2023年1月8日起，我国对新型冠状病毒感染实施“乙类乙管”。随着新冠病毒感染患者就诊量激增，医院大部分单元均应急收治了新冠病毒感染患者，以缓解医疗资源紧张的压力。俯卧位治疗（prone position ventilation，PPV）作为急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）的一种符合病理生理特征的肺保护通气策略的重要技术之一，广泛用于包括新冠病毒感染的重症或危重症在内的伴有中、重度ARDS患者和重症肺炎患者的治疗^[1-3]。尽快开展俯卧位治疗培训对提高重症监护室（intensive care unit，ICU）新冠病毒感染患者的护理质量有着重要的意义，也可为今后传染性突发公共卫生事件下开展相关急救技能培训提供参考和依据。虽然俯卧位治疗是应用于重症肺炎等呼吸道疾病的一项有效治疗手段，但非呼吸科部门护理人员对这项技能并不熟悉，存在操作不规范、并发症观察不到位等情况，存在临床安全隐患。因此亟须在一线临床护士中开展此项专项技能培训。传统教学模式是以教师线下理论讲授和操作示教为主。线上、线下混合式教学是指在发挥教师引导、监控教学过程的基础上，将传统学习方式与在线学习两者的优势结合起来的教学模式^[4]。本研究将线上、线下混合式教学模式应用于ICU护士俯卧位治疗培训教学过程中，取得了良好效果，现将结果报告如下。

1.   对象与方法

1.1   对象

选取2022年12月—2023年1月期间，某三级甲等医院急诊重症一病区和急诊缓冲监护室共58名ICU护士作为调查和培训的对象。研究对象须符合以下条件：（1）从参与调查至培训结束一直在相同病区；（2）本人同意参与研究。病假或孕产期人员以及实训学员、进修护士和实习护生等不纳入本次研究。本次研究获得瑞金医院伦理委员会批准。

1.2   方法

1.2.1   俯卧位治疗混合式培训课程的构建

（1）文献检索。从查询培训课程设计和回顾现有“俯卧位治疗”培训模式两个角度，设置中文检索词“俯卧位治疗”“混合式教学模式”“培训课程”“效果评价”“德尔菲/专家函询”和英文检索词“prone position therapy” “mixed teaching mode” “training course” “effect evaluation” “Delphi/expert correspondence”，检索中国知网、万方、维普、Cochrane、PubMed等数据库中公开发表的中、英文文献。在查阅文献的基础上，整理提炼出“俯卧位治疗混合式培训课程”初稿。

（2）专家咨询。2022年12月，确定咨询专家，编制专家咨询表。遵循专家权威性和代表性原则选取10名专家。专家遴选标准：①相应领域工作10年及以上；②大学本科学历及以上；③主治医师、主管护师及以上职称；④工作或者研究领域涉及急危重症医学、护理教育、护理管理、临床护理；⑤对本研究有一定积极性。专家咨询问卷包括3个部分：①调查说明：向专家介绍研究背景、研究目的、研究意义及填写指南。②专家基本情况：包括专家一般资料、对问卷内容的熟悉程度和判断依据。熟悉程度分为非常熟悉、较熟悉、一般熟悉、不太熟悉和不熟悉5个等级^[5]；判断依据分为理论分析、实践经验、参考国内外文献、直观感觉4个维度；各维度专家判断的影响程度分为大、中、小3个等级。③指标的重要程度采用Likert 5级评分法进行评价，依次为很同意、同意、一般、不太同意、不同意5个等级，同时设置“删除”“增加”选项和“修改意见”栏，供专家对各项指标提出修改意见或建议。研究者采用电子邮件和微信方式共发放和回收2轮咨询问卷，用以设置课程条目、学时。

（3）问卷评价指标设置。采用以下几个指标判断专家意见的可靠性：①积极系数：即专家咨询表的回收率，一般认为回收率在70%以上说明专家积极性较高。②权威系数（Cr）：为专家的自评分，由两个因素决定，一是专家打分的判断依据（Ca），一是专家对问题的熟悉程度（Cs）。计算公式为Cr =（Ca + Cs）/2。一般认为权威系数在0.5以上，专家的权威程度较高。③协调系数（Kendall’s W）越大，说明专家对指标体系评分的协调程度越好。④量表水平的内容效度指数（scale-level CVI，S-CVI）是对整个量表的内容效度进行评估。S-CVI/Ave为项目CVI（item-level content validity index，I-CVI）的平均值；S-CVI/UA为被所有专家评为4分或5分的条目数占全部条目的百分比。S-CVI/Ave ≥ 0.9，或S-CVI/UA ≥ 0.8提示内容效度较好。

（4）课程开发步骤。基于文献回顾和专家咨询，结合塔巴模式^[5]开发ICU护士俯卧位治疗混合式培训课程，包括8个步骤：征询培训需要；建立教学目标；设计课程内容；组织集体备课；选择培训形式；实施培训过程；评价培训效果；修订培训课程。由师资团队负责建立教学目标和课程内容，组织集体备课，并根据教学内容和应急培训可行性选择培训形式。由护士长不定期督查教学情况，做好质量控制。通过理论和操作考成绩、培训满意度调查来评价培训效果，并根据反馈意见进一步调整和完善培训课程。

1.2.2   俯卧位治疗混合式培训课程的实施

（1）组建教师队伍。“理论知识、临床护理技能和教学能力并重”的培养理念为宗旨，在病区中遴选出5人组成师资团队，其中副主任护师1名，主管护师2名，护师2名。持有重症监护护理适任证书、高校教师资格证书等资质的人员优先考虑。培训前组织2次教师集体备课。

（2）实施课程培训。2022年12月—2023年1月期间，围绕俯卧位治疗开展一系列教学培训活动，由护士长督查教学培训质量。①开展线上培训活动。在微信平台病区群内推送学习阅读资料；在腾讯会议APP上开展线上理论授课、文献导读和在线讨论答疑，无法参会的护士可回放观看培训内容；采用剪映软件制作操作视频实现治疗示教。培训资料包括2022年版《新型冠状病毒肺炎患者俯卧位治疗上海专家建议》^[1]、《急性呼吸窘迫综合征患者俯卧位通气治疗规范化流程》^[6]、《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第十版）》^[7]、Guidance and Patient Instructions for Proning and Repositioning of Awake，Nonintubated COVID 19 Patients^[8]、Awake prone positioning for nonintubated patients with COVID 19 related acute hypoxaemic respiratory failure：a systematic review and meta analysis^[9]、ICS Guidance for Prone Positioning of the Conscious COVID Patient 2020^[10]等文献导读、师资团队制作的“清醒患者俯卧位治疗”和“重症患者俯卧位治疗”操作视频、“新冠肺炎患者俯卧位通气的护理策略”微课视频、相关知识链接。②开展线下培训活动。利用病区空床单元或者转运床做“参与式”工作坊教学。选择一名工作人员做标准病人（standardized patients，SP），教师开场介绍俯卧位治疗要点和注意事项，通过现场实操边讲解边演示，随后访谈标准病人的参与式体验感，最后进行角色互换，请其他学员进行沉浸式体验和操作实训。结合临床实际，进行质量控制督查和薄弱环节提醒。当日在岗ICU护士可以参与线下工作坊培训或通过临床实操学习，掌握俯卧位治疗的专项知识和技能；不在岗的ICU护士可以通过腾讯会议观看现场培训视频同步直播掌握和学习专项治疗技术。线上培训缺乏实操机会，为了弥补这一培训不足之处，在平时临床工作中，师资团队用以老带新的方式，加强对此类学员的现场实操指导。在业余时间，护士也可以利用碎片化时间管理，以通过微信平台推送的相关知识链接、群内发布的操作视频和微课教学课件进一步学习和巩固俯卧位治疗的理论知识。

1.2.3   培训效果评价

通过培训前后对ICU护士俯卧位治疗理论知识抽查提问、临床实操评价和培训满意度问卷调查3种形式评价培训效果。①抽查提问：师资团队提前设计题库，共20道备选题，均是简答题形式。培训前后理论抽查的题目会有所区分。②临床操作考核：师资团队设计俯卧位治疗标准操作程序（standard operation procedure，SOP）评分表，由病区护士长根据护士临床实际操作情况现场评分。团队表现成绩即为每位组员的操作考核成绩。对于操作薄弱环节和不足之处，病区护士长给予现场指导，后续跟踪随访。培训前后均为“俯卧位治疗”操作考。③采用自行设计问卷通过问卷星平台发放和收集培训满意度测评意见。

1.2.4   统计学分析

应用EpiData 3.1软件进行数据录入，SPSS 21.0软件进行统计学处理。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（x ± s）表示，培训前后组内差异比较采用配对样本t检验，P < 0.05为差异有统计学意义。

2.   结果

2.1   一般资料

58名调查和培训对象中：男性1人，女性57人；年龄为（31.68 ± 5.34）岁；大专学历15人（占25.86%），本科学历41人（占70.69%），硕士在读2人（占6.45%）；主管护师7人（占12.07%），护师37人（占63.79%），护士14人（占24.14%）。研究开始前，所有对象均未接受过俯卧位治疗培训。

2.2   课程设置结果

2轮专家咨询表最终回收率100%，专家积极性高。专家权威系数为0.795，权威程度较高。两轮咨询专家的Kendall’s W值分别为0.196和0.318，第2轮Kendall’s W值比第1轮高，说明专家意见协调度有提高。课程的内容效度指数S-CVI/UA和S-CVI/Ave均为0.948，提示内容效度较好。通过对专家意见和咨询结果进行整理和修订，最终形成ICU护士俯卧位治疗混合式培训课程，见表 1。

表  1  俯卧位治疗混合式培训课程（共计10学时）

模块	培训内容	学时	形式	备注
课程设置	俯卧位治疗的概况和原理	0.5	理论授课（线上：腾讯会议）	“线上+线下”混合式培训模式
	清醒患者俯卧位治疗护理策略	1	理论授课（线上：腾讯会议）
	ICU重症患者俯卧位治疗护理策略	1	理论授课（线上：腾讯会议）
	俯卧位治疗标准化流程的临床实践	1	工作坊[线下：急诊重症监护室（EICU）]
	俯卧位治疗的并发症预防与处置	1	理论授课（线上：腾讯会议）
	经典俯卧位与改良式俯卧位（反向俯卧位）在重症患者中的应用	1	工作坊（线下：EICU和急诊缓冲监护室）
	提高俯卧位治疗期间肠内营养耐受性的护理对策	0.5	文献导读（线上：腾讯会议）
	俯卧位治疗的质量控制标准	0.5	小组讨论（线下：EICU）
	案例实操：机械通气患者俯卧位治疗	1	护理查房（线下：EICU和急诊缓冲监护室）
	俯卧位治疗中的高质量团队合作（医护配合）	1	情景模拟（线下：EICU和急诊缓冲监护室）
	俯卧位治疗护患宣教	0.5	公众号视频（线上：微信）
考核评价	理论考	0.5	抽查提问（满分100分，共5题，每题20分，回答正确3题及以上，即≥60分为合格）	包括：俯卧位治疗适应证和禁忌证、操作注意事项、并发症、观察要点、健康教育等
	操作考	0.5	临床实操（满分100分，≥ 85分为合格）	参考：5人一组，根据卧位治疗操作评分表考核团队成员操作技能水平
	满意度测评		问卷调查（问卷星平台）	包括：培训课程设置、培训内容、时长、形式、教师授课能力

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2.3   理论知识评分

ICU护士培训后俯卧位治疗理论知识掌握情况抽查情况较培训前有明显提高，详见表 2。理论考核为培训前后抽查，抽查题目不尽相同。其中对于俯卧位治疗并发症的观察与处置掌握欠缺，对治疗适应证、禁忌证操作流程的注意事项掌握情况较好。

表  2  58名ICU护士培训前后考核成绩比较 （x ± s，分）

项目	理论总分	操作评分
		患者准备	设备与人员准备	操作前评估	操作中评分	操作后巡视	操作总分
培训前	35.48 ± 15.24	10.33 ± 1.54	10.77 ± 1.57	12.73 ± 2.14	19.77 ± 3.71	12.57 ± 2.45	66.45 ± 8.85
培训后	89.68 ± 12.51	14.07 ± 0.93	14.13 ± 0.88	18.50 ± 1.91	27.00 ± 1.80	18.30 ± 1.10	91.97 ± 3.75
t值	- 21.79	- 11.903	- 9.728	- 12.406	- 10.029	- 13.249	- 15.62
P值	< 0.001	< 0.001	< 0.001	< 0.001	< 0.001	< 0.001	< 0.001

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2.4   临床实操评分

ICU护士培训后俯卧位治疗操作掌握情况较培训前有明显提高，详见表 2。其中主要问题存在于以下几个环节：俯卧位治疗操作过程中翻身单包裹不严实，电极片提前准备不到位，部分非紧急导管翻身前未夹闭，操作后床头抬高角度未达标，患者经典俯卧位肢体摆放位置不准确，头部气管导管位置固定欠妥善，俯卧位期间患者颜面部压疮防护措施不到位等。针对以上问题，在质控督查中持续跟踪随访。

2.5   培训满意度测评

ICU护士俯卧位治疗培训满意度平均分为（11.9 ± 0.32）分（满分12分），说明全员对参与培训的过程体验感较好，比较满意。

3.   讨论

本研究设置的俯卧位治疗混合式培训课程可行、有效。在《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第十版）》^[6]中，俯卧位治疗作为新冠病毒感染患者有效治疗策略被推荐。因此，ICU护理人员需尽早尽快掌握此项专项技能。全慧君等^[11]研究表明，混合式教学有助于提高实习学生实践学习的兴趣和积极性。魏银丽等^[12]研究表明，线上、线下混合式教学有助于提高学员自主学习能力。线上、线下混合式教学设计将教学与网络信息技术相融合，丰富了教学手段，趣味性更强，满足了学员学习个性化的需求。在引导学员积极参与教学活动的同时，可帮助学员迅速理解专项护理治疗操作中的重点和难点，也提升了对职后护理教育的认可度与满意度。本研究中，根据培训内容来合理设置线上和线下培训形式，“理论知识”以“线上”为主，“技能操练”以“线下”为主。学员对混合式模式的感受和意见通过问卷调查和一部分开放式问题做培训体验意见征询。利用腾讯会议和微信线上平台，ICU护士可以充分利用休息时间自行安排和反复学习，学习资源和途径较丰富。教师可根据学员线上互动反馈的问题有针对性地进行讲解分析。此外，课程设置了“俯卧位治疗中的高质量团队合作”情景模拟课程，鼓励医护人员沟通协作，加强团队配合。有研究^[13]报道，若不实行考评机制，会有部分护士不重视对碎片时间的充分利用与规划，从而影响线上培训效果。因此，本研究中设置了严格的培训考评机制，督促ICU护士开展线上学习，保证培训教学效果。

随着护理专业的逐步发展，护士所需知识也在逐步更新，职后护理教育已成为必然趋势^[14-16]。ICU收治的重症患者病因复杂、病情危重，对护士专项护理治疗和护理质量要求高，需具备丰富、扎实的理论知识和娴熟过硬的操作治疗。作为一种有效的治疗手段，俯卧位通气对促进肺炎患者康复、缩短疾病疗程、改善疾病预后均起到积极作用。因此，通过职后教育手段加强ICU护士掌握此项护理专项技能十分关键。混合式培训通过线上理论学习联合线下临床实践，更贴合职后临床护理教育实际。本次研究基于临床需求，通过德尔菲专家咨询法构建专项护理技能培训课程，严格落实线上、线下混合式培训模式，最后通过考评体系检验培训效果，环环相扣，紧密结合，有助于进一步强化和提升护理人员疫情期间应对能力^[17]。本研究结果显示，ICU护士培训后俯卧位治疗理论知识掌握情况较培训前有明显提高。部分学员对俯卧位治疗并发症的观察与处置掌握欠缺，可通过进一步培训加强薄弱知识点的巩固学习。培训后，ICU护士俯卧位治疗操作掌握情况较培训前有明显提高，但是依旧在一些环节中存在问题，需在临床质控督查中持续跟踪随访。另外，ICU护士俯卧位治疗培训满意度平均分接近满分，说明全员对参与培训的过程体验感较好。

基于临床需求设置培训课程，优化教学模式，对于提升重大传染病疫情下临床新冠病毒感染患者俯卧位治疗的护理服务质量、缩短疾病疗程、促进患者疾病康复，具有较好的效益。由于本研究调查样本量有限，未来的研究将扩大研究对象范围，推广至其他临床科室，进一步检验混合式培训模式在职后临床护理教学中的应用效果。