职业病是指企业、事业单位和个体经济组织等用人单位的劳动者在职业活动中，因接触粉尘、放射性物质和其他有毒、有害因素而引起的疾病^[1]。职业病诊断事关劳动者切身利益、用人单位权益和国家相关政策的落实，是一项政策性、技术性和专业性均很强的工作。职业病诊断机构在诊断过程中应按照《职业病防治法》和《职业病诊断与鉴定管理办法》，遵循“科学、公正、公开、公平、及时、便民”的原则。如何持续改进职业病诊断质量，提高准确性和及时性，需要诊断机构不断地探索和努力。20世纪50年代美国质量管理专家爱德华·戴明提出“PDCA”的概念，PDCA循环即按照计划（plan）、实施（do）、检查（check）、处置（action）的顺序往复循环进行改进的科学程序，具有逻辑严谨、管理层次多样、操作简单便捷且效果显著等优点^[2-3]，是目前最经典的质量管理工具之一。近年来，PDCA循环在医疗领域的质量控制工作中也得到广泛应用^[4-6]，应用PDCA循环可提高卫生健康服务效率、减少等待时间、改善临床结果，在质量改进中发挥良好作用。本研究首次探索将PDCA循环应用于职业病诊断工作中，作为主要质量管理手段，旨在提高职业病诊断质量，为职业病诊断质量管理提供依据。

1.   对象与方法

1.1   研究对象

回顾北京大学第三医院2019年1—12月职业病诊断情况，运用PDCA循环分析汇总各个环节存在的问题，确定改进重点，拟定计划，于2020年1—12月在职业病诊断中实施PDCA改善项目。

1.2   PDCA应用实践

1.2.1   P阶段（计划阶段）

（1）现状分析：回顾调查2019年1—12月职业病诊断情况，将职业病诊断时间（从提交诊断所需全部材料到出具职业病诊断证明书所需时间）、鉴定率、鉴定与诊断结论一致率，作为评价职业病诊断及时性和准确性的指标。

（2）发现、选定问题：按照PDCA循环流程，对职业病诊断进行全周期的分析，辨认出职业病诊断中存在的主要问题：①诊断时间较长；②鉴定率较高，存在诊断与鉴定结论不一致情况。因此，选定质量改进主题为：提高职业病诊断及时性和准确性。

（3）成立质量管理小组：成立职业病诊断质量管理小组，由职业病科主任担任组长，具有职业病诊断资格的医师及肺功能检查技师、放射科技师、听力检查技师、护士等相关人员担任质量与安全管理联络员，进行组内分工，明确任务职责，并选定成员负责数据收集及统计分析、数据验证。

（4）原因分析：召开小组会议，以头脑风暴的方式展开讨论，根据PDCA因果图分析法得出职业病诊断及时性和准确性较低的主要原因，见图 1。

图  1  职业病诊断及时性和准确性较低原因分析

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（5）拟定对策：针对上述原因，逐一拟定相关改进措施。

1.2.2   D阶段（实施阶段）

（1）加强人员培训及考核：①改进和完善职业病诊断流程，定期对诊断相关工作人员进行流程培训，尤其是统一职业史认定和受理诊断资料完整性的要求，缩小组内医护人员认识差距，做到同质化和标准化。②开展业务能力培训，在尘肺病诊断中坚持集体阅片，严格参考尘肺标准片进行诊断，尽量减少读片偏倚；定期开展双盲阅片工作，减少阅片者内部变异，提升诊断医师业务水平；将诊断工作中遇到的典型病例、疑难病例、少见病例进行整理、分析和总结回顾，以论文、会议投稿、讲座、科普、授课、专著等多种形式发布，对职业病诊断知识和经验进行广泛和有效传播，不断提高职业病诊断从业人员尤其是年轻医师的医疗技术水平；加强相关科室间交流讲座和专题培训，拓展知识储备。③加强肺功能检查技师和放射科技师的培训，肺功能检查严格按照相关指南完成^[7]，诊断用X线胸片要求全部为一级片或二级片^[8]。④加强日常督导和对医师的考核工作，将降低职业病诊断时间及提高鉴定一致率纳入科室医疗质量安全管理目标，设为医师考核指标。

（2）加强对劳动者的宣教和用人单位的沟通：①对申请职业病诊断的劳动者和用人单位，采用口头和书面形式，充分告知诊断流程和相关注意事项，避免无效和重复提交材料，提高诊断效率。②用人单位未在规定时间内提供职业病诊断所需资料的，及时提请其所在地的卫生健康主管部门予以督促。③在诊断前加强对相关资料尤其是职业史和职业病危害接触史的核实、检查工作，确保资料被劳动者和用人单位双方共同认可。④针对诊断结论，在完成诊断后应向劳动者和用人单位进行必要的解释和说明，获得双方的理解，以减少职业病鉴定申请。

（3）推进信息化建设并加以利用：①完善职业病诊断档案管理，指定专人负责所有档案的整理、保存，并全部进行电子化管理，实现信息在质量管理小组成员之间共享，加快诊断速度。②充分利用职业病网络直报系统，诊断前在“中国疾病预防控制信息系统”中对申请诊断的病例进行查询，避免重复诊断和职业史不同的问题。③利用医院官方网络平台，公开相关法律法规、职业病诊断程序和诊断项目范围，提高劳动者和用人单位的知晓率，方便其申请职业病诊断。

1.2.3   C阶段（检查阶段）

逐月、逐季度分析2020年职业病诊断记录，对职业病诊断时间、鉴定例数、鉴定一致率进行汇总，分析上述对策执行后的效果，评价和验证应用，实现PDCA的闭环管理和质量的阶梯式上升。通过PDCA循环，查看发现的问题是否得到有效解决，诊断的及时性和准确性是否提高，是否达到预期效果。

1.2.4   A阶段（处理阶段）

不断发现诊断过程中的疏漏并解决发现的问题；对有成效的措施，比如肺功能检查质量控制，制定成工作规范及标准操作流程文件，持续执行推广；确定以医护人员培训为基础的质量改进工作制度，每次诊断后开展业务能力培训，加强对法律法规、诊断标准的学习，在实践中检验、逐渐完善并落到实处，使其具有可执行性，推动职业病诊断的持续高质量开展。对于新出现的问题或未解决的问题转至下一个PDCA循环中去解决。

1.2.5   统计学分析

所有资料采用Excel 2007软件建立数据库，用SPSS 22.0软件进行统计分析。计量资料经正态性检验，符合正态分布的用均数±标准差（x±s）表示，两组组间均数比较采用独立样本t检验；计数资料用频数、率或构成比表示，组间比较采用独立样本χ²检验。P < 0.05为差异有统计学意义。

2.   结果

2.1   2019、2020年职业病诊断总体情况

2019年完成职业病诊断115例，2020年完成职业病诊断68例，均以尘肺病为主，具体种类分布见表 1。经Fisher确切概率法检验，两年职业病诊断病种构成差异无统计学意义（P = 0.375）。

表  1  2019、2020年职业病诊断疾病种类分布

种类	2019年	2020年
尘肺病	70	47
职业性噪声聋	35	17
职业性中毒	7	3
职业性皮肤病	2	0
职业性哮喘	1	0
职业性眼病	0	1
合计	115	68

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2.2   PDCA循环实施前后职业病诊断质量比较

实施PDCA循环前，2019年职业病诊断时间1 ~ 72 d，平均为（19.6 ± 8.2）d，诊断后申请职业病鉴定10例，鉴定率8.69%，涉及尘肺病、职业性哮喘两个病种，其中区级鉴定9例，市级鉴定1例，用人单位提请鉴定者6例，劳动者提请鉴定者4例；最终职业病鉴定与诊断结论一致9例，1例鉴定结论与诊断意见不一致，一致率90%。诊断意见为职业性煤工尘肺壹期，鉴定结论为无尘肺病。

实施PDCA循环后，2020年职业病诊断时间平均为（15.7 ± 6.3）d，诊断后申请职业病鉴定1例，为区级鉴定，鉴定结论与诊断结论一致。经比较，PDCA循环实施前后职业病诊断时间、职业病鉴定率差异有统计学意义（P < 0.05），见表 2。

表  2  PDCA循环实施前后职业病诊断质量比较

年份	诊断例数	诊断时间/d	鉴定率/%	结论一致率/%
2019年	115	19.6 ± 8.2	8.69	90.00
2020年	68	15.7 ± 6.3	1.47	100
t或χ2值		4.204	3.948	0.110
P值		< 0.001	0.047	0.740

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2.3   PDCA循环在职业病诊断中的应用评价

PDCA循环的实施，落实了诊断机构作为职业病诊断质量控制主体责任，建立了质量安全管理工作制度，通过细化工作内容和具体责任，确保质量控制工作层层落实到位。医务人员在职业病诊断活动中自觉遵守《职业病防治法》《职业病诊断及鉴定管理办法》及相关工作规范，定期开展业务培训和学习；强化了队伍建设和内部质量安全管理以及诊断经验的传承；进一步明确和完善了职业病诊断资料受理流程，实现了诊断流程标准化、档案管理信息化、诊断报告规范化、督导机制常态化的良好态势，确保了职业病诊断工作平稳进行，服务质量和水平稳步提升。

3.   讨论

据报道，我国目前约有1 200万家企业存在职业病危害因素，超过2亿劳动者接触各类危害因素，近年来每年报道新发职业病病例数万例，职业病严重危害着劳动者的健康，职业病防治工作任重而道远^[9]。对于职业病诊断机构而言，只有客观、公正、准确地做出诊断，才能既维护劳动者的健康权益，又保障用人单位的合法权益，从而维护社会的和谐及稳定。因此，职业病诊断质量关乎国家、用人单位和劳动者各方的利益，为了保证诊断的正确性、科学性和公正性，对诊断工作进行科学管理和质量持续改进非常必要。

本研究将PDCA循环应用于职业病诊断中，对职业病诊断进行了干预管理，按照PDCA循环模式，通过回顾分析，将职业病诊断时间、职业病鉴定率、职业病鉴定和诊断结论一致率作为评价职业病诊断质量的指标，分析原因并实施相关举措解决问题。关于职业病诊断时间，造成时间延长的主要原因有：（1）收取材料后因内容不清或疏漏需要核实、补充。针对该点，科室开展质量改进，梳理完善诊断流程并定期内部培训，明确规定受理诊断所需资料的范围和内容，收取材料时严格审核，做到“关口前移、全员知晓”，力争材料一次性提交齐全；（2）部分患者病情复杂或涉及多学科，因鉴别诊断需完善实验室检查，耗时较长。针对该点，各相关科室积极沟通，良好配合，优化就诊流程，对职业病诊断患者尽量缩短预约及检查时间。通过以上措施，PDCA循环实施后职业病诊断时间减小（P < 0.05），诊断服务效率提高。关于职业病鉴定，2019年职业病鉴定率为8.69%，鉴定与诊断结论一致率为90.00%，与其他诊断机构大致相当^[10]。申请职业病鉴定例数较多，一方面反映随着《职业病防治法》的广泛宣传，劳动者和用人单位的维权意识日益增强，另一方面也增加了人力、物力、财力等医疗成本，尤其是当职业病鉴定结论和诊断结论不一致时，易凸显劳动者、用人单位、诊断机构和鉴定机构之间的矛盾，加大了职业病防治工作的难度^[11]。根据PDCA循环模式，分析鉴定率及不一致率高的原因，尤其是尘肺病作为诊断后提请鉴定的主要病种，提出针对性改进措施：（1）用人单位和劳动者对于职业病危害接触史认定不清或存在分歧，导致其对诊断结论不认可。因此，需要诊断医师认真反复向双方核实，并参照职业病危害因素检测及评价报告、劳动争议仲裁书、法院民事判决书等资料，必要时进行工作场所现场调查，获取第一手流行病学资料，以真实有效的职业病危害接触史为前提进行诊断，可有效减少因职业史纠纷提请的鉴定例数。（2）努力提高诊断医师业务能力，尤其是在尘肺病诊断中，加强X线胸片质量控制，科室内部定期对诊断医师进行阅片技术考核，通过培训、学习等各种手段提高诊断医师的胸片阅片水平^[12]。（3）劳动者或用人单位对诊断过程不了解，对诊断结论产生异议。因此，需在法律法规许可范围内，使诊断流程公开化、透明化，在各环节加强与当事人的沟通，对诊断结果做好解释说明工作。通过以上措施，在运用PDCA循环改进后，2020年北京大学第三医院职业病诊断后申请鉴定例数明显下降，仅有1例，且鉴定与诊断意见一致。

PDCA循环作为一种有效的质量改进方法，具有标准化、程序化等优势。本研究将PDCA循环应用于职业病诊断，有效改善了服务流程，保证了诊断过程的有序进行，通过检查和反馈确保改进措施的落实与效果评价，加强了质量控制制度常态化建设，建立了全员参与的质量管理文化，形成了质量持续改进的长效机制。

综上所述，将PDCA循环应用于职业病诊断质量管理的各个环节后，通过问题梳理、制度制定、培训整改、检查反馈等一系列举措，建立了质量管理体系，从而不断增强医护人员业务能力，提高诊断水平和效率，结果显示职业病诊断工作流程更顺畅，及时性和准确性明显提高，有效保证了职业病诊断质量。