现尘肺病（包括矽肺、煤工尘肺）合并肺结核率随着尘肺病期别的增高而升高（P < 0.05），可能是因为随着尘肺病期别上升，患者肺功能下降，对于结核分枝杆菌的抵抗力也随之下降，因此肺结核感染率上升。该结论和以往研究结论^[10]类似。但本次调查也发现煤工尘肺与矽肺的肺结核合并率差异无统计学意义（P > 0.05），可能是因为结核分枝杆菌感染肺部的机理基本相同，肺部感染结核的概率只跟肺部功能受损的程度相关；也可能与样本量有限有关。其深层次原因有待进一步调查。

结核是结核分枝杆菌（mycobacterium tuberculosis，MTB）引起的一种慢性传染病，其中痰排菌者为传染性结核病例。肺结核病例临床表现为持续咳嗽、咳痰2周以上，咯血、盗汗、疲乏、间断或持续午后低热；伴有中、高度发热、胸痛、气喘或呼吸困难等不同程度的全身症状^[11]。尘肺病病例由于长期处于粉尘浓度较高的工作环境中，长时间吸入高浓度的粉尘会引起肺部循环不良，给MTB创造了适宜的生长和繁殖条件^[12]。同时尘肺病病例机体的免疫力降低，加上粉尘对巨噬细胞的细胞毒作用，以至于MTB入侵肺组织后无法及时被吞噬和清除，使MTB生长繁殖，从而导致肺结核的发生^[12-13]。尘肺病和肺结核是两种不同性质的疾病，但是两种疾病的并存率极高，当尘肺病病例合并肺结核后，会导致病情相互促进、恶化，尘肺病病例的抗结核效果较差，MTB能够活化肺泡巨噬细胞，加重尘肺病进展^[14]。

利福平是一种抗结核病的前沿药物。利福平耐药与结核分枝杆菌所固有的基因片段rpoB的基因突变有关^[15-16]。罗嘉韵等^[17]研究表明，结核分枝杆菌对利福平具备较高的耐药性，且不同基因突变类型使其对利福平耐药水平存在差异。杨修军等^[18]研究表明吉林省1 772例初治涂阳肺结核患者的结核分枝杆菌对利福平耐药率为16.7%，有调查^[19]显示新疆喀什地区肺结核病例对利福平的耐药率为15.15%，均略高于本次研究结果；本次研究也提示矽肺与煤工尘肺合并肺结核病例对利福平的耐药率差异无统计学意义（P > 0.05）。尚未发现有文献证明二氧化硅与煤尘对利福平耐药有促进或者抵抗作用，推测两者对利福平耐药的作用相似或者无显著作用。其相关作用机理需进一步探究。

综上所述，煤工尘肺和矽肺合并肺结核的发病率较前些年有下降，矽肺与煤工尘肺合并肺结核病例对利福平的耐药性接近。今后的研究将通过进一步扩大样本量，进行更深入的致病机理研究，以降低尘肺病患者结核病的发生率和利福平耐药率。