Retrospective analysis of 197 mass casualty incidents and exploration of hospital management procedures
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+ English摘要:目的
探讨上海市金山区群体伤害事件的特点及院内处置流程，为规范处置群体伤害事件提供临床建议。
方法回顾性分析2010年1月1日—2021年12月31日复旦大学附属金山医院处置的群体伤害事件，分析群体伤害事件的特点及院内救治流程。
结果该医院12年中处置的群体伤害事件共197起，总伤害人数1 430人；首要伤害原因是交通事故100起（占50.9%），其次是化学伤害25起（占12.7%）。伤害人群最多的年龄分布在21~50岁之间，共995人（占69.5%）；男性964人（占67.4%），女性466人（占32.6%）；来院已死亡23人（占1.6%），入住ICU患者73人（占5.1%），入院治疗患者106人（占7.4%）。群体伤害事件在3—5月（春季）为60起（占30.5%）、6—8月（夏季）为52起（占26.4%）、9—11月（秋季）为54起（占27.4%），发生频次相近，12月—次年2月（冬季）频次则有所减少，为31起（占15.7%）。8—16点的发生频次最高，为186起（占94.4%），16—24点为11起（占5.6%），而0—8点无群体伤害事件发生。2016年启用新的救治流程后，预警率明显提高（P < 0.05），预警内容增多（P < 0.01），救治物资调配时间明显缩短（P < 0.01），二次验伤准确率提高（P < 0.01），滞留时间明显减少（P < 0.01）。
结论在上海金山地区，群体伤害事件首要原因是交通事故，其次是化学伤害；群体伤多发年龄段在20~50岁之间；男性明显多于女性。群体伤害事件救治要点包括早期预警、及时启动救治流程、分区分级救治、损伤控制、及时分流、有经验的指挥者、总结与演练。
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腰痛（low back pain，LBP）是指多种原因导致腰部功能紊乱的临床表现，而非指单一的疾病[1]。非特异性腰痛（non-specific low back pain，NSLBP）是指排除神经根性、骨折、感染等特异性腰痛以外的其他没有确切病因引起的腰部疼痛症候群[2]，而超过90%的LBP都属于NSLBP [3]。从世界范围来看，腰痛是导致活动受限和工作缺勤的首要原因，可造成巨大的经济及社会负担[4]。有文献报道，腰痛的每年首次发病率为6.3% ~ 15.3%，而全年发病率为1.5% ~ 36.0% [5]；办公室文员作为肌肉骨骼疾患高发的行业，其腰痛发病率达30.6% [6]。
NSLBP没有特异性的病因，因而治疗主要以减轻疼痛以及疼痛造成的功能障碍为主。而康复训练运动处方是通过运动肢体和收缩肌肉来促进机体各项功能的恢复，增强患者核心肌群的力量及耐力，改善椎间关节的活动范围，加强腰椎的稳定性，从而缓解疼痛，改善功能障碍，该疗法目前作为强推荐的治疗方法已被欧美22个腰背痛指南推荐使用[7]。较为权威的《欧盟腰痛治疗指南》更是强调康复训练运动疗法是治疗NSLBP的首选[8]。但目前非特异性腰痛的运动处方多样且效果参差不齐，本研究拟通过分析腹肌训练和腰肌训练两种不同的康复训练运动处方对患者的治疗效果，探讨其在治疗疼痛，恢复腰椎功能、腰腹肌肉厚度、腰部肌力等方面的优缺点。
1. 对象与方法
1.1 对象
以2019年1月—2021年6月间在深圳市职业病防治院就诊的，职业为办公室文员的20例“非特异性腰痛”患者为研究对象，将其按随机数字表法分为腹肌训练组和腰肌训练组进行观察研究。所有的核心训练运动处方方案均由同一组医师和治疗师制定。
病例纳入标准：（1）年龄18 ~ 60岁，性别不限；（2）主诉反复腰部酸痛不适超过3个月，无下肢放射痛；（3）过去3个月内至少发作过一次腰痛，或一直间断性地出现腰痛；（4）无腰痛家族史；（5）经医生诊断，没有明确的特异性下腰痛，如滑脱、椎间盘突出、炎症性疾病等；（6）从事办公室文员工作1年及以上，平均每天使用电脑时间6 h以上；（7）了解试验过程，自愿参与试验并签署知情同意书[9-10]。病例排除标准：（1）有严重的心脑血管疾病等；（2）有明确的腰部外伤史及手术史；（3）有风湿类疾病史；（4）有不能接受训练的其他情况。
1.2 方法
1.2.1 训练方案
所有对象进行为期4周的训练，每周训练5 d，每日训练1次。两组的训练内容分别如下。
1.2.1.1 腹肌训练组
腹肌训练组训练内容为两个动作，即抗下肢负荷屈腹及抗上身负荷屈腹。
抗下肢负荷屈腹动作要领：（1）起始动作：仰卧在训练床或者训练垫上，双腿并拢，双上肢交叉于胸前。（2）训练时，双腿并拢成直线，向上抬至与地面夹角为45°。（3）双腿在最高点保持3 s后回落即完成1个训练动作。（4）完成动作时要配合呼吸，双腿上抬时缓慢呼气，回落时吸气。连续做30个训练动作为1组，组间休息1 min，训练2组。
抗上身负荷屈腹动作要领：（1）起始动作：仰卧在训练床或者训练垫上，双腿并拢，双上肢交叉于胸前。（2）训练时，上身向上抬至肩胛骨处抬离床面。（3）上身在最高点保持3 s后回落即完成1个训练动作。（4）训练动作同时要配合呼吸，上身上抬时缓慢呼气，回落时吸气。连续做30个训练动作为1组，组间休息1 min，训练2组。
1.2.1.2 腰肌训练组
腰肌训练组需完成1个动作即俯卧头尾两头起伸腰，动作要领：（1）起始动作：俯卧在训练床或者训练垫上，双腿并拢，双上肢伸直上举至头侧。（2）训练时：双手臂与上身成直线上抬至最高点，头部保持收下颌并后仰，双腿并拢成直线向上抬至最高点。（3）上身及双腿在最高点保持3 s后回落即完成1个训练动作。（4）完成动作时要配合呼吸，上身及双腿上抬时缓慢呼气，回落时吸气。连续做30个训练动作为1组，组间休息1 min，训练4组。
1.2.2 测试方案
测量记录两组患者训练前、训练后4周、3个月、6个月的腰腹肌肌肉厚度、肌力，以及视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分、Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）评分。为保证数据统一、准确，所有的肌肉厚度均由同一名医师完成，所有肌力测试均由同一组医师完成。所有的VAS评分及ODI评分由同一名治疗师记录，并由同一名医师复核。
1.2.2.1 腰腹肌肌肉厚度
采用美国GE公司的LOGIQ E9型彩色多普勒超声诊断仪测试腰腹肌肌肉厚度。测试腹肌时，患者平卧，双髋膝关节屈曲，充分放松腹部肌肉，在肚脐平面探查两侧腹直肌最大径，每次测量重复3次，取3次均值。测试腰肌时，患者俯卧，在L3棘突平面探查两侧竖脊肌最大径，每次测量重复3次，取3次均值。
1.2.2.2 腰腹肌肌力
使用德国607型Back-check（德国DR.WOLFF公司）肌力测试仪测试全身等长肌力，该仪器常常用于临床和实验中[11]。本次试验每个患者均进行了3次精确的腰椎伸展和弯曲等长测试，取3次试验的均值。分值越高，说明等长肌力越大。
1.2.3 视觉模拟评分法
将一条直线10等分，由左到右标记0 ~ 10分，患者根据自己的痛感选择疼痛对应的位置，对应的数字即为VAS评分。分数越大代表疼痛程度越重。
1.2.4 Oswestry功能障碍指数评分
ODI由10个问题组成，包括疼痛的强度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干扰睡眠、性生活、社会生活、旅游等10个方面的情况，每个问题6个选项，每个问题的最高得分为5分，选择第1个选项得分为0分，依次类推，选择最后1个选项得分为5分，假如10个问题都做了回答，计分方法是：实际得分/50（最高可能得分）× 100%，假如有1个问题没有回答，则计分方法是：实际得分/45（最高可能得分）× 100%，得分越高表明功能障碍越严重。作为一种广受认可的指标，Oswestry功能障碍指数具有较强的诊断辨别度，大量的研究都证明了它的信度、效度和说服力[10, 12]。
1.2.5 统计学分析
数据采用SPSS 25.0软件进行统计学分析，计量资料用均数±标准差（x ± s）表示。采用Shapiro-Wilk检验对数据进行正态分布检验。符合正态分布的计量资料，两组间差异比较采用独立样本t检验，其不同组别和时间点的差异采用重复测量资料的方差分析，其中组间变量为组别（腰肌训练组、腹肌训练组），组内变量为测量时间（治疗前、治疗后4周、治疗后3个月、治疗后6个月）。当主效应或交互效应差异有统计学意义时，则进行事后比较。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 研究对象一般特征
两组试验对象男、女各3名和7名。两组对象年龄、性别、身高、体重、体质量指数等指标差异均无统计学意义（P > 0.05），见表 1。
表 1 两组患者一般资料比较（x ± s） 组别 例数 年龄/岁 身高/cm 体重/kg 体质量指数/(kg/m2) 腹肌训练组 10 36.20 ±5.12 164.05 ± 4.32 62.02 ± 6.42 22.98 ± 1.45 腰肌训练组 10 35.10 ±5.71 163.33 ± 5.04 61.21 ± 5.37 23.01 ± 2.43 t值 0.454 0.343 0.306 0.026 P值 0.655 0.736 0.763 0.980 2.2 VAS评分
对于VAS评分，两因素重复测量资料的方差分析结果发现：测量时间的主效应有统计学意义（F = 151.51，P < 0.01，η2 = 0.89）。事后比较提示，与治疗前比较，所有患者在治疗后4周、3个月、6个月时对于疼痛的评分均值均降低，差异有统计学意义（P < 0.01）。表明两组在治疗后的4周、3个月、6个月的疼痛感觉均有改善。然而，两组间VAS评分差异（组别主效应）无统计学意义（F = 1.53，P = 0.23，η2 = 0.08）；组别与测量时间的交互效应无统计学意义（F = 1.88，P = 0.16，η2 = 0.10）。见表 2。
表 2 两组患者疼痛视觉模拟量表（VAS）评分（x ± s，分） 组别 治疗前 治疗后4周 治疗后3个月 治疗后6个月 腰肌训练组 5.23 ± 0.54 2.87 ± 0.46 2.13 ± 0.33 2.02 ± 0.32 腹肌训练组 5.34 ±0.61 2.32 ± 0.48 2.07 ± 0.34 1.96 ±0.36 2.3 ODI评分
对于ODI评分，两因素重复测量资料的方差分析结果发现：测量时间的主效应有统计学意义（F = 574.81，P < 0.01，η2 = 0.97），两组间ODI评分均值差异（组别主效应）亦有统计学意义（F = 4.58，P = 0.046，η2 = 0.20）。事后比较提示，与治疗前比较，所有患者在治疗后4周、3个月、6个月的ODI评分均值均降低，且腹肌训练组的评分低于腰肌训练组（P < 0.01）。此外，组别与测量时间的交互效应无统计学意义（F = 2.33，P = 0.09，η2 = 0.12）。事后比较提示，腹肌训练组在治疗后6个月的ODI指数评分优于腰肌训练组（P < 0.01），而两组在治疗前（P = 0.83）、治疗后4周（P = 0.90）、3个月（P = 0.20）时的ODI评分差异无统计学意义（P > 0.05）。表明两组的腰椎功能在治疗后4周、3个月、6个月时均有改善，而且腹肌训练组在治疗后6个月的效果优于腰肌训练组。见表 3。
表 3 两组患者Oswestry功能指数（ODI）评分（x ± s，%） 组别 治疗前 治疗后4周 治疗后3个月 治疗后6个月 腰肌训练组 36.40 ± 2.37 19.90 ± 1.29 17.89 ± 1.23 16.70 ± 0.95 腹肌训练组 36.70 ±3.09 20.00 ± 1.56 17.10± 1.10 15.20 ± 1.03 2.4 腰腹肌肌力
对于屈腹肌力，两因素重复测量资料的方差分析结果发现：测量时间的主效应有统计学意义（F = 28.86，P < 0.01，η2 = 0.62）。事后比较提示，与治疗前比较，所有患者在治疗后4周、3个月、6个月的屈腹肌力之均值增强，差异有统计学意义（P < 0.01）。然而，两组间屈腹肌力均值差异（组别主效应）无统计学意义（F < 0.01，P = 0.99，η2 < 0.01）。见表 4。
表 4 两组患者屈腹、伸腰肌力（x ± s，kg） 肌肉 治疗前 治疗后4周 治疗后3个月 治疗后6个月 屈腹肌力 腰肌训练组 21.62 ±7.04 22.14 ± 7.07 22.02 ± 7.09 22.23 ±7.33 腹肌训练组 21.10 ± 9.47 23.46 ± 10.27 23.46 ± 10.16 23.27 ± 10.17 伸腰肌力 腰肌训练组 33.94 ± 11.46 36.42 ± 11.73 36.83 ± 11.75 36.73 ± 11.72 腹肌训练组 30.34 ± 9.12 31.09 ± 9.09 31.39 ± 8.97 31.22 ±9.15 对于伸腰肌力，两因素重复测量资料的方差分析结果显示：测量时间的主效应（F = 1.62，P = 0.22，η2 = 0.08）、组别主效应（组间差异）（F = 1.32，P = 0.27，η2 = 0.07）以及组别与测量时间的交互效应（F = 1.25，P = 0.28，η2 = 0.07）均无统计学意义。表明两组的伸腰肌力都没有随着治疗时间的推进而改善。见表 4。
2.5 腰腹肌肌肉厚度
对于竖脊肌厚度，三因素重复测量资料的方差分析结果显示：主效应（P = 0.27 ~ 0.62）、两重交互效应（P = 0.31 ~ 0.44）和三重交互效应（P = 0.32）均无统计学意义。表明两组的竖脊肌厚度都没有随着治疗时间的推移而改善。见表 5。
表 5 两组患者双侧竖脊肌、腹直肌肌肉厚度（x ± s，mm） 组别 测量位置 治疗前 治疗后4周 治疗后3个月 治疗后6个月 竖脊肌 腰肌训练组 左侧 22.30 ± 1.34 22.90 ± 1.10 22.70 ± 1.34 20.60 ± 1.27 右侧 22.30 ±0.95 23.1 ± 0.74 22.90 ± 0.57 22.60 ± 0.84 腹肌训练组 左侧 22.10 ± 1.45 22.70 ± 1.16 22.50 ± 1.27 22.40 ± 1.17 右侧 21.90 ± 1.40 22.70 ± 1.34 22.40 ± 1.35 22.20 ± 1.40 腹直肌 腰肌训练组 左侧 7.4 ± 1.08 8.0 ± 0.94 7.8 ± 0.79 7.6 ± 1.06 右侧 7.6 ± 0.97 8.2 ± 0.79 7.9 ± 0.74 7.7 ± 0.95 腹肌训练组 左侧 7.5 ±1.18 8.2 ± 1.32 8.0 ± 1.16 8.1 ± 1.14 右侧 7.9 ± 1.10 8.5 ± 0.97 8.4 ± 0.84 8.1 ± 1.10 对于腹直肌厚度，三因素重复测量资料的方差分析结果发现：测量时间的主效应（F = 12.07，P < 0.01，η2 = 0.40）和测量位置的主效应（F = 8.13，P = 0.011，η2 = 0.31）有统计学意义。事后比较提示，所有患者右侧腹直肌厚度均值大于左侧，差异有统计学意义（P < 0.01），而且与治疗前比较，所有患者在治疗后4周和3个月的腹直肌厚度均值增加，差异有统计学意义（P < 0.01），但在治疗后6个月的差异无统计学意义（P = 0.24）。未发现组别主效应（P = 0.52）、两重交互效应（P = 0.15 ~ 0.75）和三重交互效应（P = 0.34）有统计学意义。见表 5。
3. 讨论
NSLBP是世界上成人慢性健康问题中治疗费用高和造成残疾多的常见难题之一[13]。目前国内外很多研究均证实运动治疗针对核心肌群的康复效果良好。郭湄[14]的研究表明，核心肌群训练的疗效要优于推拿及药物治疗，而且核心肌群训练还具备费用低、操作简便、无副作用等优势。Akhtar等[15]研究证明核心肌群训练相对于常规的运动疗法，对腰背痛患者的改善效果更佳。曾勇等[16]研究发现腰肌训练即“飞燕运动”与核心肌群训练对NSLBP患者均有改善效果。目前在核心肌群的具体形式上是以训练腹肌为主，还是以腰肌为主，仍有争议。
本次研究发现两组患者给予不同运动处方后，在疼痛缓解、腰椎功能改善及屈腹力量的提升上均有明显改善，但研究也发现，除了腹肌训练组的腰椎功能障碍指数评分略优于腰肌训练组外，在其余指标包括疼痛缓解及屈腹肌力的改善等方面，两组运动处方的疗效没有明显区别。其主要原因可能与这两组训练处方除训练特定屈伸腰肌群外，同时也能刺激深层核心肌群，加速神经及肌肉间的反应，协调稳定肌和运动肌收缩，加强腰椎的稳定，从而起到治疗效果。
Paungmali等[17]研究发现NSLBP患者在不同程度上均有腰肌、腹肌等核心肌群肌力的减弱，从而导致腰部症状出现。康复训练运动处方主要通过加强核心肌群来改善LBP患者的疼痛程度，且效果甚佳[18-19]。本次研究也发现经训练后，两组患者的腹肌肌力均有提升，这也说明腰痛的缓解及功能提升与肌力改善存在一定联系。
本次研究也发现，两种训练处方治疗后4周和3个月时的左右两侧腹直肌厚度均有明显改善，而Rahmani等[20]通过肌骨超声的测定发现非特异性腰痛青少年患者的腹部肌肉厚度小于健康青少年，这说明腰椎的改善可能与腹部肌肉厚度的增加有一定关系。
本研究的主要局限在于无法在训练方面对受试者和治疗师实施盲法，样本量较小，不能代表所有非特异性腰痛的职业人群，故后续需加大样本量进行研究；另外4周的干预时间相对偏短，且观察指标较少，后续可增加生物力学、肌电信号等指标做进一步研究。
作者声明 本文无实际或潜在的利益冲突 -
表 1 2010—2021年群体伤害事件年度分布情况
年份 事件数（占比/%） 伤害人数（占比/%） 2010年 6（3.0） 26（1.8） 2011年 11（5.6） 123（8.6） 2012年 11（5.6） 134（9.4） 2013年 6（3.0） 45（3.1） 2014年 6（3.0） 54（3.8） 2015年 22（11.2） 147（10.3） 2016年 12（6.1） 81（5.7） 2017年 9（4.5） 38（2.7） 2018年 21（10.6） 111（7.8） 2019年 35（17.8） 424（29.6） 2020年 20（10.2） 91（6.3） 2021年 38（19.4） 156（10.9） 总计 197（100） 1 430（100） 
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表 2 上海市金山区12年群体伤害事件原因分类与伤害人数
群体伤害事件 事件数（占比/%） 伤害人数（占比/%） 车祸事故 100（50.9） 674（47.3） 化学损伤 25（12.7） 372（26.0） 食物中毒 24（12.2） 152（10.6） 爆炸、烧伤、烫伤 19（9.6） 105（7.3） 打架 12（6.1） 44（3.1） 坠落伤 9（4.5） 32（2.2） 房屋倒塌、重物压伤 6（3.0） 33（2.3） 飞机事故 1（0.5） 10（0.7） 犬伤 1（0.5） 8（0.5） 总计 197（100） 1 430（100）
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表 3 救治流程启用前后对比
指标 启用前 启用后 χ2或U值 P值 预警率/% 83.8（52/62） 95.5（129/135） 6.5 0.015 响应时间/min — 4.6 ± 2.2 — — 预警内容数量/个 2（1，2） 5（5，7） 296.0 < 0.001 二次验伤准确率/% 76.1（403/529） 96.3（868/901） 137.0 < 0.001 物资调配时间/min 22（21，23） 14（13，16） 574.0 < 0.001 滞留时间/min 61（52，78） 54（43，57） 2 519.5 < 0.001 注：“—”表示无此项数据。
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