Setting and application of a hybrid training course on prone positioning treatment for ICU nurses during epidemics of severe infectious disease
-
+ English摘要:目的 构建应急状态下重症监护室护士俯卧位治疗混合式培训课程, 并评价其实施效果, 为进一步开展急危重症护理培训提供依据。方法 通过文献检索、德尔菲专家咨询法构建重症监护室俯卧位治疗培训课程(线上线下混合教学模式)。2022年12月—2023年1月, 选取上海交通大学医学院附属瑞金医院急诊监护室和急诊缓冲监护室58名护士作为研究对象, 比较培训前后护士理论知识、临床实操评分, 以及对测评培训的满意度。结果 针对课程的2轮专家咨询问卷有效回收率均为100%, 专家的权威系数为0.795, 肯德尔和谐系数分别为0.196、0.318。课程设置内容效度指数S-CVI/UA和S-CVI/Ave均为0.948。俯卧位治疗混合式课程包括线上线下培训共计10学时。培训后护士理论知识为(89.68±12.51)分, 高于培训前的(35.48±15.24)分; 培训后临床实操评分为(91.97±3.75)分, 高于培训前的(66.45±8.85)分; 以上差异均具有统计学意义(P＜0.05)。学员对培训的满意度评分为(11.9±0.32)分, 接近满分(12分)。结论 本课程设置科学合理。重大传染病疫情下, 采用线上线下混合式培训模式开展俯卧位治疗培训, 能进一步提升ICU护士专项护理技能, 可为急危重症护理教学工作提供理论依据。
-
锰(Mn)是一种人体必需的微量元素，广泛存在于各种食物中，在维持人体健康和正常功能方面发挥着巨大作用。职业接触锰最常见的方式是吸入，可导致人体组织细胞中的锰含量升高，锰在中枢神经系统中的过度积累会导致锰中毒的发生[1-2]。现行的职业性锰中毒诊断标准GBZ 3—2006 《职业性慢性锰中毒诊断标准》对锰中毒的诊断主要依靠职业接触史和临床表现，血锰和尿锰作为辅助诊断依据。神经成像研究显示，即使在相对较低的暴露浓度下，脑中的锰沉积也会出现。磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI) 是一种非侵入性的检查方法，基于锰的顺磁特性，利用T1加权磁共振成像可以间接定量脑中锰的积累[3-4]。MRI图像具有多个成像参数，T1为纵向弛豫时间(longitudinal relaxation time)，代表纵向磁化矢量从最小值恢复至平衡状态的63%的时间。T1mapping技术是一种磁共振定量技术，通过特殊的序列，测量并计算组织的T1纵向弛豫时间。T1弛豫又称为自旋-晶格弛豫，反映自旋质子核与周围环境进行能量交换，周围环境的改变影响T1弛豫时间，反映组织T1弛豫时间定量信息的图即为T1mapping图像[5-8]。本研究通过使用T1mapping技术对神经核团进行定量分析，研究锰中毒神经核团T1纵向弛豫的特点，评估T1mapping技术在锰中毒诊断中的应用价值。
1. 对象与方法
1.1 对象
选择2020年12月—2021年3月门诊就诊的职业性慢性锰中毒患者为研究对象，根据纳入、排除标准，排除1例脑梗死患者，共有24名慢性锰中毒患者纳入研究。对照组从体检中心健康体检者随机招募选取无脑出血、无脑梗死以及无帕金森病史的36名受检者。对两组人群均进行颅脑MRI检查(包括T1加权图像、T2加权图像、flair加权图像和BrainQuant序列)，明确告知并签署知情同意书。锰中毒组纳入标准：具有可靠的职业史，符合GBZ 3— 2006《职业性慢性锰中毒诊断标准》的锰中毒患者。
1.2 方法
1.2.1 设备和检查序列
检查设备采用东软医疗NeuMR 1.5T磁共振系统，常规脑MRI序列(包括T1和T2加权图像和flair序列)，附加扫描颅脑BrainQuant序列，依次扫描生成包括T1map、Pdmap等8组图像。BrainQuant序列扫描参数：重复时间(TR)45 ms，回波时间(TE) 10 ms，翻转角为8°，视野216 mm × 256 mm，扫描层数48，层厚2.7 mm，扫描时间8 min 32 s。
1.2.2 实施方法
东软医疗NeuMR 1.5 T磁共振系统颅脑BrainQuant序列一次扫面通过计算能生成8种不同权重的图像，选择T1mapping图像进行研究，测量双侧尾状核头、壳、苍白球、丘脑一定范围的感兴趣区域(region of interest，ROI)的T1值，以及胼胝体一定范围的ROI区的T1值，ROI区大小为神经核团或胼胝体截面最窄处宽度的1/3 ~ 2/3，取ROI区T1值的平均值用于研究，比较职业性慢性锰中毒患者与对照组受试者在不同核团以及胼胝体ROI区T1值，评估锰中毒患者T1值特点。
1.2.3 统计学分析
应用SPSS 20.0软件进行统计学处理，计量数据进行Kolmogorov-Smirnov正态性检验，符合正态分布采用t检验，不符合正态分布采用秩和检验，两组变量采用Mann-Whitney U检验；计数数据进行χ2检验；左右尾状核头、壳、苍白球、丘脑ROI区T1值采用配对t检验。所有检验均为双侧检验，P < 0.05为差异具有统计学意义。
2. 结果
2.1 基本情况
纳入研究的锰中毒组24名职业性慢性锰中毒患者中男性患者23名，对照组36名受试者中男性34名，两组性别差异无统计学意义(χ2 = 0.058，P = 0.809)。锰中毒组平均年龄(60.8 ± 13.1)岁，对照组平均年龄(57.2 ± 9.6)岁，差异无统计学意义(t = 1.223，P = 0.226)。
2.2 锰中毒组和对照组ROI区T1值比较
锰中毒组和对照组双侧尾状核头、壳核、苍白球、丘脑T1值经Kolmogorov-Smirnov检验均符合正态分布，锰中毒组双侧尾状核头、壳、苍白球、丘脑T1值均低于对照组，差异有统计学意义(P < 0.01)。锰中毒组和对照组胼胝体T1值相近，差异无统计学意义(P > 0.05)。见表 1。各部位中胼胝体T1值最低，神经核团中苍白球T1值总体较低，其T1均值显著低于其他神经核团。见图 1。
表 1 锰中毒组与对照组对应区域感兴趣区T1值比较(ms) 部位 对照组(n = 36) 锰中毒(i = 24) t值 p值 尾状核头 921.2 ±62.5 829.5 ±25.5 9.64 < 0.01 壳 893.9 ± 67.8 792.2 ±50.7 8.87 < 0.01 苍白球 752.1 ±77.3 663.2 ±36.3 7.43 < 0.01 丘脑 874.1 ±56.0 787.9 ± 13.5 10.44 < 0.01 胼胝体 551.5 ±41.0 569.2 ± 46.7 -1.55 0.127 2.3 双侧神经核团T1值比较
配对t检验结果显示：锰中毒组、对照组左右尾状核头、壳、苍白球、丘脑ROI区T1值，锰中毒组和对照组两侧对应神经核团ROI区T1值差异均无统计学意义(P < 0.05)。见表 2。
表 2 双侧神经核团对应感兴趣区T1均值比较组别 部位 右侧 左侧 t值 P值 锰中毒组 尾状核头 830.7 ± 25.6 828.3 ± 26.0 0.66 0.52 壳苍白球 794.8 ± 57.1 789.7 ± 44.4 1.24 0.23 苍白球 655.9 ± 36.8 670.5 ± 35.1 -1.87 0.08 丘脑 785.1 ± 12.9 790.9 ± 13.6 -1.99 0.06 对照组 尾状核头 921.8 ± 63.1 920.6 ± 62.7 0.31 0.76 壳 896.9 ± 76.7 891.1 ± 58.5 0.52 0.61 苍白球 754.2 ± 93.4 750.1 ± 58.4 0.28 0.78 丘脑 875.1 ± 63.7 873.1 ± 48.0 0.24 0.81 两组各一名研究对象的BrainQuant序列T1mapping图像见图 2。
3. 讨论
锰是人体维持身体健康必需的元素，大剂量吸收会产生毒性，可导致人体组织细胞中的锰含量升高，急性锰中毒多表现为口腔黏膜出现糜烂，胃黏膜坏死，伴随有腹部疼痛、消化出血，严重时出现休克。锰在中枢神经系统中的过度积累会导致锰中毒的发生。慢性锰中毒主要表现为头晕、头痛、肢体酸痛、恶心、呕吐等全身症状，还会出现记忆力下降、反应迟钝等神经行为改变。有研究表明锰首先沉积在苍白球，随后沉积在黑质、纹状体、松果体、嗅球等部位[8-9]。基底神经节有重要的运动调节功能，它与随意运动的稳定、肌紧张的控制、本体感觉传入冲动信息的处理都有关系，参与精巧运动的形成。慢性锰中毒患者体内锰在基底神经核团沉积导致功能异常，产生相应的症状和体征。本研究所用BrainQuant序列基于梯度多回波并通过采集各个回波对应的翻转角(FA) 计算形成的T1值定量参数图，即T1mapping图像，反映的是组织T1弛豫时间。有研究[10]表明脑组织T1弛豫时间与髓鞘性状、脑组织含水量以及铁沉积等因素有关，脑组织脱髓鞘T1值增加，铁沉积T1值缩短。另有研究[11]证明锰在通常富含铁的大脑区域积累。锰沉积在脑组织导致组织纵向弛豫时间变短，相应的T1值变小。纳入本研究的24例慢性锰中毒T1mapping相应ROI区域的T1值与对照组比较，尾状核头、壳、苍白球、丘脑T1值均明显缩短(P < 0.01)，说明慢性锰中毒患者尾状核头、壳、苍白球、丘脑锰的沉积导致脑组织T1值缩短。
另外，苍白球的T1值在慢性锰中毒组和对照组中均偏低，与锰首先沉积在苍白球有关，一方面苍白球的T1值变化与年龄有关，年龄越大T1值越短。另一方面，二价金属转运蛋白-1(DMT1)不均衡分布可能也是苍白球T1值较低的原因之一。锰在神经元细胞转运主要依赖于DMT1，锰在大脑中的积累和神经毒性可能是由于基底神经节、壳核、皮质和嗅觉上皮中DMT1的表达较高[12]。本研究锰中毒组和对照组在年龄和性别差异并无统计学意义，一定程度上消除了年龄和性别因素的影响，保证了研究结果的可靠性和科学性。本次研究发现测量区域呈对称分布，对应区域T1值测量结果具有一致性。
脑白质由神经纤维组成，相对于皮质及神经核团白质T1值较短，对照组胼胝体T1值(551.5 ± 41.0)ms，低于其他神经核团的T1值，但与锰中毒组胼胝体的T1值差异无统计学意义(P > 0.05)，提示慢性锰中毒患者该区域组织T1值受锰的沉积影响很小。研究对象排除脑出血和脑梗死，一定程度上避免了脑组织变性坏死以及含铁血黄素沉积对T1值的影响。锰中毒与帕金森病具有类似的表现，帕金森病与锰在神经系统沉积导致的中毒不同，是一种老年神经系统退行性疾病，本研究在人员选择上已进行了排除规避。
综上，慢性锰中毒患者尾状核头、壳、苍白球以及丘脑由于锰的沉积组织的纵向弛豫T1值变小，结合患者病史，可以有效提示锰中毒可能。T1mapping技术可用于锰中毒患者辅助诊断和鉴别，在锰中毒诊疗方面具有较好的应用前景。
作者声明 本文无实际或潜在的利益冲突 -
表 1 俯卧位治疗混合式培训课程（共计10学时）
模块 培训内容 学时 形式 备注 课程设置 俯卧位治疗的概况和原理 0.5 理论授课（线上：腾讯会议） “线上+线下”混合式培训模式 清醒患者俯卧位治疗护理策略 1 理论授课（线上：腾讯会议） ICU重症患者俯卧位治疗护理策略 1 理论授课（线上：腾讯会议） 俯卧位治疗标准化流程的临床实践 1 工作坊[线下：急诊重症监护室（EICU）] 俯卧位治疗的并发症预防与处置 1 理论授课（线上：腾讯会议） 经典俯卧位与改良式俯卧位（反向俯卧位）在重症患者中的应用 1 工作坊（线下：EICU和急诊缓冲监护室） 提高俯卧位治疗期间肠内营养耐受性的护理对策 0.5 文献导读（线上：腾讯会议） 俯卧位治疗的质量控制标准 0.5 小组讨论（线下：EICU） 案例实操：机械通气患者俯卧位治疗 1 护理查房（线下：EICU和急诊缓冲监护室） 俯卧位治疗中的高质量团队合作（医护配合） 1 情景模拟（线下：EICU和急诊缓冲监护室） 俯卧位治疗护患宣教 0.5 公众号视频（线上：微信） 考核评价 理论考 0.5 抽查提问（满分100分，共5题，每题20分，回答正确3题及以上，即≥60分为合格） 包括：俯卧位治疗适应证和禁忌证、操作注意事项、并发症、观察要点、健康教育等 操作考 0.5 临床实操（满分100分，≥ 85分为合格） 参考：5人一组，根据卧位治疗操作评分表考核团队成员操作技能水平 满意度测评 问卷调查（问卷星平台） 包括：培训课程设置、培训内容、时长、形式、教师授课能力 
下载: 导出CSV
表 2 58名ICU护士培训前后考核成绩比较
（x ± s，分） 项目 理论总分 操作评分 患者准备 设备与人员准备 操作前评估 操作中评分 操作后巡视 操作总分 培训前 35.48 ± 15.24 10.33 ± 1.54 10.77 ± 1.57 12.73 ± 2.14 19.77 ± 3.71 12.57 ± 2.45 66.45 ± 8.85 培训后 89.68 ± 12.51 14.07 ± 0.93 14.13 ± 0.88 18.50 ± 1.91 27.00 ± 1.80 18.30 ± 1.10 91.97 ± 3.75 t值 - 21.79 - 11.903 - 9.728 - 12.406 - 10.029 - 13.249 - 15.62 P值 < 0.001 < 0.001 < 0.001 < 0.001 < 0.001 < 0.001 < 0.001
下载: 导出CSV
-
[1] 上海市新型冠状病毒肺炎临床救治专家组. 新型冠状病毒肺炎患者俯卧位治疗上海专家建议[J]. 中华传染病杂志, 2022, 40(9): 513-521. doi: 10.3760/cma.j.cn311365-20220519-00186 [2] WEISS T T, CERDA F, SCOTT J B, et al. Prone positioning for patients intubated for severe acute respiratory distress syndrome(ARDS)secondary to COVID-19: a retrospective observational cohort study[J]. Br J Anaesth, 2021, 126(1): 48-55. doi: 10.1016/j.bja.2020.09.042
[3] GLEISSMAN H, FORSGREN A, ANDERSSON E, et al. Prone positioning in mechanically ventilated patients with severe acute respiratory distress syndrome and coronavirus disease 2019[J]. Acta Anaesthesiol Scand, 2021, 65(3): 360-363. doi: 10.1111/aas.13741
[4] 何克抗. 从Blending Learning看教育技术理论的新发展(上)[J]. 电化教育研究, 2004(3): 1-6. https://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTOTAL-DHJY200404007.htm [5] 李亚平, 欧阳洋, 张霓妮, 等. 基于塔巴模式的医院感染预防与控制课程设计研究——来自10所院校师生的数据分析[J]. 中国感染控制杂志, 2022, 21(9): 877-884. https://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTOTAL-GRKZ202209007.htm [6] 国家卫生健康委员会办公厅, 国家中医药管理局办公室. 新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第十版)[EB/OL]. (2022-03-15)[2023-05-19]. http://www.nhc.gov.cn/ylyjs/pqt/202301/32de5b2ff9bf4eaa88e75bdf7223a65a.shtml. [7] 中华医学会重症医学分会重症呼吸学组. 急性呼吸窘迫综合征患者俯卧位通气治疗规范化流程[J]. 中华内科杂志, 2020, 59(10): 781-787. doi: 10.3760/cma.j.cn112138-20200430-00439 [8] BENTLEY S K, IAVICOLI L, CHERKAS D, et al. Guidance and patient instructions for proning and repositioning of Awake, nonintubated COVID-19 patients[J]. Acad Emerg Med, 2020, 27(8): 787-791. doi: 10.1111/acem.14067
[9] LI J, LUO J, PAVLOV I, et al. Awake prone positioning for nonintubated patients with COVID-19-related acute hypoxaemic respiratory failure: a systematic review and meta-analysis[J]. Lancet Respir Med, 2022, 10(6): 573-583. doi: 10.1016/S2213-2600(22)00043-1
[10] BAMFORD P, BENTLEY A, DEAN J, et al. ICS guidance for prone positioning of the conscious COVID patient 2020[EB/OL]. [2023-02-20]. https://static1.squarespace.com/static/5e6613a1dc75b87df82b78e1/t/5e99e7f60755047b87934d6e/1587144697447.
[11] 全慧君, 周艳辉, 陈双琴, 等. 线上线下混合式教学模式在神经内科临床护理教学中的应用[J]. 齐鲁护理杂志, 2022, 28(13): 163-165. https://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTOTAL-QLHL202213055.htm [12] 魏银丽, 严红燕, 杨平玉, 等. 碎片化时间管理培训在外科护士理论学习中的应用价值[J]. 护理实践与研究, 2022, 19(22): 3450-3454. doi: 10.3969/j.issn.1672-9676.2022.22.028 [13] 涂静鑫, 胡兴海, 陈焰, 等. 基于碎片化时间管理的培训及评价平台研究与实现[J]. 中国战略新兴产业, 2020(2): 50-52. [14] 周倩倩, 唐双龄, 夏凡林. 标准化患者情景教学法在静脉输液教学中的应用[J]. 上海护理, 2015, 15(4): 85-87. https://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTOTAL-SHHL201504034.htm [15] 鲁军帅, 石倩. 微信平台教学在护士培训中应用效果的研究[J]. 天津护理, 2017, 25(1): 80-81. https://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTOTAL-TJFN201701042.htm [16] 周慧勤, 陈沛. 新型冠状病毒肺炎疫情期间运用"互联网+"全程信息化模式开展护士培训的效果观察[J]. 中西医结合护理(中英), 2020, 6(4): 144-146. https://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTOTAL-ZXHL202004044.htm [17] 蒋琰, 陈婷, 黄晨, 等. 新型冠状病毒感染疫情下急诊内科病区全员应急能力培训方案的构建和实践[J]. 诊断学理论与实践, 2022, 21(2): 189-195. https://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTOTAL-ZDLS202202017.htm
计量
- 文章访问数: 74
- HTML全文浏览量: 9
- PDF下载量: 12
