Clinical significance of changes in AST, ChE, and creatinine levels in patients with paraquat poisoning
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摘要:目的 探究百草枯中毒患者谷草转氨酶(aspartate aminotransferase, AST)、胆碱酯酶(cholinesterase, ChE)、肌酐水平变化的临床意义。方法 选取2015年1月—2021年12月某院收治的85例百草枯中毒患者作为观察组, 另选取同期健康体检者60例作为对照组。比较两组入院第1天的AST、ChE、肌酐水平, 并比较不同预后患者各时间点AST、ChE、肌酐水平, 评价AST、ChE、肌酐入院第1天与第5天差值绝对值对百草枯中毒患者预后的预测价值。结果 入院第1天观察组AST、肌酐水平高于对照组(P<0.05), 两组ChE水平差异无统计学意义(P>0.05);死亡患者入院第1、3、5天AST、肌酐水平均高于生存患者(P<0.05), 死亡患者AST、肌酐入院第1天与第5天差值绝对值均大于生存患者(P<0.05);死亡患者入院第1、3、5天ChE水平及ChE入院第1天与第5天差值绝对值与生存患者比较, 差异无统计学意义(P>0.05);AST、肌酐入院第1天与第5天差值绝对值均与百草枯中毒患者预后有关(P<0.05);绘制ROC曲线, 结果显示, AST、肌酐入院第1天与第5天差值绝对值联合预测百草枯中毒预后的AUC为0.912, 较各指标单独预测价值明显提高(P<0.05), 其诊断灵敏度为87.25%, 特异度为90.38%。结论 百草枯中毒患者ChE活性无明显变化, AST、肌酐水平与病情程度有关, 且对临床短期预后具有一定预测价值。
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百草枯是一种能经多种途径致人体中毒的高效能接触型除草剂,其毒性常常引起全身炎症反应综合征,严重时可引起多器官功能不全,为农药中毒致死事件的常见病因,严重威胁患者生命安全[1-3]。谷草转氨酶(aspartate aminotransferase,AST)是肝损伤敏感性指标,百草枯中毒后可引起肝脏组织损伤,相关研究指出,百草枯中毒患者血清AST水平明显上升[4-5]。临床通常采用血清胆碱酯酶(cholinesterase,ChE)活力作为有机磷中毒患者诊断及评判中毒分级的指标[6-7],不过关于其在百草枯中毒患者预后判断中的研究并不常见。另有研究[8-9]指出,急性百草枯中毒后,人体肌酐浓度明显升高,通常于摄入5 d内达到峰值,目前已应用于百草枯中毒后呼吸衰竭及急性肾损伤诊断中。基于此,本研究拟动态监测百草枯中毒患者AST、ChE、肌酐变化情况,分析其在患者预后预测中的应用价值。
1. 对象与方法
1.1 对象
选取2015年1月—2021年12月攀枝花市中心医院收治的百草枯中毒患者85例作为观察组,另选取同期性别、年龄接近的健康体检者60例作为对照组。纳入及排除标准:(1)纳入标准:观察组患者尿液百草枯点滴实验阳性,百草枯服用剂量≤ 30 μg/mL,中毒至就诊时间 < 24 h;对照组人员体检各项指标均显示正常;对研究内容知情同意。(2)排除标准:入院时已无生命体征者;伴有恶性肿瘤、血液系统疾病、感染性疾病、自身免疫性疾病者;中毒前即存在肝肾、心脑血管等严重疾病者;妊娠期或哺乳期女性。
观察组男性37例,女性48例,年龄18 ~ 60岁,平均(41.25 ± 8.65)岁,体质量指数21 ~ 27 kg/m2,平均(24.12 ± 1.57)kg/m2;中毒剂量: < 10 μg/mL 52例,10 ~ 30 μg/mL 33例;预后:死亡30例(入院后6 ~ 18 d死亡11例,19 ~ 30 d死亡19例),生存55例;对照组男性25例,女性35例,年龄18 ~ 60岁,平均(39.84 ± 9.26)岁,体质量指数22 ~ 28 kg/m2,平均(24.34 ± 1.31)kg/m2。两组性别(χ2 = 0.050,P = 0.823)、年龄(t = 0.939,P = 0.349)、体质量指数(t = 0.889,P = 0.376)等基线资料比较,差异均无统计学意义(P > 0.05)。
1.2 方法
1.2.1 信息获取及体检方法
所有患者入院时采用早期尿液快速半定量法(碳酸氢钠-连二亚硫酸钠法)检测百草枯浓度,操作严格遵循实验室无菌要求,由两位医师协同进行。
空腹状态下,受检者(对照组入院第1天,观察组入院第1、3、5天时)抽取外周静脉血5 mL,高速离心处理(4 500 r/min,离心半径13.5 cm,10 min),分离获取血清、血浆,置于低温环境下待检;全自动生化分析仪(日立7600)测定血清AST、ChE、肌酐水平,操作严格遵循试剂盒(武汉博欧特生物科技有限公司)及仪器说明书进行。
1.2.2 统计学分析
采用SPSS 22.0统计学软件处理数据,符合正态分布的计量资料用均数±标准差(x ± s)描述,两组间差异比较采用独立样本t检验;预后的影响因素分析采用logistic回归模型进行分析;预测价值采用受试者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲线分析。P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 入院第1天时两组AST、ChE、肌酐水平比较
观察组入院第1天AST、肌酐水平高于对照组(P < 0.05),但两组ChE水平比较,差异无统计学意义(P > 0.05)。见表 1。
表 1 入院第1天时两组AST、ChE、肌酐水平比较(x ± s)组别 例数 AST/(U/L) ChE/(U/L) 肌酐/(μmol/L) 观察组 85 57.26 ± 11.43 6 909.82 ± 878.11 275.87 ± 35.34 对照组 60 24.98 ± 5.96 7 184.36 ± 1 287.47 88.41 ± 15.29 t值 20.025 1.527 38.588 P值 < 0.001 0.129 < 0.001 2.2 不同中毒剂量患者第1天时AST、ChE、肌酐比较
不同中毒剂量患者AST、肌酐比较,差异有统计学意义(P < 0.05),中毒剂量 < 10 μg/mL组患者AST、肌酐水平低。两组患者ChE水平差异无统计学意义(P > 0.05)。见表 2。
表 2 同中毒剂量患者第1天时AST、ChE、肌酐水平比较(x ± s) 中毒剂量/(μg/mL) 例数 AST/(U/L) ChE/(U/L) 肌酐/(μmol/L) < 10 52 47.49 ± 8.25 7 012.41 ± 974.39 249.83 ± 19.41 10 ~ 30 33 72.66 ± 10.31 6 748.16 ± 858.63 317.69 ± 41.22 t值 12.428 1.275 10.240 P值 < 0.001 0.206 < 0.001 2.3 不同预后患者各时间点AST、ChE、肌酐水平及差值绝对值比较
死亡患者入院第1、3、5天AST、肌酐水平均高于生存患者(P < 0.05),死亡患者AST、肌酐入院第1天与第5天差值绝对值均大于生存患者(P < 0.05)。死亡患者第1、3、5天ChE水平及ChE入院第1天与第5天差值绝对值与生存患者比较,差异均无统计学意义(P > 0.05)。见表 3。
表 3 不同预后患者各时间点AST、ChE、肌酐水平及差值绝对值比较(x ± s) 指标 预后 例数 第1天 第3天 第5天 第1天与第5天差值绝对值 AST/(U/L) 死亡 30 88.25 ± 12.84 149.41 ± 35.26 188.26 ± 20.13 100.01 ± 8.25 生存 55 40.36 ± 9.47 85.87 ± 15.26 62.41 ± 9.38 22.05 ± 5.24 t值 19.595 11.566 39.323 53.226 P值 < 0.001 < 0.001 < 0.001 < 0.001 ChE/(U/L) 死亡 30 6 814.25 ± 855.63 6 559.41 ± 856.49 6 327.63 ± 811.47 487.25 ± 80.25 生存 55 6 961.95 ± 978.41 6 669.83 ± 825.96 6 494.36 ± 858.96 467.59 ± 87.83 t值 0.694 0.581 0.872 1.016 P值 0.489 0.563 0.386 0.313 肌酐/(μmol/L) 死亡 30 342.40 ± 38.96 408.36 ± 41.03 457.87 ± 44.89 115.47 ± 24.27 生存 55 239.58 ± 32.34 306.83 ± 15.87 283.41 ± 12.36 43.83 ±12.06 t值 13.019 16.312 27.117 18.210 P值 < 0.001 < 0.001 < 0.001 < 0.001 2.4 AST、肌酐入院第1天与第5天差值绝对值与百草枯中毒患者预后的关系
以百草枯中毒患者预后为响应变量(生存= 0,死亡= 1),AST、肌酐入院第1天与第5天差值绝对值为预测变量(以平均值为界,< 平均值= 1,≥平均值= 2;AST、肌酐入院第1天与第5天差值绝对值均值分别为61.03 U/L、16.01 U/mL),进行logistic回归分析,结果显示:在校正性别、年龄、体质量指数及中毒剂量等因素后,AST、肌酐入院第1天与第5天差值绝对值与百草枯中毒患者预后有关(P < 0.05),其中AST、肌酐差值绝对值≥平均值会分别导致百草枯中毒患者死亡风险增加到17.274倍、21.290倍(P < 0.01)。见表 4。
表 4 AST、肌酐入院第1天与第5天差值绝对值与百草枯中毒患者预后的关系预测变量 β值 SE值 Wald χ2值 OR值 95%CI值 P值 AST差值绝对值 2.866 0.412 48.405 17.574 11.285 ~ 27.369 < 0.001 肌酐差值绝对值 3.058 0.419 53.274 21.290 14.823 ~ 30.578 < 0.001 2.5 AST、肌酐入院第1天与第5天差值绝对值对百草枯中毒预后的预测价值
以死亡患者作为阳性样本,生存患者作为阴性样本,绘制ROC曲线,结果显示:AST、肌酐入院第1天与第5天差值绝对值进行联合预测百草枯中毒预后的AUC为0.912,较各指标单独预测价值明显提高(Delong值= 12.835,P < 0.001),其诊断灵敏度为87.25%,特异度为90.38%。见表 5、图 1。
表 5 AST、肌酐入院第1天与第5天差值绝对值对百草枯中毒预后的预测价值指标 AUC值 95%CI值 Z值 灵敏度/% 特异度/% P值 AST差值绝对值 0.777 0.674 ~ 0.860 5.018 53.33 86.36 < 0.001 肌酐差值绝对值 0.747 0.641 ~ 0.835 4.465 86.67 56.36 < 0.001 联合预测 0.912 0.829 ~ 0.968 12.911 87.25 90.38 < 0.001 3. 讨论
肝脏极易受各种病因损害,尤其是有毒化学物质可损害肝脏,致使肝细胞坏死[10-11]。有研究[12]证实,肝脏可作为急性中毒相关基因表达的靶器官。百草枯可导致细胞防御机制受到侵害,造成细胞凋亡及组织损伤,其对细胞直接毒性作用较强。本次研究纳入的百草枯中毒患者尿液中百草枯≤ 30 μg/mL,此类患者经积极治疗,生存希望较大。本次研究发现,入院第1天百草枯中毒患者(观察组)AST水平明显高于对照组(P < 0.05),提示AST水平上调可能与百草枯中毒有关。百草枯对肝细胞有直接毒性作用,一方面经脂质过氧化机制直接损害组织细胞,另一方面经脂质过氧化机制产生大量氧自由基,刺激炎症细胞大量释放炎症介质,加重组织损害[13-14]。本研究还显示,死亡患者入院第1、3、5天AST水平均高于生存患者,提示百草枯中毒患者伴随肝脏功能损伤持续存在,增加死亡风险。
机体发生有机磷农药中毒后,乙酰胆碱酯酶受到抑制,活性明显下降,造成乙酰胆碱水解障碍,机体内大量堆积乙酰胆碱,作用于机体胆碱能系统,产生一系列中毒症状[15-16]。但关于ChE活性与百草枯中毒的相关研究较为鲜见。本研究观察百草枯中毒患者ChE活性发现,百草枯中毒患者ChE活性与健康人群无明显差别,提示急性百草枯中毒很可能在短期内不影响ChE活性,这与Liu等[17]的研究结论相似。但动物实验[18]发现,长期接触百草枯的小鼠出现胆碱酯酶活性降低,认为百草枯可能通过增加氧化应激参与了胆碱酯酶活性降低。因此,百草枯急性中毒对胆碱酯酶产生影响的可能性不大,但其长期的毒性机理有待进一步研究。
人体吸收的百草枯有90%以原形通过肾脏排泄,可对肾脏造成二次损害[19]。百草枯中毒引起的肾脏损伤多集中于肾小管,但在高浓度百草枯作用下,肾小球及肾间质也会出现损伤。肌酐为目前临床较为常用的肾功能血清指标,其作为一种代谢产物,若肾小球滤过率功能下降50%以上,血肌酐才会出现水平升高现象[20],因此通过尿液百草枯浓度评估患者预后时须考虑肌酐水平。本研究中,观察组肌酐水平高于对照组,提示肌酐可能参与百草枯中毒病情进展。进一步研究显示,死亡患者入院第1、3、5天的肌酐水平均高于生存患者,提示百草枯患者肌酐水平越高,患者肾损伤越严重,从而增加患者死亡风险。
本研究观察了上述指标在百草枯中毒患者入院后的动态变化情况,发现死亡患者AST、肌酐入院第1天与第5天绝对值均大于生存患者,生存患者的AST及肌酐在第3天上升后趋于回落,这主要是由于百草枯中毒患者经由治疗,病情逐渐转归,提示预后良好。进一步研究显示,AST、肌酐入院第1天与第5天差值绝对值与百草枯中毒患者预后独立相关,且ROC曲线分析各指标预测预后的AUC值均在0.7以上,且两者联合预测效能更高,说明临床可将AST、肌酐入院第1天与第5天差值绝对值作为预测百草枯中毒患者预后的重要依据,也即绝对值越大,预后越差。
综上所述,百草枯中毒患者ChE活性无明显变化,AST、肌酐水平与病情程度有关,且对临床短期预后具有一定预测价值,可作为评估该病患者预后的重要指标,为临床治疗方案制定及调整提供数据支持。但本研究病例较少,且可能存在选择偏倚,更科学的结果有待进一步的临床研究。
作者声明 本文无实际或潜在的利益冲突 -
表 1 入院第1天时两组AST、ChE、肌酐水平比较(x ± s)
组别 例数 AST/(U/L) ChE/(U/L) 肌酐/(μmol/L) 观察组 85 57.26 ± 11.43 6 909.82 ± 878.11 275.87 ± 35.34 对照组 60 24.98 ± 5.96 7 184.36 ± 1 287.47 88.41 ± 15.29 t值 20.025 1.527 38.588 P值 < 0.001 0.129 < 0.001 表 2 同中毒剂量患者第1天时AST、ChE、肌酐水平比较
(x ± s) 中毒剂量/(μg/mL) 例数 AST/(U/L) ChE/(U/L) 肌酐/(μmol/L) < 10 52 47.49 ± 8.25 7 012.41 ± 974.39 249.83 ± 19.41 10 ~ 30 33 72.66 ± 10.31 6 748.16 ± 858.63 317.69 ± 41.22 t值 12.428 1.275 10.240 P值 < 0.001 0.206 < 0.001 表 3 不同预后患者各时间点AST、ChE、肌酐水平及差值绝对值比较
(x ± s) 指标 预后 例数 第1天 第3天 第5天 第1天与第5天差值绝对值 AST/(U/L) 死亡 30 88.25 ± 12.84 149.41 ± 35.26 188.26 ± 20.13 100.01 ± 8.25 生存 55 40.36 ± 9.47 85.87 ± 15.26 62.41 ± 9.38 22.05 ± 5.24 t值 19.595 11.566 39.323 53.226 P值 < 0.001 < 0.001 < 0.001 < 0.001 ChE/(U/L) 死亡 30 6 814.25 ± 855.63 6 559.41 ± 856.49 6 327.63 ± 811.47 487.25 ± 80.25 生存 55 6 961.95 ± 978.41 6 669.83 ± 825.96 6 494.36 ± 858.96 467.59 ± 87.83 t值 0.694 0.581 0.872 1.016 P值 0.489 0.563 0.386 0.313 肌酐/(μmol/L) 死亡 30 342.40 ± 38.96 408.36 ± 41.03 457.87 ± 44.89 115.47 ± 24.27 生存 55 239.58 ± 32.34 306.83 ± 15.87 283.41 ± 12.36 43.83 ±12.06 t值 13.019 16.312 27.117 18.210 P值 < 0.001 < 0.001 < 0.001 < 0.001 表 4 AST、肌酐入院第1天与第5天差值绝对值与百草枯中毒患者预后的关系
预测变量 β值 SE值 Wald χ2值 OR值 95%CI值 P值 AST差值绝对值 2.866 0.412 48.405 17.574 11.285 ~ 27.369 < 0.001 肌酐差值绝对值 3.058 0.419 53.274 21.290 14.823 ~ 30.578 < 0.001 表 5 AST、肌酐入院第1天与第5天差值绝对值对百草枯中毒预后的预测价值
指标 AUC值 95%CI值 Z值 灵敏度/% 特异度/% P值 AST差值绝对值 0.777 0.674 ~ 0.860 5.018 53.33 86.36 < 0.001 肌酐差值绝对值 0.747 0.641 ~ 0.835 4.465 86.67 56.36 < 0.001 联合预测 0.912 0.829 ~ 0.968 12.911 87.25 90.38 < 0.001 -
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