A retrospective cohort study on high-frequency hearing loss of workers occupationally exposed to noise in shipbuilding enterprise
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+ English摘要:目的 探讨造船业不同职业性噪声暴露水平对作业工人高频听力损失的影响。方法 采用回顾性队列研究方法，对上海市浦东新区某造船企业进行现场职业卫生调查，收集噪声暴露工人2016—2020年听力检测资料，根据噪声暴露水平，将工人分为高暴露组[≥90.0 dB（A）]、中暴露组[85.0~90.0 dB（A）]和低暴露组[ < 85.0 dB（A）]，采用Cox比例风险回归模型分析高频听力损失的影响因素。结果 2016年有1 240名研究对象进入队列，随访期间进入队列人员105名，失访85名，截至2020年12月31日，有1 260名完成1次及以上健康检查和听力测试。共检出高频听力损失154例，检出率为12.22%。Cox比例风险回归模型结果显示：与低暴露组比较，中、高暴露组发生高频听力损失的风险增加（P < 0.01），其RR（95% CI）值分别为4.594（2.874~7.345）和5.355（3.277~8.749）；与暴露时间 < 5年组相比，暴露时间为15~24年、≥25年组发生高频听力损失的风险增加（P < 0.01），其RR（95% CI）值分别为3.883（1.397~10.794）、4.317（1.542~12.085）；与不接触其他有害物质组比较，接触多种职业病危害因素组发生高频听力损失的风险增加（P < 0.01），其RR（95% CI）值为2.057（1.627~3.030）。结论 造船企业噪声暴露工人高频听力损失发生率较高。企业应积极寻求有效干预措施，减少工人噪声暴露水平和暴露时间，保护工人听力健康。
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目前，噪声性听力损失是全球主要职业危害之一[1]。2014年世界卫生组织（WHO）的一份研究报告指出，损伤、噪声、空气颗粒、致癌物和工效学导致的慢性病负担中，听力损失占16% [2]。美国疾病预防与控制中心估计，美国每年大约有2 200万工人接触超过职业危害限值的噪声中，超过3 000万人接触对听力有损伤的化学物质[3]。噪声使耳蜗内听觉感觉细胞（即毛细胞）死亡，该类细胞一旦死亡不会再生，因此噪声对于听力的损伤长期存在[4]。高声级的噪声会严重破坏毛细胞，如果长期在95 dB的噪声环境中工作和生活，大约有29%的人会丧失听力；即使噪声只有85 dB，仍有10%的人会发生耳聋[5]。生产性噪声是我国较严重的职业病危害因素之一，近年的全国职业病报告显示，职业性噪声聋病例数仅次于尘肺病和职业中毒，位居第3位，并呈逐年增加趋势[6]。中国职业性噪声性听力损失患病率为21.3%，其中30.2%为高频噪声性听力损伤。多项国内外研究发现造船业工人面临更高的噪声性听力损失风险[7-8]。造船业属于劳动密集型行业，具有人员流动性大、机械化程度低、手工作业多、传统的工程防护技术手段有限等特点。噪声在造船厂中普遍存在，并且由于工作站不固定，难以实施工程控制[9]。打磨、电焊、高驾车引擎等作业产生持续噪声，弯板和装配等产生瞬间噪声，暴露声级几乎均在90 dB（A）以上[10]。而且，噪声对听力损伤的程度因造船业工人暴露于甲苯、苯乙烯、二甲苯等有害物质而加剧[11]。目前我国针对造船业工人噪声所致听力损失，特别是高频听力损失的职业卫生流行病学资料较少，既往研究报告也多局限于横断面调查和体检资料的总结[4-5, 12-14]。本研究通过回顾性队列研究探讨噪声对造船业作业工人高频听力损失发病率的影响，评估可能存在的危险因素，现报告如下。
1. 对象与方法
1.1 对象
本研究选择上海市浦东新区某大型造船企业作为研究现场，选取登记在册的所有接触噪声的作业人员为研究对象。在职业健康检查的基础上，收集2016—2020年所有研究对象的听力检测资料。研究对象纳入标准：接触不同声级噪声的作业人员。排除标准：（1）首次听力测试有家族性耳聋史、中耳炎、美尼尔综合征、耳毒性药物使用史、耳膜穿孔、爆震史等；（2）语言频率听力损失、高频听力损失、伪聋、夸大性听力损伤等；（3）听力测试缺失或不准确等。本研究获得上海市浦东新区疾病预防控制中心伦理委员会审核通过，所有研究对象知情同意。
1.2 方法
1.2.1 建立回顾性噪声暴露队列
2016年1月开始建立噪声暴露队列，并进行随访，至2020年12月31日之内进行1次以上职业健康检查的工人均进入队列。2016年共有1 240名研究对象进入队列，队列人群每年进行1次职业健康检查和听力测试；作业场所每年进行噪声、电焊烟尘、金属化合物、氮氧化物、碳氧化物浓度的检测，随访期间进入队列人员105名，因辞职、调离或工伤而失访85名。截至2020年12月31日，共有1 260名完成1次及以上健康检查和听力测试。
1.2.2 健康状况调查
采用统一制定的健康状况调查表，主要包括作业人员的人口学特征（性别、年龄、身高、体重、婚姻状况等）、生活习惯（吸烟、饮酒等）、职业史（噪声暴露工龄、工种、其他有害物质暴露、个人防护用品配戴情况等）、听力情况（有无中耳炎、耳膜穿孔等）等。吸烟的定义：每日吸烟 > 1支，连续或累积吸烟6个月或以上者；饮酒的定义：每日酒精摄入量超过20 g。
1.2.3 纯音听力测试和高频听力损失诊断
听力测试由取得电测听设备操作证书的医务人员进行纯音测听检查。在隔音室[参照本地噪声低于25 dB（A）]采用丹麦Interacoustics AS公司生产的As216听力计进行测试。电测听操作参照GB/T 16403—1996《声学测听方法纯音气导和骨导听阈基本测听法》 [15]，测量双耳500、1 000、2 000 Hz和高频3 000、4 000、6 000 Hz听力。参照GB/T 7582—2004《声学听域与年龄关系的统计分布》 [16]，经过年龄性别修正后填报。根据GBZ 49—2014《职业性噪声聋诊断标准》 [17]进行平均听阈计算，标准是高频段3 000、4 000、6 000 Hz双耳平均听阈≥40 dB为高频听阈损失。
1.2.4 工作场所噪声暴露水平测量
采用个体噪声计（英国Casella CEL-350 dBadge个人噪声声级计），检测方法按照GBZ/T 189.8—2007《工作场所物理因素测量第8部分：噪声》进行[18]。上班时，工人全程佩戴个体噪声计，传声器固定在耳部位置。每个岗位测量6 ~ 8个数据（不同班次、不同工人）。测量工人8 h等效连续声级dB（A）（LAeq，8 h）。由于船舶制造周期长，工艺和工作内容比较固定，常年噪声暴露水平监测结果显示噪声暴露水平在近年基本无变化，因此本研究选择2016年作业人员个体职业噪声暴露水平作为分类评估的依据，将研究对象分为高、中、低暴露组，LAeq，8 h分别为≥90.0、85.0 ~ 90.0和 < 85.0 dB（A）。
1.2.5 其他职业病危害因素测定
依据GBZ 159—2004《工作场所空气中有害物质监测的采样规范》 [19]、GBZ/T 192.1—2007《工作场所空气中粉尘测定第1部分：总尘浓度》 [20]、GBZ/T 160—2004《工作场所空气有毒物质测定》 [21]，GBZ/T 189—2007《工作场所物理因素测量》 [22]对工人作业场所中的电焊烟尘、金属化合物、氮氧化物、碳氧化物、高温、苯系物等职业病危害因素进行检测。
1.2.6 统计学分析
采用Excel软件建立数据库，利用SPSS 22.0软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（x ± s）表示，多组间差异采用单因素方差分析；计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验。将研究对象出现高频听力损失[高频段3 000、4 000、6 000 Hz双耳平均听阈≥40 dB（A）]定义为结局事件，失访、未出现高频听力损失定义为截尾事件，采用Cox比例风险回归模型分析高、中、低暴露组高频听力损失发病率RR值及95%CI值，Cox回归的时间尺度是每名研究对象在队列中观察到的时间（d）。P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 现场职业卫生调查结果
研究现场为某大型造船集团有限公司，主要生产工艺流程为：板材/型材放样→落料→切割→打磨→平板拼焊→部件安装→分段组装→总组→合拢→喷漆/补漆，产生的主要职业病危害因素为噪声、电焊烟尘、锰及其无机化合物、高温、一氧化碳、二氧化氮等。
研究对象所在工作场所噪声声级均在80 dB（A）以上，音频主要以中、高频为主，作业岗位噪声声级大于85 dB（A）的有177个，超标率为14.05%（177/1 260）。根据研究期间队列中各工种的个体噪声接触水平测定结果，高、中、低3个暴露组研究对象接触的平均噪声声级分别为（94.13 ± 2.92）dB（A）、（87.05 ± 1.42）dB（A）、（76.60 ± 5.04）dB（A）。
2.2 研究对象基本情况
1 260名研究对象首次进入队列的一般人口学特征及数据见表 1。研究对象平均年龄（40.59 ± 9.58）岁，最小者20岁，最大者66岁；97.30%的研究对象为男性，已婚者为94.05%。在不同水平暴露组中，作业工人在婚姻状况、吸烟、饮酒、其他有害物质暴露方面占比差异有统计学意义（P < 0.05）。
表 1 造船企业噪声暴露工人的一般人口学特征特征 噪声暴露组别 合计（n = 1 260） F或χ2值 P值 高暴露（n = 64） 中暴露（n = 113） 低暴露（n = 1 083） 年龄/岁 41.78 ± 11.20 41.26 ± 10.14 40.45 ± 9.41 40.59 ± 9.58 0.888 0.412 男性人数（占比/%） 63（98.44） 111（98.23） 1 052（97.14） 1 226（97.30） 0.796 0.671 已婚人数（占比/%） 53（82.81） 104（92.04） 1 028（94.92） 1 185（94.05） 16.726 < 0.001 吸烟人数（占比/%） 20（31.25） 39（34.51） 136（12.56） 195（15.48） 49.479 < 0.001 饮酒人数（占比/%） 4（6.25） 21（18.58） 100（9.23） 125（9.92） 15.228 < 0.001 BMI/（kg/m2） 23.07 ± 3.64 24.45 ± 6.54 23.62 ± 4.90 23.67 ± 5.02 1.867 0.155 接触噪声时间/年 16.47 ± 12.31 19.59 ± 10.58 18.54 ± 10.47 18.53 ± 10.59 1.785 0.168 佩戴防护用品人数（占比/%） 62（96.88） 111（98.23） 1 021（94.28） 1 194（94.76） 3.831 0.147 接触其他有害因素人数（占比/%） 23（35.94） 35（30.97） 578（53.37） 636（40.48） 26.234 < 0.001 2.3 不同特征噪声暴露工人高频听力损失检出情况
在5年内完成听力检测的1 260名研究对象中，高频听力损失154例，检出率为12.22%。不同年龄、饮酒、噪声暴露时间、工种、接触其他有害因素情况、接触噪声水平不同的研究对象其高频听力损失检出率不同，其中以≥50岁组、饮酒、噪声暴露时间长、切割工、同时接触多种有害因素、接触噪声水平高的研究对象的高频听力损失检出率为高，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表 2。
表 2 不同特征噪声暴露工人高频听力损失检出率比较特征 例数 高频听力损失 χ2值 P值 例数 检出率/% 年龄/岁 63.692① < 0.001 < 30 206 5 2.43 30 ~ 39 377 22 5.84 40 ~ 49 412 69 16.75 ≥ 50 265 58 21.89 性别 2.806 0.094 男 1 226 153 12.48 女 34 1 2.94 婚姻状况 1.325 0.250 已婚 1 185 148 12.49 未婚 75 6 8.00 吸烟 1.610 0.204 是 195 29 14.87 否 1 065 124 11.64 饮酒 6.677 0.010 是 125 22 17.60 否 1 135 114 10.04 BMI/（kg/m2） 1.431 0.698 < 18.0 89 9 10.11 18.0 ~ 23.9 681 89 13.07 ≥ 24.0 490 56 11.43 暴露时间/年 47.850① < 0.001 < 5 146 8 5.48 5 ~ 14 350 12 3.43 15 ~ 24 289 42 14.53 ≥ 25 475 92 19.37 工种 91.703 < 0.001 操作工 514 17 3.31 打磨工 20 2 10.00 电焊工 428 95 22.20 切割工 19 7 36.84 油漆工 33 7 21.21 装配工 246 26 10.57 佩戴防护用品 0.001 0.979 是 1 194 146 12.23 否 66 8 12.12 其他有害物质暴露 25.696 < 0.001 是 636 111 17.45 否 624 43 6.89 接触噪声水平 42.852① < 0.001 低 1 083 107 9.88 中 113 26 23.01 高 64 21 32.81 注： ①采用趋势性χ2检验。 2.4 噪声暴露工人高频听力损失的Cox回归分析
将单因素分析中导致结果差异有统计学意义的变量（年龄、饮酒、噪声暴露时间、工种、接触其他有害因素情况、接触噪声水平）为预测变量，以是否发生高频听力损失为响应变量，进行Cox比例风险回归分析。模型结果显示：调整潜在的混杂因素后，与低暴露组比较，中、高暴露组发生高频听力损失的风险增加（P < 0.01），其RR（95%CI）值分别为4.594（2.874 ~ 7.345）和5.355（3.277~8.749）；与暴露时间 < 5年组相比，暴露时间为15 ~ 24年、≥ 25年组发生高频听力损失的风险增加（P < 0.01），其RR（95%CI）值分别为3.883（1.397 ~ 10.794）、4.317（1.542 ~ 12.085）；与不接触其他有害物质组比较，接触组发生高频听力损失的风险增加（P < 0.01），其RR（95%CI）值为2.057（1.627 ~ 3.030）。见表 3。
表 3 噪声暴露工人高频听力损失的影响因素特征 β值 SE值 Wald χ2值 RR（95%CI）值 P值 年龄/岁 < 30 1.000 30 ~ 39 0.014 0.106 0.017 1.014（0.823 ~ 1.249） 0.342 40 ~ 49 0.230 0.174 1.735 1.258（0.894 ~ 1.770） 0.285 ≥ 50 0.433 0.267 2.634 1.542（0.914 ~ 2.601） 0.164 饮酒 是 1.000 否 0.318 0.224 2.017 1.375（0.886 ~ 2.134） 0.087 暴露时间/年 < 5 1.000 5 ~ 14 0.672 0.549 1.501 1.958（0.668 ~ 5.739） 0.221 15 ~ 24 1.357 0.522 6.765 3.883（1.397 ~ 10.794） 0.009 ≥ 25 1.463 0.525 7.536 4.317（1.542 ~ 12.085） < 0.001 工种 操作工 1.000 打磨工 0.054 0.181 0.094 1.057（0.742 ~ 1.506） 0.345 电焊工 0.481 0.302 2.537 1.618（0.895 ~ 2.925） 0.078 切割工 1.015 0.673 2.275 2.759（0.738 ~ 10.314） 0.054 油漆工 0.548 0.388 1.990 1.729（0.808 ~ 3.700） 0.226 装配工 0.376 0.425 0.786 1.457（0.634 ~ 3.348） 0.370 其他有害物质暴露 是 1.000 否 0.721 0.120 36.338 2.057（1.627~3.030） < 0.001 接触噪声水平 低 1.000 中 1.525 0.239 40.595 4.594（2.874 ~ 7.345） < 0.001 高 1.678 0.251 44.851 5.355（3.277 ~ 8.749） < 0.001 3. 讨论
噪声是造船行业常见的职业病危害因素，危害程度较重。本次研究采用回顾性队列研究，利用2016—2020年某造船企业职业性检查资料，发现其作业工人主要工作场所噪声声级在80 dB（A）以上，音频主要以中、高频为主，但作业岗位噪声值超标率（14.05%）略低于其他造船业研究结果[23]。本次研究发现研究对象的高频听力损失检出率与广东省某大型修船厂作业人员双耳高频听力损失检出率相似[24]，但高于其他领域噪声暴露工人群体高频听力损失检出率[25]，是上海市全行业噪声暴露工人检出率[26]的两倍。职业性噪声暴露引起听力损失是一个渐进的过程，多数发生于接触噪声工作后的10 ~ 15年，前期主要发生在高频段[27-28]，本研究的单因素分析同样发现随着年龄的增加，工人的高频听力损失检出率也出现了相应的提升；同时，还发现饮酒者检出率更高，但Cox回归分析结果显示两者并非高频听力损失的危险因素，说明尚无充分证据说明年龄和吸烟可以影响高频听力损失。
单因素分析结果还显示切割工的高频听力损失检出率最高，可能与此次调查的造船企业板材切割作业较多，作业时间长，噪声超标普遍且严重有关。利用Cox回归模型，也进一步发现高频听力损伤的风险会随着噪声的暴露年限和水平的增加而增加，从一定程度上证明噪声接触与高频听力损失的剂量-效应关系，这与另一项针对上海某造船厂工人听力损失的研究结果[29]相一致。Cox回归模型还发现接触多种有害因素，例如高温、苯系物、粉尘、化学毒物等，高频听力损失的发病风险提高，这与在一项针对有机溶剂和噪声混合暴露的人群研究结果[11]相一致，提示不同职业病危害因素之间的存在增加高频听力损失检出风险的交互作用。
尽管有研究[30]证明坚持使用耳塞对双耳高频听阈具有很好的保护作用，但本研究结果显示佩戴耳塞作业的工人其高频听力损失检出率差异无统计学意义（P > 0.05），可能与本次调查企业对象个人防护措施佩戴率较高有关。
通过本次调查分析，高频听力损失数据可作为噪声职业危害风险的预警指标，因此建议该造船企业根据评估结果，尽早对重点岗位采取干预措施。企业职业卫生专员应建立听力保护计划，对于噪声暴露年限超过15年的作业工人，要督促员工佩戴护听器，对于接噪水平较高的工作岗位，企业应通过工程防护降低噪声强度，设置噪声警示标志，采用减少接触时间、安排工间休息、提供安静的休息室等措施控制噪声危害；对于存在其他有害物质暴露的岗位，应通过设置位置合适、形式适宜、风量足够的局部排风罩，降低粉尘、有机溶剂的浓度，从而减少联合暴露导致的听力损失。
综上所述，长时间、高强度、结合多种危害因素暴露的职业性噪声暴露作业工人高频听力损失发病率明显上升。本研究具有追踪观察时间长、生产工艺和作业人员稳定等优点，但同时，作为回顾性队列研究，本次研究也存在研究资料不全、样本量不大、未考虑到研究对象业余时间噪声暴露情况等缺点。在今后的研究中将考虑采用前瞻性队列研究，扩大研究样本量，适当延长随访年限，探索噪声对暴露人群听力系统影响的安全阈值，提出更准确的结论与干预措施。
作者声明 本文无实际或潜在的利益冲突 -
表 1 造船企业噪声暴露工人的一般人口学特征
特征 噪声暴露组别 合计（n = 1 260） F或χ2值 P值 高暴露（n = 64） 中暴露（n = 113） 低暴露（n = 1 083） 年龄/岁 41.78 ± 11.20 41.26 ± 10.14 40.45 ± 9.41 40.59 ± 9.58 0.888 0.412 男性人数（占比/%） 63（98.44） 111（98.23） 1 052（97.14） 1 226（97.30） 0.796 0.671 已婚人数（占比/%） 53（82.81） 104（92.04） 1 028（94.92） 1 185（94.05） 16.726 < 0.001 吸烟人数（占比/%） 20（31.25） 39（34.51） 136（12.56） 195（15.48） 49.479 < 0.001 饮酒人数（占比/%） 4（6.25） 21（18.58） 100（9.23） 125（9.92） 15.228 < 0.001 BMI/（kg/m2） 23.07 ± 3.64 24.45 ± 6.54 23.62 ± 4.90 23.67 ± 5.02 1.867 0.155 接触噪声时间/年 16.47 ± 12.31 19.59 ± 10.58 18.54 ± 10.47 18.53 ± 10.59 1.785 0.168 佩戴防护用品人数（占比/%） 62（96.88） 111（98.23） 1 021（94.28） 1 194（94.76） 3.831 0.147 接触其他有害因素人数（占比/%） 23（35.94） 35（30.97） 578（53.37） 636（40.48） 26.234 < 0.001 
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表 2 不同特征噪声暴露工人高频听力损失检出率比较
特征 例数 高频听力损失 χ2值 P值 例数 检出率/% 年龄/岁 63.692① < 0.001 < 30 206 5 2.43 30 ~ 39 377 22 5.84 40 ~ 49 412 69 16.75 ≥ 50 265 58 21.89 性别 2.806 0.094 男 1 226 153 12.48 女 34 1 2.94 婚姻状况 1.325 0.250 已婚 1 185 148 12.49 未婚 75 6 8.00 吸烟 1.610 0.204 是 195 29 14.87 否 1 065 124 11.64 饮酒 6.677 0.010 是 125 22 17.60 否 1 135 114 10.04 BMI/（kg/m2） 1.431 0.698 < 18.0 89 9 10.11 18.0 ~ 23.9 681 89 13.07 ≥ 24.0 490 56 11.43 暴露时间/年 47.850① < 0.001 < 5 146 8 5.48 5 ~ 14 350 12 3.43 15 ~ 24 289 42 14.53 ≥ 25 475 92 19.37 工种 91.703 < 0.001 操作工 514 17 3.31 打磨工 20 2 10.00 电焊工 428 95 22.20 切割工 19 7 36.84 油漆工 33 7 21.21 装配工 246 26 10.57 佩戴防护用品 0.001 0.979 是 1 194 146 12.23 否 66 8 12.12 其他有害物质暴露 25.696 < 0.001 是 636 111 17.45 否 624 43 6.89 接触噪声水平 42.852① < 0.001 低 1 083 107 9.88 中 113 26 23.01 高 64 21 32.81 注： ①采用趋势性χ2检验。
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表 3 噪声暴露工人高频听力损失的影响因素
特征 β值 SE值 Wald χ2值 RR（95%CI）值 P值 年龄/岁 < 30 1.000 30 ~ 39 0.014 0.106 0.017 1.014（0.823 ~ 1.249） 0.342 40 ~ 49 0.230 0.174 1.735 1.258（0.894 ~ 1.770） 0.285 ≥ 50 0.433 0.267 2.634 1.542（0.914 ~ 2.601） 0.164 饮酒 是 1.000 否 0.318 0.224 2.017 1.375（0.886 ~ 2.134） 0.087 暴露时间/年 < 5 1.000 5 ~ 14 0.672 0.549 1.501 1.958（0.668 ~ 5.739） 0.221 15 ~ 24 1.357 0.522 6.765 3.883（1.397 ~ 10.794） 0.009 ≥ 25 1.463 0.525 7.536 4.317（1.542 ~ 12.085） < 0.001 工种 操作工 1.000 打磨工 0.054 0.181 0.094 1.057（0.742 ~ 1.506） 0.345 电焊工 0.481 0.302 2.537 1.618（0.895 ~ 2.925） 0.078 切割工 1.015 0.673 2.275 2.759（0.738 ~ 10.314） 0.054 油漆工 0.548 0.388 1.990 1.729（0.808 ~ 3.700） 0.226 装配工 0.376 0.425 0.786 1.457（0.634 ~ 3.348） 0.370 其他有害物质暴露 是 1.000 否 0.721 0.120 36.338 2.057（1.627~3.030） < 0.001 接触噪声水平 低 1.000 中 1.525 0.239 40.595 4.594（2.874 ~ 7.345） < 0.001 高 1.678 0.251 44.851 5.355（3.277 ~ 8.749） < 0.001
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