Investigation on voice handicap index and influencing factors of teachers in educational institutions in Shenzhen City
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+ English摘要:目的 调查教师人群嗓音障碍情况，评估教师嗓音障碍指数与工作、生活习惯之间的关联，为指导教师嗓音疾病的防治提供依据。方法 2020年使用结构化的调查表收集来自深圳市9所教育机构中494名教师的工作、个人生活情况，采用嗓音障碍指数-10量表（Voice Handicap Index-10，VHI-10）评估教师嗓音障碍情况，并使用多因素非条件logistic回归模型分析嗓音障碍的影响因素。结果 回收有效问卷451份，问卷有效率91.30%。受调查教师嗓音障碍指数中位数为9，四分位区间为（4，13），有167人存在嗓音障碍，占37.03%。多因素回归分析结果显示：睡眠质量差、近1个月有情绪困扰、课堂学生人数多为嗓音障碍的危险因素：睡眠质量每降低1个等级（很好、较好、较差）、情绪困扰严重程度每上升1个等级（无困扰、轻度困扰、中度困扰、中度以上困扰）、平均每节课学生人数每增加1个等级（≤ 30人、31~40人、41~50人、≥ 51人），教师发生嗓音障碍的风险分别上升1.78倍、1.90倍、1.58倍（P均＜0.05）。结论 深圳市教育机构部分教师存在嗓音障碍，为提高教师的嗓音健康，应合理安排教学工作，重视教师人群的心理健康及睡眠质量，提高教师的用嗓健康。
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职业工作中，教师过度用嗓可能导致嗓音障碍，不仅会影响教师发音质量和嗓音功能，还可能引发心理及社会问题，对教师的工作和生活质量产生较大的负面影响[1-2]。相关研究[3]显示，正常人群中嗓音疾病的发病率约为7.6%，而作为职业用嗓人群的教师，其发生率远高于正常人群。一项针对长沙市某小学教师的研究结果显示，教师嗓音疾病患病率为55.8% [4]，而国外有研究显示为57.7% [5]。黄永望等[6]研究发现3/4的教师反映几乎每天都有声带及喉部不适感。嗓音疾病已经成为公认的影响教师工作及生活的疾病[4]，部分教师更是不堪忍受嗓音疾病的影响而计划更换职业[7]。国内外研究显示多种工作因素以及个人生活因素均会对教师嗓音健康产生影响。本研究以深圳市职业健康保护行动项目为契机，在2021年初完成的基线调查的基础上评估教师工作生活习惯与嗓音健康情况之间的关联，探索睡眠质量和情绪困扰等因素对教师嗓音健康的影响，以期为指导教师嗓音疾病防治提供依据。
1. 对象与方法
1.1 对象
采用方便抽样和整群抽样法，选取2020年深圳市的9家教育机构（3所幼儿园、2所小学、1所中学、1所九年一贯制学校、2所校外培训机构）的工作时间超过1年的一线任课教师开展问卷调查，最终共有494名教师纳入研究。本次研究通过深圳市职业病防治院伦理委员会审查（LL2020-34），所有被调查人员均签署了知情同意书。
1.2 方法
1.2.1 调查方法
采用自行设计的“深圳市教师嗓音疾病情况调查表”，通过微信“问卷星”小程序，要求教师在年度健康体检过程中扫描调查二维码后填写调查问卷。调查前所有调查员统一进行了培训，熟悉电子问卷内容和调查流程，并对所有教师进行问卷填写指导，要求每位教师根据自身实际情况如实作答。通过问卷作答时长（时长少于800 s认为没有认真有效完成问卷）和问卷内设置的一道常识质控题筛选有效问卷。
1.2.2 问卷内容
问卷内容包括个人基本信息（年龄、性别、受教育程度和婚姻状况等）、工作情况（教育机构类型、授课类别、工龄、每周课程数、是否带教毕业班、是否担任班主任、学生人数等）、个人工作方式（工作饮水习惯、讲课方式、讲课声音、课堂环境等）、个人生活因素（吸烟饮酒情况、三餐规律、体育锻炼情况等）、个人健康因素（近4周情绪、近2周身体健康情况和睡眠质量）。其中吸烟（包括二手烟）定义为调查对象或与调查对象同住人每天至少吸1根烟并连续6个月以上。饮酒习惯分为“从不或偶尔饮酒”和“现在饮酒”。体育锻炼的定义为定期的体育锻炼（每周1次），每次运动时间都超过20 min。
1.2.3 嗓音障碍指数调查
嗓音障碍指数（voice handicap index，VHI）于1997年由Jacobson提出，包含功能（function）、生理（physical）和情感（emotion）3个范畴的30个条目[8]。之后由ROSEN等[9]根据临床实践经验和数据简化为10个条目的嗓音障碍指数-10量表（VHI-10），可用于对各种嗓音疾病的评估，在职业用嗓人群（如教师、歌唱者）中也适用[10]。嗓音障碍严重程度包括5个阶度，被调查者对发生情况的频繁程度，根据自己的感受选择阶度分数，分别为：0，从未出现；1，几乎没有；2，有时出现；3，几乎经常出现；4，经常出现。总分越高说明调查对象对自己嗓音障碍的主观评估越严重。VHI-10评分高于11分为嗓音异常[11]，本研究将评分高于11分的研究对象归为嗓音障碍指数异常组，低于或等于11分的研究对象归为嗓音障碍指数正常组。本次调查的VHI-10内在一致性Cronbach’s α系数为0.886。
1.2.4 统计学分析
将调查表资料收集、整理后采用统计学软件R进行统计学分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（x ± s）表示，两组间差异比较采用独立样本t检验，不符合正态分布的，采用中位数和第25、75百分位数[M（P25，P75）]表示，组间差异比较采用秩和检验。计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验，理论频数不符合χ2检验要求的采用Fisher确切概率法进行检验。采用非条件logistic回归模型进行影响因素的多因素分析。检验水准为α = 0.05（双侧）。
2. 结果
2.1 调查对象基本情况
向494名教师发放问卷，回收有效问卷451份，问卷有效率91.30%。研究对象大部分为女性（376人，占83.26%）；年龄最小18岁，最大59岁，平均（35.27 ± 10.21）岁，年龄中位数33.00岁；大学本科及以上文化程度307人（占68.07%），其中大学本科和硕士研究生学历分别为285人和22人，各占63.19%和4.88%；小学教师170人（占37.69%），其后依次为辅导机构教师118人，幼儿园教师115人，中学教师48人，分别占26.16%、25.50%和10.64%。授课类别为语数外的教师最多，有215人（占47.67%），其他依次为教辅行政类157人、音体美类60人、史地政物化科类19人，分别占34.81%、13.30%和4.21%。
2.2 嗓音障碍指数情况
451名教师嗓音障碍指数（VHI）均值为9.17 ± 6.36，为正偏态分布，中位数9，四分位区间（4，13）。存在嗓音障碍的167人，占37.03%。
单因素分析结果显示：教育机构类型、文化程度、授课类别、近1个月情绪困扰、授课姿势、授课环境、睡眠质量情况不同的教师的嗓音障碍指数异常率差异有统计学意义（P < 0.05）。见表 1。
表 1 影响嗓音障碍指数的计数资料单因素分析结果项目 嗓音障碍指数 正常人数 异常人数 异常率/% χ2值 P值 性别 0.511 0.474 男 44 31 41.33 女 240 136 36.17 机构类型 22.104 < 0.001 幼儿园 84 31 26.96 小学 84 86 50.59 中学 32 16 33.33 辅导机构 84 34 28.81 年龄/岁 2.226 0.527 ≤ 30 123 69 35.94 31 ~ 40 76 44 36.67 41 ~ 50 55 33 37.50 ≥51 30 21 41.18 婚姻状况 0.230 0.891 未婚 92 54 36.99 已婚 183 109 37.33 离异或丧偶 9 4 30.77 文化程度 8.358 0.004 大专及以下 105 39 27.08 本科及以上 179 128 41.69 吸烟或二手烟 2.216 0.137 否 196 103 34.45 是 88 64 42.11 饮酒情况 0.400① 从不或偶尔饮酒 277 160 36.61 现在饮酒 7 7 50.00 授课类别 7.875 0.049 教辅行政其他 110 47 29.94 史地政物化科 9 10 52.63 音体美 32 28 46.67 语数外 133 82 38.14 饮水情况 2.219 0.136 上课时饮 60 25 29.41 下课时饮 224 142 38.80 喜欢的饮水温度 1.227 0.268 常温或冰水 234 145 38.26 热水 50 22 30.56 近1个月情绪困扰 47.699 < 0.001 无困扰 116 21 15.33 轻度困扰 140 107 43.32 中度困扰 17 31 64.58 中度以上困扰 11 8 42.11 授课姿势 7.494 0.024 站着 128 96 42.86 坐着 30 18 37.50 站坐结合 126 53 29.61 是否带教过毕业班 0.066 0.968 正在教 89 53 37.32 曾经教过 105 63 37.50 没有教过 90 51 36.17 是否担任过班主任 0.866 0.649 正在担任 68 41 37.61 曾经担任 70 47 40.17 没有担任过 146 79 35.11 授课方式 0.4988 0.779 多媒体 194 118 37.82 传统板书 33 20 37.74 其他 57 29 33.72 自认为讲课声音过大 0.543 0.461 是 133 85 38.99 否 151 82 35.19 在嘈杂环境中讲话 15.875 0.001 是 131 109 45.42 否 137 50 26.74 没注意 16 8 33.33 三餐规律 1.199 0.274 不规律 123 82 40.00 规律 161 85 34.55 体育锻炼 0.212 0.645 不锻炼 171 105 38.04 锻炼 113 62 35.43 睡眠质量 30.841 < 0.001 很好 81 16 16.49 较好 150 90 37.50 较差 53 61 53.51 注：① Fisher确切概率法所得P值。 嗓音障碍指数正常组老师（n = 284）的班级学生人数少于嗓音障碍指数异常组（n = 167）的班级学生人数，差异有统计学意义（P < 0.05）。两组老师每周课程节数、工龄差异无统计学意义（P > 0.05）。见表 2。
表 2 影响嗓音障碍指数的计量资料单因素分析结果项目 嗓音障碍指数 正常 异常 W或t值 P值 每周课程节数① 10(5, 13) 12(6, 13) 22 192 0.252 工龄/岁② 12.29 ± 10.31 13.38 ± 10.79 1.061 0.290 每节课学生人数① 35(13, 50) 50(30, 50) 17 536 < 0.001 注：①采用M（P25，P75）描述，两组间差异比较采用Wilcoxon秩和检验；②采用（x ± s）描述，两组间差异比较采用t检验。 2.3 多因素非条件logistic回归分析结果
以嗓音障碍指数是否异常为响应变量，将单因素分析中P值小于0.3的变量作为预测变量纳入模型，进行多因素非条件logistic回归分析。变量赋值见表 3。其中无序多分类变量转换为多个变量代入模型，包括教育机构类型、授课类别、授课姿势、是否在嘈杂环境中讲话。连续变量根据数据分布情况转换为等级资料代入模型，包括近1个月情绪困扰、睡眠质量、每周课程数、工龄、平均每节课学生人数。采用似然比向后逐步回归法进行迭代，似然比标准为：进= 0.05，出= 0.10。最终进入回归模型的有：文化程度、吸烟或二手烟、每周课程数，睡眠质量、近1个月情绪困扰、学生人数，其中P < 0.05的因素有：睡眠质量、近1个月情绪困扰、学生人数。结果显示睡眠质量差、近1个月有情绪困扰、课堂学生人数多为嗓音障碍的危险因素，睡眠质量每降低1个等级、情绪困扰严重程度每上升1个等级、平均每节课学生人数每增加1个等级，教师发生嗓音障碍的风险分别上升1.78倍、1.90倍、1.58倍（P均 < 0.05）。见表 4。
表 3 变量赋值变量 赋值情况 机构类型 幼儿园= 0，小学= 1，中学= 2，辅导机构= 3 文化程度 大专及以下= 0，本科及以上= 1 吸烟或二手烟 否= 0，是= 1 饮酒情况 从不饮酒或仅偶尔饮= 0，现在饮酒= 1 授课类别 教辅行政其他= 0，史地政物化科= 1，音体美= 2，语数外= 3 饮水情况 上课= 0，下课= 1 喜欢的饮水温度 常温或冰水= 0，热水= 1 近1个月情绪困扰 无困扰= 1，轻度困扰= 2，中度困扰= 3，中度以上困扰= 4 授课姿势 站着= 0，坐着= 1，站坐结合= 2 在嘈杂环境中讲话 否= 0，是= 1，没注意= 2 三餐规律 不规律= 0，规律= 1 睡眠质量 很好= 1，较好= 2，较差= 3 每周课程节数 0 ~ 5 = 1，6 ~ 10 = 2，11 ~ 15 = 3，16 ~ = 4 工龄/年 0 ~ 5 = 1，6 ~ 10 = 2，11 ~ 15 = 3，16 ~ 20 = 4，21 ~ 25 = 5，≥26 = 6 每节课学生人数 ≤30 = 1，31 ~ 40 = 2，41 ~ 50 = 3，≥51 = 4 表 4 影响嗓音障碍指数的多因素logistic回归分析影响因素 偏回归系数 标准差 Z值 P值 OR值（95%置信区间） 截距 - 3.95 0.52 - 7.65 < 0.001 0.02（0.01 ~ 0.05） 文化程度 0.51 0.26 1.93 0.054 1.66（1.00 ~ 2.79） 吸烟或二手烟 0.41 0.23 1.79 0.074 1.50（0.96 ~ 2.34） 每周课程数 - 0.24 0.13 - 1.80 0.071 0.79（0.60 ~ 1.02） 睡眠质量 0.58 0.17 3.44 < 0.001 1.78（1.28 ~ 2.48） 近1个月情绪困扰 0.64 0.15 4.17 < 0.001 1.90（1.41 ~ 2.59） 每节课学生人数 0.46 0.10 4.41 < 0.001 1.58（1.29 ~ 1.94） 3. 讨论
不同行业从业人员嗓音使用程度是不同的，对嗓音质量的需求也不尽相同。教师人群属于用嗓较多、对嗓音质量要求较高的行业，中度的嗓音障碍便会对工作造成严重的影响[6]。本研究样本的年龄中位数为33岁，较年轻。研究样本的教师群体嗓音障碍指数中位数为9，均数为9.17，高于李响等[12]对幼儿园教师嗓音的研究，低于邯郸[13]和天津[14]以中小学教师为研究对象的同类研究，原因可能为样本包括了以上两类人群。
结合多因素分析结果发现，教师存在近1个月情绪困扰、平均每节课学生人数过多以及睡眠质量差均对其嗓音健康有着负面影响。近1个月情绪困扰会由工作和生活中多种负面因素引起，如工作压力增大会促使教师做出短时间应激反应并出现焦虑、抑郁情绪[15]，这些不良的心理因素可能引起大声说话、频繁饮酒、吸烟等不良行为，从而对发声器官造成损伤。有研究[16]显示精神紧张时可引起颈部、喉部肌肉紧张牵拉，从而导致声带位置发生改变，引发嗓音疾病，而嗓音疾病又会加重负面情绪。因此，嗓音疾病与不良情绪就形成了恶性循环，相互影响[17]，与此同时压力导致的其他疾病同样可以引起负面情绪，并降低生活质量[18]，损害免疫系统，对患者的嗓音造成不良影响。
关于平均每节课学生人数的影响，金德斌[19]在其研究中指出，当课堂人数超过50人，来自学生和环境的噪声水平明显增加。本研究同样显示随着平均每节课学生人数的增加，教师发生嗓音障碍的风险逐渐上升。学生人数增加时，为了保证教学质量，授课教师不得不提高音量，长期处于此种状态将对教师嗓音产生极大的不利影响。本研究发现的另一个影响因素为睡眠质量，表现为随着睡眠质量的降低，嗓音障碍的风险逐渐上升。一方面教师的睡眠质量下降，或出现失眠等问题，使白天过度使用的发声器官得不到充分的休息，从而出现嗓音障碍指数异常。另一方面，部分教师由于患有睡眠呼吸疾病，导致睡眠打鼾、夜间低氧、睡眠结构紊乱、白天嗜睡[20]。该类人群存在上气道狭窄和阻塞，可通过影响声道结构而导致嗓音的改变[21]，且睡眠期间经口呼吸，干燥空气未经加湿的作用也易导致教师声带干燥而发生声音嘶哑[22]。深圳市教育机构教师的嗓音障碍不容忽视。为提高教师的嗓音健康，建议教育主管部门应督促学校合理安排每一名教师的教学工作，重视教师人群的心理健康及睡眠质量。
本次研究讨论了利用VHI-10量表作为深圳地区教师群体嗓音健康情况评估手段的可行性。其优点在于方便易行，可较为顺利地完成各教育机构教师人群嗓音状况的调查，更加准确地发现嗓音疾病的易感人群。本研究尚存在两方面的不足，一方面为样本量有限，未能覆盖各层次的教学机构；另一方面，其他一些可能对嗓音产生影响的因素（如教师的上呼吸道感染发病率等）未能纳入研究。今后研究将扩大样本量，纳入更多的因素来考察教师人群的嗓音障碍的影响因素。
作者声明 本文无实际或潜在的利益冲突 -
表 1 影响嗓音障碍指数的计数资料单因素分析结果
项目 嗓音障碍指数 正常人数 异常人数 异常率/% χ2值 P值 性别 0.511 0.474 男 44 31 41.33 女 240 136 36.17 机构类型 22.104 < 0.001 幼儿园 84 31 26.96 小学 84 86 50.59 中学 32 16 33.33 辅导机构 84 34 28.81 年龄/岁 2.226 0.527 ≤ 30 123 69 35.94 31 ~ 40 76 44 36.67 41 ~ 50 55 33 37.50 ≥51 30 21 41.18 婚姻状况 0.230 0.891 未婚 92 54 36.99 已婚 183 109 37.33 离异或丧偶 9 4 30.77 文化程度 8.358 0.004 大专及以下 105 39 27.08 本科及以上 179 128 41.69 吸烟或二手烟 2.216 0.137 否 196 103 34.45 是 88 64 42.11 饮酒情况 0.400① 从不或偶尔饮酒 277 160 36.61 现在饮酒 7 7 50.00 授课类别 7.875 0.049 教辅行政其他 110 47 29.94 史地政物化科 9 10 52.63 音体美 32 28 46.67 语数外 133 82 38.14 饮水情况 2.219 0.136 上课时饮 60 25 29.41 下课时饮 224 142 38.80 喜欢的饮水温度 1.227 0.268 常温或冰水 234 145 38.26 热水 50 22 30.56 近1个月情绪困扰 47.699 < 0.001 无困扰 116 21 15.33 轻度困扰 140 107 43.32 中度困扰 17 31 64.58 中度以上困扰 11 8 42.11 授课姿势 7.494 0.024 站着 128 96 42.86 坐着 30 18 37.50 站坐结合 126 53 29.61 是否带教过毕业班 0.066 0.968 正在教 89 53 37.32 曾经教过 105 63 37.50 没有教过 90 51 36.17 是否担任过班主任 0.866 0.649 正在担任 68 41 37.61 曾经担任 70 47 40.17 没有担任过 146 79 35.11 授课方式 0.4988 0.779 多媒体 194 118 37.82 传统板书 33 20 37.74 其他 57 29 33.72 自认为讲课声音过大 0.543 0.461 是 133 85 38.99 否 151 82 35.19 在嘈杂环境中讲话 15.875 0.001 是 131 109 45.42 否 137 50 26.74 没注意 16 8 33.33 三餐规律 1.199 0.274 不规律 123 82 40.00 规律 161 85 34.55 体育锻炼 0.212 0.645 不锻炼 171 105 38.04 锻炼 113 62 35.43 睡眠质量 30.841 < 0.001 很好 81 16 16.49 较好 150 90 37.50 较差 53 61 53.51 注：① Fisher确切概率法所得P值。 
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表 2 影响嗓音障碍指数的计量资料单因素分析结果
项目 嗓音障碍指数 正常 异常 W或t值 P值 每周课程节数① 10(5, 13) 12(6, 13) 22 192 0.252 工龄/岁② 12.29 ± 10.31 13.38 ± 10.79 1.061 0.290 每节课学生人数① 35(13, 50) 50(30, 50) 17 536 < 0.001 注：①采用M（P25，P75）描述，两组间差异比较采用Wilcoxon秩和检验；②采用（x ± s）描述，两组间差异比较采用t检验。
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表 3 变量赋值
变量 赋值情况 机构类型 幼儿园= 0，小学= 1，中学= 2，辅导机构= 3 文化程度 大专及以下= 0，本科及以上= 1 吸烟或二手烟 否= 0，是= 1 饮酒情况 从不饮酒或仅偶尔饮= 0，现在饮酒= 1 授课类别 教辅行政其他= 0，史地政物化科= 1，音体美= 2，语数外= 3 饮水情况 上课= 0，下课= 1 喜欢的饮水温度 常温或冰水= 0，热水= 1 近1个月情绪困扰 无困扰= 1，轻度困扰= 2，中度困扰= 3，中度以上困扰= 4 授课姿势 站着= 0，坐着= 1，站坐结合= 2 在嘈杂环境中讲话 否= 0，是= 1，没注意= 2 三餐规律 不规律= 0，规律= 1 睡眠质量 很好= 1，较好= 2，较差= 3 每周课程节数 0 ~ 5 = 1，6 ~ 10 = 2，11 ~ 15 = 3，16 ~ = 4 工龄/年 0 ~ 5 = 1，6 ~ 10 = 2，11 ~ 15 = 3，16 ~ 20 = 4，21 ~ 25 = 5，≥26 = 6 每节课学生人数 ≤30 = 1，31 ~ 40 = 2，41 ~ 50 = 3，≥51 = 4
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表 4 影响嗓音障碍指数的多因素logistic回归分析
影响因素 偏回归系数 标准差 Z值 P值 OR值（95%置信区间） 截距 - 3.95 0.52 - 7.65 < 0.001 0.02（0.01 ~ 0.05） 文化程度 0.51 0.26 1.93 0.054 1.66（1.00 ~ 2.79） 吸烟或二手烟 0.41 0.23 1.79 0.074 1.50（0.96 ~ 2.34） 每周课程数 - 0.24 0.13 - 1.80 0.071 0.79（0.60 ~ 1.02） 睡眠质量 0.58 0.17 3.44 < 0.001 1.78（1.28 ~ 2.48） 近1个月情绪困扰 0.64 0.15 4.17 < 0.001 1.90（1.41 ~ 2.59） 每节课学生人数 0.46 0.10 4.41 < 0.001 1.58（1.29 ~ 1.94）
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