Setting and application of a hybrid training course on prone positioning treatment for ICU nurses during epidemics of severe infectious disease
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+ English摘要:目的 构建应急状态下重症监护室护士俯卧位治疗混合式培训课程, 并评价其实施效果, 为进一步开展急危重症护理培训提供依据。方法 通过文献检索、德尔菲专家咨询法构建重症监护室俯卧位治疗培训课程(线上线下混合教学模式)。2022年12月—2023年1月, 选取上海交通大学医学院附属瑞金医院急诊监护室和急诊缓冲监护室58名护士作为研究对象, 比较培训前后护士理论知识、临床实操评分, 以及对测评培训的满意度。结果 针对课程的2轮专家咨询问卷有效回收率均为100%, 专家的权威系数为0.795, 肯德尔和谐系数分别为0.196、0.318。课程设置内容效度指数S-CVI/UA和S-CVI/Ave均为0.948。俯卧位治疗混合式课程包括线上线下培训共计10学时。培训后护士理论知识为(89.68±12.51)分, 高于培训前的(35.48±15.24)分; 培训后临床实操评分为(91.97±3.75)分, 高于培训前的(66.45±8.85)分; 以上差异均具有统计学意义(P＜0.05)。学员对培训的满意度评分为(11.9±0.32)分, 接近满分(12分)。结论 本课程设置科学合理。重大传染病疫情下, 采用线上线下混合式培训模式开展俯卧位治疗培训, 能进一步提升ICU护士专项护理技能, 可为急危重症护理教学工作提供理论依据。
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近年来研究显示，肌肉骨骼疾患（musculoskeletal disorders，MSDs）已经是各行业劳动者普遍存在的工作相关疾病，个别行业患病率，高达90.0%以上，严重威胁着劳动者的身心健康[1]。Lancet公布的全球疾病负担研究中，MSDs成为导致健康寿命损失年（years lived with disability，YLD）的首位疾病[2]。不良工效学因素导致的肌肉骨骼疾患问题日趋严重，国际劳工组织（ILO）以及许多欧美国家已明确将肌肉骨骼疾患列入职业病名单中[3]。就口腔临床医生而言，MSDs问题十分突出。这是因为，随着人们生活水平的改善，他们口腔保健意识也大幅度提高，越来越多的人开始积极地寻求口腔健康保健和疾病的治疗，因此口腔医生的工作负荷随之大幅增加。国外研究显示，口腔医生腰背部MSDs的发生率为45% ~ 60%[4-7]；Feng等[8]的调查也显示深圳市口腔医生MSDs患病率高达88%。本研究拟通过调查口腔医生的MSDs现况，对其自身因素、工作量及主观疲劳感觉与MSDs患病的关系进行探讨，分析口腔医生MSDs患病的相关危险因素，以期为进一步的观察和干预提供依据。
1. 对象与方法
1.1 对象
以全国各省市公立医院口腔科、牙病防治所及口腔诊所等的口腔医生作为研究对象。调查问卷采用电子问卷的形式，利用滚雪球抽样的方法，由口腔医生通过微信等方式传递给从事口腔诊疗工作的同事、同学或朋友。纳入标准：从事口腔诊治工作满1年；近1年在岗的口腔医生。排除标准：存在系统性疾病如风湿性关节炎的后遗症；有创伤史或创伤性事件所致继发的相关症状和体征。
1.2 方法
1.2.1 问卷编制
本研究采用自主编制的《口腔医生肌肉骨骼疾患调查问卷》对研究对象进行流行病学横断面调查。编制该问卷参考了杨磊等[9]汉化的中文版肌肉骨骼疾患调查问卷及国内外口腔医生肌肉骨骼疾患调查涉及的内容[8, 10-12]，这些问卷均有较好的信度和效度，问卷中涉及专业方面的内容听取了相关专家及口腔医生的意见。调查问卷分为4个部分，包括口腔医生的一般情况、MSDs患病情况、工作负荷情况、不良工效学因素等。本研究采用的调查问卷Cronbach’s α系数为0.803。
1.2.2 调查方法
通过自填问卷的形式，了解口腔医生的一般情况、身体各主要部位的MSDs患病情况以及可能的影响因素等内容。本调查于2020年4月开展，调查口腔医生过去7 d、12个月肌肉骨骼疾患情况。
1.2.3 MSDs判定标准
MSDs是指由突然用力或长时间暴露于某物理因素所致的肌肉、神经、肌腱、关节、软骨的损伤，表现为身体各肌肉关节部分出现疼痛、僵硬、烧灼感、麻木或刺痛等不适症状，不包括系统性疾病（如风湿性关节炎的后遗症）、外伤等引起的肌肉骨骼疾患。本次调查中颈部、腰部、肩部、上背部、腕手部、臀腿部、膝部、肘部、踝足部任一部位出现疼痛等不适症状，且症状持续时间超过24 h，同时排除其他内科急症、身体残疾或外伤等引起的肌肉骨骼系统症状的疾病即作为相应患病部位[13]。调查表中附有各个调查部位的示意图，方便口腔医生识别疼痛部位。
1.2.4 质量控制
为保证问卷填写完整，问卷设置必填项。对完成的问卷进行逻辑判定，排除内容不符合逻辑的问卷及不符合纳入标准的问卷。
1.2.5 统计学分析
电子问卷导出数据库，采用SPSS 16.0进行统计分析。计量资料采用均数±标准差（x ± s）表示；计数资料采用例数（构成比/%）或率（%）表示，组间比较采用χ2检验；以MSDs患病情况为因变量，单因素分析中导致P < 0.10的因素作为自变量进行非条件多因素logistic回归分析。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 基本情况
本次研究中共有656名口腔医生填写了调查问卷，最终得到有效问卷614份，有效应答率为93.6%。其中男性230人（占37.5%），女性384人（占62.5%）；年龄23 ~ 65岁，平均年龄（36.2 ± 7.3）岁；工龄1 ~ 45年，平均（11.5 ± 7.8）年；来自全国27个省或直辖市，主要为来自上海的283人和山东的170人，共占73.8%；公立医院444人，占72.3%，私立医院、诊所170人，占27.7%；工作内容以口腔全科医生为主，有330人，其次为牙体牙髓科医生，有115人，两者共占72.5%；文化程度以大学本科和硕士研究生为主，分别为275人和220人，共占80.6%；职称以中级和初级为主，分别为354人和178人，共占86.6%。
2.2 不同时间段MSDs患病率
过去12个月、过去7 d及2020年3月口腔医生的每周平均工作时间分别为（5.3 ± 0.8）d、（4.8 ± 1.6）d和（3.3 ± 1.9）d。过去12个月、过去7 d及2020年3月口腔医生身体任一部位MSDs患病率分别为82.4%、67.8%和48.9%。该3个时间段口腔医生身体各部位中患病率最高的均是颈部，其次是腰部、肩部和上背部。见表 1。
表 1 不同时间段口腔医生的MSDs患病情况[n = 614，患病人数（患病率/%）] 患病部位 2020年3月 过去7 d 过去12个月 踝足部 16（2.6） 25（4.1） 37（6.0） 肘部 14（2.3） 29（4.7） 43（7.0） 膝部 32（5.1） 47（7.7） 70（11.4） 臀腿部 31（5.0） 57（9.3） 75（12.2） 腕手部 63（10.3） 144（23.5） 197（32.1） 上背部 125（20.4） 210（34.2） 285（46.4） 肩部 136（22.1） 239（38.9） 305（49.7） 腰部 141（23.0） 242（39.4） 312（50.8） 颈部 243（39.6） 358（58.3） 462（75.2） 任一部位 300（48.9） 416（67.8） 506（82.4） 2.3 影响过去12个月疼痛的单因素分析
单因素分析显示，年龄、每日操作时长、工间休息次数、人员短缺情况、加班或拖班情况、每日接待病人数不同的口腔医生身体任一部位疼痛患病率差异有统计学意义（P < 0.05）；工间休息次数、人员短缺情况、加班或拖班情况、四手操作情况、每日病人数不同的医生颈部疼痛患病率差异有统计学意义（P < 0.05）；每日操作时长、工间休息次数、人员短缺情况、加班或拖班情况、四手操作情况、每日病人数不同的医生腰部疼痛患病率差异有统计学意义（P < 0.05）。见表 2。单因素logistic回归分析口腔医生任一部位、颈部MSDs均与平均每周工作天数存在关联，OR（95%CI）分别为1.44（1.14 ~ 1.81）、1.45（1.16 ~ 1.80）。
表 2 口腔医生身体任一部位及颈部、腰部疼痛的单因素分析项目 总人数 任一部位 颈部 腰部 患病人数
（患病率/%）χ2值 P值 患病人数
（患病率/%）χ2值 P值 患病人数
（患病率/%）χ2值 P值 性别 1.474 0.225 3.065 0.080 0.230 0.632 男性 230 184（80.0） 164（71.3） 114（49.6） 女性 384 322（83.9） 298（77.6） 198（51.6） 年龄/岁 7.992 0.018 4.973 0.083 3.351 0.187 ≤ 35 327 260（79.5） 239（73.1） 160（48.9） 36 ~ 45 214 189（88.3） 172（80.4） 119（55.6） ≥ 45 73 57（78.1） 51（69.9） 33（45.2） 工龄/年 3.811 0.283 3.678 0.298 2.709 0.439 1 ~ 5 139 107（77.0） 98（70.5） 64（46.0） 6 ~ 10 222 188（84.7） 174（78.4） 121（54.5） 11 ~ 15 124 103（83.1） 90（72.6） 64（51.6） > 15 129 108（83.7） 100（77.5） 63（48.8） 身体质量指数/（kg/m2） 1.819 0.611 0.503 0.918 6.112 0.106 < 18.5 36 30（83.3） 27（75.0） 18（50.0） 18.5 ~ 23.9 367 297（80.9） 273（74.4） 173（47.1） 24 ~ 27.9 169 142（84.0） 129（76.3） 99（58.6） ≥ 28 42 37（88.1） 33（78.6） 22（52.4） 独居 1.519 0.218 0.961 0.327 2.269 0.132 是 75 58（77.3） 53（70.7） 32（42.7） 否 539 448（83.1） 409（75.9） 280（51.9） 照料他人a 3.612 0.057 3.317 0.069 3.013 0.083 是 401 339（84.5） 311（77.6） 214（53.4） 否 213 167（78.4） 151（70.9） 98（46.0） 每日操作时长/h 6.846 0.033 5.662 0.059 8.807 0.012 < 4 74 55（74.3） 51（68.9） 28（37.8） 4 ~ 6 215 172（80.0） 154（71.6） 103（47.9） > 6 325 279（85.8） 257（79.1） 181（55.7） 工间休息次数 27.117 < 0.01 25.638 < 0.01 26.985 < 0.01 0 345 305（88.4） 285（82.6） 207（60.0） 1 ~ 2 160 128（80.0） 111（69.4） 65（40.6） > 2 109 73（67.0） 66（60.6） 40（36.7） 人员短缺b 21.813 < 0.01 15.357 < 0.01 13.096 < 0.01 否 252 186（73.8） 169（67.1） 106（42.1） 是 362 320（88.4） 293（80.9） 206（56.9） 加班或拖班 18.585 < 0.01 15.157 < 0.01 23.772 < 0.01 没有或极少 155 112（72.3） 99（63.9） 56（36.1） 有时 307 256（83.4） 239（77.9） 159（51.8） 经常 152 138（90.8） 124（81.6） 97（63.8） 四手操作 5.964 0.051 10.182 0.006 10.544 < 0.01 总是 217 168（77.4） 147（67.7） 92（42.4） 有时 204 172（84.3） 161（78.9） 108（52.9） 无 193 166（86.0） 154（79.8） 112（58.0） 每日病人数 12.486 0.002 9.444 0.009 5.050 0.080 ≤ 5 176 130（73.9） 118（67.0） 77（43.8） 6 ~ 10 255 218（85.5） 197（77.3） 135（52.9） > 10 183 158（86.3） 147（80.3） 100（54.6） 注：a指有子女、老年人或残疾人需要照料；b指所在的科室或部门存在人员短缺情况。 2.4 口腔医生MSDs的多因素logistic回归分析
以过去12个月中口腔医生身体任一部位、颈部及腰部是否患MSDs为因变量（患病= 1，未患病= 0），以表 2的单因素分析中导致P < 0.10的个体因素（年龄、性别）、工作负荷情况（每周平均工作时间（以天数计）、每日操作时长、加班或拖班、每日病人数、工间休息次数及辅助因素（人员短缺、四手操作）作为自变量（赋值情况见表 3），采用多因素logistic回归，分析口腔医生罹患MSDs的影响因素。结果显示：每周工作时间增加1 d，其中任一部位发生MSDs的危险性为原来的1.45倍（P < 0.01）、颈部为原来的1.55倍（P < 0.01）；人员短缺导致任一部位发生MSDs的危险性增至1.82倍（P < 0.05）；相对于年龄≤ 35岁的口腔医生，36 ~ 45岁医生任一部位发生MSDs的危险性增加至1.70倍（P < 0.05）；工间休息次数越多，越不易患MSDs，其中相对于没有工间休息的口腔医生，工间休息1 ~ 2次的医生颈部、腰部发生MSDs的危险性分别仅为0.57倍和0.55倍（P < 0.01或0.05）；工间休息 > 2次的医生任一部位、颈部、腰部发生MSDs的危险性分别仅为0.40、0.46和0.55倍（P < 0.01或0.05）；加班或拖班的频率越高，腰部越容易发生MSDs，相对于没有或极少加班或拖班，有时、经常加班或拖班的医生腰部发生MSDs的危险性分别为1.59倍和2.07倍（P < 0.01）；相比有四手操作，无助手进行四手操作的口腔医生发生腰部MSDs的危险性增至1.80倍（P < 0.01）。见表 4。
表 3 多因素logistic回归分析赋值表因素 赋值 性别 男性= 0，女性= 1 年龄/岁 ≤ 35 = 0，36 ~ 45 = 1，≥ 45 = 2 照料他人 否= 0，是= 1 每日操作时长/h < 4 = 0，4 ~ 6 = 1， > 6 = 2 工间休息次数 0 = 0，1 ~ 2 = 1，> 2 = 2 人员短缺 否= 0，是= 1 加班或拖班 没有或极少= 0，有时= 1，经常= 2 四手操作 是= 0，有时= 1，无= 2 每日病人数 ≤ 5 = 0；6 ~ 10 = 1，> 10 = 2 每周工作时间/d 连续变量（0 ~ 7） 表 4 口腔医生影响MSDs发生的多因素logistic回归分析部位 变量 β值 SE值 Wald χ2值 OR（95%CI）值 P值 任一部位 每周工作时间 0.373 0.130 8.300 1.452（1.127 ~ 1.872） < 0.01 年龄 36 ~ 45岁 0.531 0.268 3.927 1.701（1.006 ~ 2.876） 0.048 休息次数 > 2次 - 0.911 0.318 8.217 0.402（0.216 ~ 0.750） < 0.01 人员短缺 0.599 0.241 6.149 1.820（1.134 ~ 2.921） 0.013 颈部 每周工作时间 0.437 0.123 12.643 1.549（1.217 ~ 1.971） < 0.01 休息次数 1 ~ 2次 - 0.560 0.250 5.015 0.571（0.350 ~ 0.933） 0.025 > 2次 - 0.782 0.290 7.271 0.458（0.259 ~ 0.810） < 0.01 腰部 休息次数 1 ~ 2次 - 0.598 0.214 7.785 0.550（0.361 ~ 0.837） < 0.01 > 2次 - 0.597 0.261 5.240 0.550（0.330 ~ 0.918） 0.022 加班或拖班 有时 0.463 0.216 4.569 1.588（1.039 ~ 2.428） 0.033 经常 0.725 0.269 7.268 2.066（1.219 ~ 3.501） < 0.01 四手操作 无 0.589 0.217 7.403 1.803（1.179 ~ 2.757） < 0.01 2.5 MSDs与疲劳程度的关系
口腔医生下班时的主观疲劳程度不同，任一部位、颈部和腰部各自的MSDs患病率也不同，差异有统计学意义（χ2 = 54.24、49.96、37.04，P < 0.01），均随着主观疲劳程度的加重而升高（χ2 = 53.440、48.56、36.52，P < 0.01）。logistic回归分析发现，相对于主观疲劳程度为“无或较轻”，“中等”和“严重”医生发生任一部位、颈部和腰部MSDs的OR值为1.64 ~ 11.38（P < 0.01或0.05）。见表 5。
表 5 口腔医生任一部位MSDs与主观疲劳程度关系分析主观疲劳程度 人数 任一部位 颈部 腰部 患病人数
（患病率/%）OR值
（95%CI值）患病人数
（患病率/%）OR值
（95%CI值）患病人数
（患病率/%）OR值
（95%CI值）无或较轻 232 160（69.0） 140（60.3） 88（37.9） 中等 198 169（85.4） 2.62（1.62 ~ 4.25） 157（79.3） 2.52（1.63 ~ 3.88） 99（50.0） 1.64（1.11 ~ 2.40） 严重 184 177（96.2） 11.38（5.09 ~ 25.45） 165（89.7） 5.71（3.32 ~ 9.82） 125（67.9） 3.47（2.31 ~ 5.21） 注：主观疲劳感觉赋值为无或较轻= 1，中等= 2，严重= 3，logistic回归分析时以“无或较轻”为对照。 3. 讨论
本次研究显示，在过去12个月口腔医生身体任一部位MSDs患病率高达82.4%，其中单个部位患病率最高是颈部（75.2%），略低于深圳市的调查结果（任一部位患病率88.0%，单个部位中颈部患病率最高83.8%）[8]，高于娜扎开提·买买提等[14]的调查结果（任一部位患病率58.9%，单个部位中颈部患病率最高41.5%），总患病率的不同可能与调查对象身处不同地域、医院因而工作压力不同有关，但都提示颈部是口腔医生最易发生MSDs的部位。
不同性别口腔医生MSDs患病率差异无统计学意义（P > 0.05），与多数研究结果[5, 8]一致。不同年龄组间口腔医生任一部位的MSDs患病率不同（P < 0.05），36 ~ 45岁发生MSDs的风险较高（OR = 1.70），颈部、腰部MSDs患病率在各年龄组间虽未见统计学差异（P > 0.05），但都表现为36 ~ 45岁较高，可能与此年龄段人群正处于职业、生活压力较大的时期有关。
“负荷-肌肉反应-疲劳-损伤”是目前研究者普遍认同的概念致病模型。大量的流行病学研究、体外实验及动物实验研究提示疲劳是发生肌肉骨骼疾患的重要影响因素[15]。本次多因素logistic回归分析发现，每周平均工作天数越多、加班或拖班越频繁是口腔医生患MSDs的独立风险因素，工间休息则是保护因素。本研究还分析了口腔医生下班时主观疲劳感觉程度与MSDs患病之间的关系，疲劳感觉越严重，身体任一部位、颈部及腰部疼痛的患病率也越高（P < 0.01），提示MSDs可能与体力感觉存在正相关关联。这也与工作负荷相关因素的分析结果相一致：增加每周工作时间、加班或拖班越频繁，均易导致疲劳，而工间休息则可以缓解疲劳。
此外，受新型冠状病毒肺炎疫情的影响，2020年初口腔门诊出诊安排减少，病人就诊意愿降低。随着疫情的有效控制，口腔门诊就诊量逐渐回升。本次调查显示3月口腔医生周平均工作天数为（3.3 ± 1.9）d，低于4月份（即过去1周）（4.8 ± 1.6）d和过去12个月（5.3 ± 0.8）d，其MSDs患病率（48.9%）也低于4月份（67.8%）和过去12个月（82.4%）。因此，在预防和降低口腔医生MSDs时，应考虑采取降低工作量，注重休息质量等方式。
据《2017中国统计年鉴》[16]和《2017中国卫生与计划生育统计年鉴》 [17]的数据显示：中国口腔执业医师和执业助理医师人数约16.7万人，我国每百万人的口腔医生配比率为120.77，远低于欧美发达国家（每百万人的口腔医生配比率500 ~ 1 000）。本次多因素logistic回归分析发现，人员短缺的口腔诊疗机构口腔医生发生任一部位MSDs的危险性增高（OR = 1.80，P < 0.01），没有助手进行四手操作的口腔医生腰部发生MSDs的风险增高（OR = 1.80，P < 0.01），提示我国应加强口腔医生的培养，口腔诊疗机构也应做好病人的分流，配备与医生数量相匹配的辅助人员。
为了更加方便地获取更多医院（诊所）口腔医生的患病情况，本研究采用了非概率抽样的滚雪球抽样方法，收到了来自全国27个省或直辖市的公立医院口腔科、牙病防治所以及口腔诊所等机构口腔医生的调查问卷。但该抽样方法存在一定的选择偏倚，因此，期待更加完善的多中心的概率抽样的调查，明确影响口腔医生患MSDs的关键因素，并以此给予针对性的干预措施，保护口腔医生的健康。
作者声明 本文无实际或潜在的利益冲突 -
表 1 俯卧位治疗混合式培训课程（共计10学时）
模块 培训内容 学时 形式 备注 课程设置 俯卧位治疗的概况和原理 0.5 理论授课（线上：腾讯会议） “线上+线下”混合式培训模式 清醒患者俯卧位治疗护理策略 1 理论授课（线上：腾讯会议） ICU重症患者俯卧位治疗护理策略 1 理论授课（线上：腾讯会议） 俯卧位治疗标准化流程的临床实践 1 工作坊[线下：急诊重症监护室（EICU）] 俯卧位治疗的并发症预防与处置 1 理论授课（线上：腾讯会议） 经典俯卧位与改良式俯卧位（反向俯卧位）在重症患者中的应用 1 工作坊（线下：EICU和急诊缓冲监护室） 提高俯卧位治疗期间肠内营养耐受性的护理对策 0.5 文献导读（线上：腾讯会议） 俯卧位治疗的质量控制标准 0.5 小组讨论（线下：EICU） 案例实操：机械通气患者俯卧位治疗 1 护理查房（线下：EICU和急诊缓冲监护室） 俯卧位治疗中的高质量团队合作（医护配合） 1 情景模拟（线下：EICU和急诊缓冲监护室） 俯卧位治疗护患宣教 0.5 公众号视频（线上：微信） 考核评价 理论考 0.5 抽查提问（满分100分，共5题，每题20分，回答正确3题及以上，即≥60分为合格） 包括：俯卧位治疗适应证和禁忌证、操作注意事项、并发症、观察要点、健康教育等 操作考 0.5 临床实操（满分100分，≥ 85分为合格） 参考：5人一组，根据卧位治疗操作评分表考核团队成员操作技能水平 满意度测评 问卷调查（问卷星平台） 包括：培训课程设置、培训内容、时长、形式、教师授课能力 
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表 2 58名ICU护士培训前后考核成绩比较
（x ± s，分） 项目 理论总分 操作评分 患者准备 设备与人员准备 操作前评估 操作中评分 操作后巡视 操作总分 培训前 35.48 ± 15.24 10.33 ± 1.54 10.77 ± 1.57 12.73 ± 2.14 19.77 ± 3.71 12.57 ± 2.45 66.45 ± 8.85 培训后 89.68 ± 12.51 14.07 ± 0.93 14.13 ± 0.88 18.50 ± 1.91 27.00 ± 1.80 18.30 ± 1.10 91.97 ± 3.75 t值 - 21.79 - 11.903 - 9.728 - 12.406 - 10.029 - 13.249 - 15.62 P值 < 0.001 < 0.001 < 0.001 < 0.001 < 0.001 < 0.001 < 0.001
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