Analysis of risk factors for perioperative hypertension in emergency trauma patientsand management suggestions
-
+ English摘要:目的 分析急诊创伤患者围手术期高血压的危险因素，并提出针对性的管理建议。方法 回顾性分析2020年3月—2021年12月收治的168例急诊创伤患者的临床资料，记录患者围手术期高血压的发生情况，根据患者在围手术期是否发生高血压将其分为高血压组和非高血压组，比较两组患者的一般资料，采用多因素logistic回归模型分析急诊创伤患者围手术期高血压的危险因素。结果 168例急诊创伤患者中有47例发生围手术期高血压，发生率为27.98%。logistic回归分析结果显示：相比年龄 < 45岁、ISS评分 < 16分、无糖尿病史的患者，年龄≥ 45岁、ISS评分≥16分、有糖尿病史的患者在围手术期发生高血压的风险分别增加至2.217、2.416、1.984倍（P < 0.05）；CRP每增加1.0 mg/L，患者发生高血压的风险增加至1.200倍（P < 0.05）。针对术后高血压组患者的降压治疗的有效率为82.98%。两组患者住院时间差异无统计学意义（P>0.05）；高血压组肾功能异常、心力衰竭发生率分别为8.51%、12.77%，均高于非高血压组的0.83%、4.13%，差异有统计学意义（P < 0.05）。结论 对于高龄、有糖尿病史、CRP水平过高的急性创伤患者应加强血压监测，注意肾功能和心功能相关指标的变化，进行针对性管理，以降低急性创伤患者的救治风险。
-
创伤由瞬间的机械高能量造成，可导致患者一个或多个身体部位受损，严重的创伤具有伤情危重、进展快、并发症多、病死率高等特点，近些年来发病率呈持续上升趋势[1]。急诊创伤患者不仅会出现大量出血、脏器损伤等现象，还会在创伤后受到心理、循环异常等原因引起机体代偿机制严重失调，使患者在急诊治疗期间发生围手术期高血压，严重者会危及生命[2-3]。既往研究显示[4-5]，重症颅脑损伤、钝性肾损伤后易发生围手术期高血压，增加了患者心、脑血管事件发生及病死率，严重影响患者预后。因此评估急诊创伤患者围手术期高血压的危险因素，提出针对性的管理建议，对指导临床制定合理的治疗方案具有重要意义。基于此，本研究回顾性分析了我院（邯郸市第一医院）急诊创伤患者的临床资料，现将结果报告如下。
1. 对象与方法
1.1 对象
回顾性分析我院于2020年3月—2021年12月收治的168例急诊创伤患者的临床资料。纳入标准：（1）均符合急性创伤入院；（2）年龄18 ~ 65岁；（3）24 h内就诊；（4）生存时间＞3 d；（5）临床资料完整。排除标准：（1）孕妇、哺乳期女性；（2）合并恶性肿瘤患者；（3）凝血障碍；（4）合并自身免疫缺陷疾病；（5）合并肺部疾病；（6）合并肝、肾严重疾病者；（7）中途转院者；（8）有高血压病史者。本研究经医院伦理委员会审核批准（批准编号：202201-003）。
1.2 方法
1.2.1 围手术期高血压的诊断标准
围手术期高血压的诊断标准[6]：从确定手术治疗开始到手术相关治疗结束期间，患者的血压升高幅度 > 基础血压的30%，或收缩压≥140 mmHg和/或舒张压≥ 90 mmHg。以此为依据将患者分为高血压组和非高血压组。
1.2.2 治疗方法
针对高血压组患者围手术期高血压的治疗分为以下三个阶段：（1）麻醉诱导期：给予患者充分麻醉，到达一定的麻醉深度，对于交感神经兴奋性较高的患者，可加用适量的抗高血压药物，如硝苯地平、尼卡地平等，以维持患者插管器血流动力学相对稳定。（2）麻醉维持期：在镇静、镇痛、松肌的基础上，尽快使患者吸入适量麻醉药物，若血压持续性升高，则应及时使用降压药，首选起效快、作用时间短的降压药，如乌拉地尔等，若血压水平仍难以控制，则使用血管扩张药物硝酸甘油或硝普钠静脉滴注，以将血压控制在适当水平。（3）术后恢复期：受麻醉变浅、疼痛刺激等因素的影响，患者会出现强烈的心血管反应，患者的焦虑、烦躁情绪会使血压升高，因此安抚患者情绪，促使患者完全清醒能够有效减轻躁动因素。对于年老、体弱、心功能不全的患者可给予硝酸甘油等缓慢降压。
1.2.3 观察指标
回顾性记录并分析研究对象的性别、年龄、体质量指数（body mass index，BMI）、手术时间、糖尿病史、致伤原因、创伤严重程度（injury severity score，ISS）评分、损伤部位、就诊到手术时间、术前甘露醇（以及镇痛、镇静药物）使用情况、肾功能（肌酐、尿酸）、C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）水平、24 h补液量等。
1.2.4 比较内容
（1）急诊创伤患者围手术期高血压的发生情况；（2）高血压组和非高血压组患者一般资料比较；（3）急诊创伤患者围手术期发生高血压的影响因素分析，包括比值比（OR）、95%可信区间（95%CI）；（4）两组患者预后情况，包括住院时间以及住院期间肾功能异常、心力衰竭、死亡情况，记录高血压组患者治疗后的收缩压和舒张压及治疗效果，治疗效果根据收缩压和舒张压进行评价，若收缩压和舒张压均降至正常范围，或虽未降至正常范围但下降≥ 20 mmHg为显效；若收缩压和舒张压均下降不足20 mmHg，且未降至正常范围为有效；若收缩压或舒张压无下降甚至升高为无效，总有效率=（显效+有效）/总例数× 100%。其中舒张压和收缩压于晨起餐前测量，连续测量3 d取平均值。
1.2.5 统计学方法
应用EpiData 3.1软件进行数据录入，用SPSS 20.0软件进行统计学处理；符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（x ± s）表示，两组间差异比较采用独立样本t检验；计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验，理论频数不符合χ2检验要求的采用Fisher精确检验法进行检验。急诊创伤患者围手术期高血压的危险因素采用多因素logistic回归分析。P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 急诊创伤患者一般情况
168例急诊创伤患者中，男111例，女57例；年龄23 ~ 58岁，平均（46.72 ± 10.55）岁；BMI为18.52 ~ 27.96 kg/m2，平均（24.09 ± 2.22）kg/m2；损伤部位：颅脑伤39例、胸部伤47例、腹部伤45例、脊髓伤30例、骨骼伤37例；就诊到手术时间50 ~ 90 min，平均（64.60 ± 10.12）min。
2.2 高血压组与非高血压组一般资料比较
有47例患者发生围手术期高血压，发生率为27.98%。高血压组和非高血压组性别、BMI、手术时间、致伤原因、损伤部位、24 h补液量、镇静、镇痛药物使用情况、就诊到手术时间、术前甘露醇、肌酐、尿酸比较差异无统计学意义（P > 0.05），高血压组年龄≥ 45岁、ISS评分≥ 16分、糖尿病史占比以及CRP水平均高于非高血压组（P < 0.05），见表 1。
表 1 高血压组与非高血压组一般资料比较因素 高血压组（n = 47） 非高血压组（n = 121） 校正χ2或t值 P值 性别 1.476 0.224 男 29（61.70） 82（67.77） 女 18（38.30） 39（32.23） 年龄/岁 6.154 0.013 < 45 13（27.66） 59（48.76） ≥45 34（72.34） 62（51.24） BMI/（kg/m2） 24.68 ± 2.12 23.86 ± 2.98 1.723 0.087 手术时间/min 184.35 ± 15.23 188.77 ± 16.81 1.569 0.118 致伤原因 0.558 0.968 钝器 7（14.89） 18（14.88） 交通 17（36.17） 46（38.07） 坠落 11（23.40） 30（24.79） 挤压 6（12.77） 16（13.22） 锐器 6（12.77） 11（9.09） 损伤部位 1.562 0.173 单纯颅脑伤 10（21.28） 18（14.88） 单纯胸部伤 7（14.89） 29（23.97） 单纯腹部伤 5（10.64） 28（23.14） 单纯脊髓伤 6（12.77） 17（14.05） 单纯骨骼伤 8（17.02） 22（18.18） 颅脑伤合并胸部伤 3（6.38） 2（1.65） 骨髓伤合并骨骼伤 0（0.00） 1（0.83） 胸部合并腹部、骨骼伤 4（8.51） 2（1.65） 颅脑合并腹部、骨骼伤 4（8.51） 2（1.65） ISS评分 5.892 0.015 < 16 17（36.17） 69（57.02） ≥ 16 30（63.83） 52（42.98） 24 h补液量/mL 2 087.76 ± 335.78 2 048.32 ± 253.64 0.823 0.412 糖尿病史 4.992 0.025 无 17（36.17） 67（55.37） 有 30（63.83） 54（44.63） 镇痛药 0.112 0.738 无 35（74.47） 87（71.90） 有 12（21.18） 34（28.10） 镇静药 0.196 0.658 无 32（68.09） 78（64.46） 有 15（31.91） 43（35.54） CRP/（mg/L） 17.15 ± 3.13 14.28 ± 2.79 5.781 < 0.001 术前甘露醇 3.686 0.055 无 33（70.21） 101（83.47） 有 14（29.79） 20（16.53） 肌酐/（μmol/L） 157.32 ± 20.38 149.76 ± 23.49 1.940 0.054 尿酸/（μmol/L） 328.76 ± 30.25 317.35 ± 43.88 1.637 0.104 就诊到手术时间/min 62.75 ± 10.13 65.32 ± 8.77 1.631 0.105 2.3 急诊创伤患者围手术期高血压的影响因素分析
将急诊创伤患者围手术期是否发生高血压为响应变量（未发生= 0，发生= 1），将单因素分析中导致结果的P < 0.05的因素作为预测变量并赋值： < 45岁= 0，≥45岁= 1（年龄）； < 16分= 0，≥16分= 1（ISS评分）；无= 0，有= 1（糖尿病史）；CRP为连续变量。logistic回归分析结果显示：相比年龄 < 45岁、ISS评分 < 16分、无糖尿病史的患者，年龄≥ 45岁、ISS评分≥16分、有糖尿病史的患者围手术期发生高血压的风险分别增加至2.217、2.416、1.984倍；CRP每增加1.0 mg/L，患者发生高血压的风险增加至1.200倍（P < 0.05）。见表 2。
表 2 围手术期发生高血压的多因素logistic回归分析影响因素 β值 SE值 Wald值 P值 OR值 95%CI值 年龄/岁 ≥ 45 0.796 0.257 9.593 0.002 2.217 1.277 ~ 3.556 ISS评分 ≥ 16 0.882 0.368 5.744 0.017 2.416 1.558 ~ 3.873 糖尿病史 有 0.685 0.279 6.028 0.010 1.984 1.135 ~ 3.133 CRP/（mg/L） 0.182 0.076 5.735 0.018 1.200 1.038 ~ 1.506 注：分类变量OR值由赋值为0的变量为参照组得出。 2.4 高血压组和非高血压组的预后情况
高血压组患者入院后发生围手术期高血压的平均收缩压为（165.73 ± 12.68）mmHg，平均舒张压为（92.37 ± 10.81）mmHg。开始治疗后次日连续测量患者晨起餐前血压3 d，高血压组患者的平均收缩压为（122.35 ± 15.77）mmHg，平均舒张压为（72.32 ± 10.22）mmHg，其中显效16例，有效23例，无效8例，总有效率为82.98%。
高血压组患者住院时间（20.12 ± 4.33）d，非高血压组患者住院时间（19.38 ± 3.75）d，两组差异无统计学意义（t = 1.099，P > 0.05）。高血压组肾功能异常、心力衰竭发生率分别为8.51%（4例）、12.77%（6例），均高于非高血压组的0.83%（1例）、4.13%（5例），经Fisher确切概率法检验，差异有统计学意义（P < 0.05）。高血压组患者肾功能异常及心力衰竭均在高血压发生后1周内发生，非高血压组患者肾功能异常及心力衰竭均在入院后2周内发生，两组患者入院3 d内均无死亡，高血压组有1例患者于入院第8 d死亡。
3. 讨论
随着交通、建筑行业的发展，各类事故的发生率越来越高，急诊创伤对患者机体代偿功能造成严重影响，易造成围手术期高血压，进而影响患者预后[9]。本次研究中围手术期高血压的发生率为27.98%，表明急诊创伤患者有发生围手术期高血压的风险。因此，需积极探讨影响急诊创伤患者发生围手术期高血压的危险因素，并提出针对性的管理建议，是非常有必要的。
本次研究结果显示，年龄≥ 45岁、ISS评分≥ 16分、有糖尿病史、CRP水平高均是急诊创伤患者高血压发生的危险因素，究其原因是因为：（1）高龄患者身体各项机能均有一定程度的减退，且自身可能合并多种基础性疾病，机体代偿功能及应激功能减弱，血管弹性低[10]，使得围手术期高血压的发生概率增加，这与付朝红等[11]研究结果一致。（2）ISS评分是评估患者创伤程度的重要指标，ISS评分≥16分时存在着严重创伤，患者创伤程度越严重，机体应激反应越强烈，当应激因素超出个体能力范围后会产生一系列的心理、生理行为反应，通过下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴、交感神经-肾上腺髓质系统等引起高血压的发生，与既往研究结果[12]一致，均说明应激反应可使高血压发生。（3）研究[13]显示，成年糖尿病患者高血压患病率为76.3%，糖尿病作为一种代谢性疾病，对机体糖代谢造成严重影响[14]，导致血管中血液黏度增大，进而引起血脂代谢异常，血液血脂过高导致血管弹力减退；另脂类物质因流速减缓堆积于血管中，使血管壁变厚、弹性减退，血管调节血压的能力就会减弱，从而导致高血压发生[15]。（4）急性创伤发生时，由于应激反应会使CRP水平升高，高水平的CRP会直接参与机体炎症反应，使内皮细胞遭到破坏，从而释放出大量一氧化氮，前列腺素分泌减少，同时，血管对内皮依赖性舒血管物质的反应减弱，血管弹性降低、阻力增加，在高血压的病理过程中发挥着重要作用[16]。既往有研究[17]显示，肌酐水平过高会导致高血压的发生，但本研究中肌酐并非是围手术期高血压发生的危险因素，其原因有待扩大样本量来进行进一步的调查。
本研究中高血压组肾功能异常、心力衰竭发生率高于非高血压组（P < 0.05），且发生时间早于非高血压组，提示急性创伤患者围手术期高血压不仅易导致肾功能异常和心力衰竭，而且会加快肾功能异常和心力衰竭的发生。这是由于围手术期高血压患者血管内压力大，肾脏毛细血管丰富，处于高压力的毛细血管会出现动脉闭塞，导致肾脏的有效滤过量降低，进而影响肾功能。高血压可导致患者血管结构重塑，心肌代偿性增厚，左室舒张功能受损，心肌扩张，心室腔增大，心肌收缩力下降，最终导致心力衰竭。另外，除围手术期高血压的影响外，创伤本身也会对肾功能异常和心力衰竭的发生造成一定的影响，腹部伤、胸部伤、多发伤、失血性休克以及创伤后机体的应激反应均会导致患者肾功能异常和心力衰竭。
为了降低急性创伤患者的救治风险，需根据具体临床问题提出针对性的管理建议，现将其归纳为以下几点：（1）急性创伤患者病情进展快，因此要积极、充分做好手术准备，严格遵守救命第一、功能第二的救治原则[18]，在急诊过程中应及时、准确地了解患者致伤原因、就诊时间、损伤数量、基础性疾病等信息，对伤势做出正确判断，在最短时间内制定出科学、准确的急救方案；（2）对于高龄、糖尿病史、CRP水平过高患者应加强血压监测，维持水电解质、酸碱平衡，积极采用多种干预方式将血压降至正常范围；（3）术前充分麻醉，并且有一定的麻醉深度，及时建立静脉通道，检查损伤部位，同时高度重视ISS评分，以此清楚患者创伤严重程度，最大程度减少围手术期高血压的发生；（4）当患者在围手术期发生高血压时，应立即给予起效快、作用时间短的降压药物，如尼卡地平、硝酸甘油等，密切观察血压降低情况，直到降至正常范围；（5）在进行高血压的治疗同时，也应注意肾功能和心功能相关指标的变化，以及时进行针对性的治疗。
作者声明 本文无实际或潜在的利益冲突 -
表 1 高血压组与非高血压组一般资料比较
因素 高血压组（n = 47） 非高血压组（n = 121） 校正χ2或t值 P值 性别 1.476 0.224 男 29（61.70） 82（67.77） 女 18（38.30） 39（32.23） 年龄/岁 6.154 0.013 < 45 13（27.66） 59（48.76） ≥45 34（72.34） 62（51.24） BMI/（kg/m2） 24.68 ± 2.12 23.86 ± 2.98 1.723 0.087 手术时间/min 184.35 ± 15.23 188.77 ± 16.81 1.569 0.118 致伤原因 0.558 0.968 钝器 7（14.89） 18（14.88） 交通 17（36.17） 46（38.07） 坠落 11（23.40） 30（24.79） 挤压 6（12.77） 16（13.22） 锐器 6（12.77） 11（9.09） 损伤部位 1.562 0.173 单纯颅脑伤 10（21.28） 18（14.88） 单纯胸部伤 7（14.89） 29（23.97） 单纯腹部伤 5（10.64） 28（23.14） 单纯脊髓伤 6（12.77） 17（14.05） 单纯骨骼伤 8（17.02） 22（18.18） 颅脑伤合并胸部伤 3（6.38） 2（1.65） 骨髓伤合并骨骼伤 0（0.00） 1（0.83） 胸部合并腹部、骨骼伤 4（8.51） 2（1.65） 颅脑合并腹部、骨骼伤 4（8.51） 2（1.65） ISS评分 5.892 0.015 < 16 17（36.17） 69（57.02） ≥ 16 30（63.83） 52（42.98） 24 h补液量/mL 2 087.76 ± 335.78 2 048.32 ± 253.64 0.823 0.412 糖尿病史 4.992 0.025 无 17（36.17） 67（55.37） 有 30（63.83） 54（44.63） 镇痛药 0.112 0.738 无 35（74.47） 87（71.90） 有 12（21.18） 34（28.10） 镇静药 0.196 0.658 无 32（68.09） 78（64.46） 有 15（31.91） 43（35.54） CRP/（mg/L） 17.15 ± 3.13 14.28 ± 2.79 5.781 < 0.001 术前甘露醇 3.686 0.055 无 33（70.21） 101（83.47） 有 14（29.79） 20（16.53） 肌酐/（μmol/L） 157.32 ± 20.38 149.76 ± 23.49 1.940 0.054 尿酸/（μmol/L） 328.76 ± 30.25 317.35 ± 43.88 1.637 0.104 就诊到手术时间/min 62.75 ± 10.13 65.32 ± 8.77 1.631 0.105 
下载: 导出CSV
表 2 围手术期发生高血压的多因素logistic回归分析
影响因素 β值 SE值 Wald值 P值 OR值 95%CI值 年龄/岁 ≥ 45 0.796 0.257 9.593 0.002 2.217 1.277 ~ 3.556 ISS评分 ≥ 16 0.882 0.368 5.744 0.017 2.416 1.558 ~ 3.873 糖尿病史 有 0.685 0.279 6.028 0.010 1.984 1.135 ~ 3.133 CRP/（mg/L） 0.182 0.076 5.735 0.018 1.200 1.038 ~ 1.506 注：分类变量OR值由赋值为0的变量为参照组得出。
下载: 导出CSV
-
[1] 张聪, 邓海, 李镇文, 等. 严重多发伤后免疫紊乱与急性胃肠功能损伤间的关系[J]. 中华急诊医学杂志, 2021, 30(5): 537-541. [2] SAUGEL B, SESSLER D I. Perioperative blood pressure management[J]. Anesthesiology, 2021, 134(2): 250-261. doi: 10.1097/ALN.0000000000003610
[3] 陈祚, 李苏宁, 王馨, 等. 我国中年人群高血压、超重和肥胖的发病率及其与心血管事件的关系[J]. 中华心血管病杂志, 2020, 48(1): 47-53. https://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTOTAL-ZGGZ202011034.htm [4] VáZQUEZ SáNCHEZ T, GáMEZ ESPANA J P, MARTíNEZ E STEBAN M D. HYpertension due to sympathetic hyperactivity after severe head injury[J]. Hipertens Riesgo Vasc, 2021, 38(1): 44-47. doi: 10.1016/j.hipert.2020.06.001
[5] MARCOU M, GALIANO M, JüNGERT J, et al. Blunt renal trauma-induced hypertension in pediatric patients: a single-center experience[J]. J Pediatr Urol, 2021, 17(5): 737. e1-737. e9. doi: 10.1016/j.jpurol.2021.06.026
[6] 中国心胸血管麻醉学会, 北京高血压防治协会. 围术期高血压管理专家共识[J]. 临床麻醉学杂志, 2016, 32(3): 295-297. https://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTOTAL-LCMZ201603031.htm [7] 王庚壮, 潘昭宇, 潘立峰. 急诊多发伤患者死亡的影响因素分析[J]. 天津医药, 2017, 45(8): 885-888. https://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTOTAL-TJYZ201708026.htm [8] 朱永, 林海龙, 管健, 等. 急诊多发伤患者危险因素分析及急救措施分析[J]. 岭南急诊医学杂志, 2021, 26(1): 74-75. https://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTOTAL-LNJZ202101027.htm [9] 彭艳, 邹鑫森. 早期连续性肾脏替代治疗对严重多发伤合并急性肾损伤预后影响的临床研究[J]. 中国全科医学, 2020, 23(26): 3268-3273. https://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTOTAL-QKYX202026006.htm [10] SUVILA K, LANGéN V, CHENG S, et al. Age of hypertension onset: overview of research and how to apply in practice[J]. Curr Hypertens Rep, 2020, 22(9): 68.
[11] 付朝红, 高莉, 祖晓堋, 等. 2018年郑州市年龄40~79岁居民高血压患病率、知晓率、治疗率与控制率现状[J]. 中华高血压杂志, 2020, 28(7): 646-652. https://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTOTAL-ZGGZ202007013.htm [12] 阿依西布·萨吾提, 库热西·玉努斯, 热孜亚·艾买提, 等. 应激性高血压大鼠血管组织内质网应激与血管紧张素Ⅱ受体1型的关系及其意义[J]. 新疆医科大学学报, 2020, 43(5): 537-541. https://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTOTAL-XJYY202005004.htm [13] YILDIZ M, ESENBOGA K, OKTAY A A. Hypertension and diabetes mellitus: highlights of a complex relationship[J]. Curr Opin Cardiol, 2020, 35(4): 397-404.
[14] JIANG S, YOUNG J L, WANG K, et al. Diabetic?induced alterations in hepatic glucose and lipid metabolism: the role of type 1 and type 2 diabetes mellitus(Review)[J]. Mol Med Rep, 2020, 22(2): 603-611.
[15] JIA G, SOWERS J R. Hypertension in diabetes: an update of basic mechanisms and clinical disease[J]. Hypertension, 2021, 78(5): 1197-1205.
[16] SPEER H, D'CUNHA N M, NAUMOVSKI N, et al. Sex, age, BMI, and C-reactive protein impact the odds of developing hypertension-findings based on data from the Health and Retirement Study(HRS)[J]. Am J Hypertens, 2021, 34(10): 1057-1063.
[17] 韩芳, 潘丽莉. 随机尿蛋白/肌酐与妊娠高血压的关系及其对预测不良妊娠结局的作用[J]. 检验医学与临床, 2020, 17(11): 1490-1492. https://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTOTAL-JYYL202011008.htm [18] 林才, 荆国杰, 李王安, 等. 视频回顾对严重多发伤患者规范化接诊与院内救治流程改进效果分析[J]. 中国急救复苏与灾害医学杂志, 2020, 15(3): 323-325.
计量
- 文章访问数: 145
- HTML全文浏览量: 38
- PDF下载量: 19
