Study on the evaluation index system for infectious disease prevention and control capabilities in elderly care institutions
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+ English摘要:目的
科学构建养老机构传染病防控能力评价指标体系，为养老机构传染病防控能力建设提供参考。
方法利用文献研究、小组讨论和专家咨询，经德尔菲法确定指标体系及各级指标权重。
结果共向20名专家进行了两轮咨询。两轮咨询的专家积极性均为1.00，权威系数Cr分别为0.84和0.86，专家意见的综合协调系数W分别为0.49（P＜0.01）和0.57（P＜0.01）。第2轮评价指标的必要性评分均> 8分，可操作性评分均> 7.5分，变异系数均＜0.25。经两轮专家咨询，确定了养老机构传染病防控能力评价指标体系，包含4个一级指标（“措施落实”，权重为0.372 5；“组织保障”，权重为0.280 0；“健康教育”，权重为0.192 5；“基线情况”，权重为0.155 0）、11个二级指标和57个三级指标。二级指标中较重要的有“预防性措施落实情况（权重为0.145 3）”“健康素养（权重为0.131 9）”和“疫情处置设施落实情况（权重为0.117 3）”。
结论构建的养老机构传染病防控能力评价指标体系科学合理。制定合理的工作制度并且能够落实到位是传染病疫情防控的重中之重。
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随着现代医学的快速发展，医护人员与X射线接触机会增多，遭受辐射损伤的概率增加。据报道，长期接触低剂量电离辐射可引起机体内氧自由基增多，脂质过氧化负荷增加，对放射工作人员健康造成一定的影响[1-3]。本文作者组织人员自2016年7月起进行了约半年的动物实验研究，即通过检测受到一定剂量X射线照射的Wistar大鼠体内血清中丙二醛（malondialdehyde，MDA）、超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）及谷胱甘肽（glutathione，GSH）的活性，探讨X射线照射对细胞生物膜脂质过氧化产物及抗氧化酶的影响，并研究维生素C是否具有阻止脂质过氧化的作用，现将结果报告如下。
1. 对象与方法
1.1 实验对象
选择健康雄性Wistar大鼠[购自广州中医药大学实验动物中心，实验动物生产许可证：SCXK（粤）2013-0034]共60只，平均体质量（0.20 ± 0.01）kg，并在恒温、恒湿的条件下适应性喂养6 d。
1.2 方法
1.2.1 仪器和试剂
主要仪器包括722型分光光度计（深圳第一分析仪器厂）、5415R台式小型离心机（德国Eppendorf公司），MDA、SOD及GSH测试盒（均购自南京建成生物工程研究所）。
1.2.2 动物分组
大鼠依次编号1 ~ 60，任意指定随机数字表[4]第11行第1个数字始，至第13行第10个数字止，选中的60个随机数字与上述大鼠编号一一对应；将以上60个随机数字按从小到大的顺序排列，其中排序靠前的20个随机数字所对应编号的大鼠分入A组，排序中间的20个随机数字所对应编号的大鼠分入B组，剩余的20个随机数字所对应编号的大鼠分入C组。
1.2.3 照射及喂养给药方法
1）照射方法。选择Precise Treatment System医用直线加速器（瑞典医科达公司）对A组和C组大鼠进行X射线照射，照射视野20 cm × 20 cm，照射距离100 cm，调试医用直线加速器的性能指标至合理范围[5]并使用热释光LiF（Mg，Cu，P）剂量计做好单次照射剂量的质量控制；A、C两组大鼠每次全身照射的剂量率为0.1 Gy/min，每次照射3 min，每日照射1次，连续10 d，照射总剂量为3 Gy。B组不照射。
2）给药方法。实验过程中各组大鼠均自由饮水和活动，且予相同标准饲料喂养10 d；仅C组大鼠在每次照射完后随即按100 mg/kg的标准腹腔注射质量分数0.2%的维生素C溶液[6]，持续10 d。
3）标本采集。同期采集各组存活大鼠血标本进行检测，其中A组、B组、C组各取13只。A组最后1次照射后禁食24 h进行血样采集，C组最后1次照射后继续腹腔注射维生素C，禁食24 h进行血样采集，B组直接禁食24 h后进行血样采集。每只大鼠均采用质量分数10%的水合氯醛溶液以腹腔注射方式进行麻醉，消毒后心脏采血3 mL，分离血清冷存，等待检测。
1.2.4 指标检测
MDA活性检测采用TBA法，SOD活性检测采用羟胺法，GSH活性检测采用分光光度法，均严格按测试盒操作说明书要求进行标准品处理和实验操作。MDA活性检测时，采用波长532 nm、1 cm光径比色杯；SOD检测时采用波长550 nm、1 cm光径比色杯；GSH检测时采用波长420 nm、1 cm光径比色杯。以上指标检测前均采用加标回收率（X）分析来进行质量控制，其中XMDA = 105.5%，XSOD = 104.1%，XGSH = 101.1%。
1.2.5 统计学分析
采用SPSS 19.0统计学软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，三组间比较采用方差分析，三组均数差异有统计学意义时（P < 0.05），再以Bonferroni法进行两两比较，P < 0.05/3为差异有统计学意义。
2. 结果
标本采集后，对三组大鼠MDA、SOD、GSH活性进行测量分析。三组大鼠间MDA、SOD、GSH活性差异均有统计学意义（P < 0.01）。见表 1。
表 1 三组大鼠MDA、SOD、GSH检测结果（x±s） 分组 例数 MDA/（nmol/mL） SOD/（U/mL） GSH/（U/mL） A组 13 1.97 ± 0.29 192.98 ± 13.31 0.54 ± 0.13 B组 13 1.38 ± 0.14 265.00 ± 18.86 1.27 ± 0.14 C组 13 1.63 ± 0.21 223.10 ± 16.03 0.67 ± 0.10 F值 22.99 64.63 132.25 P值 < 0.01 < 0.01 < 0.01 以Bonferroni法进一步两两比较，C组MDA明显低于A组，两组差异有统计学意义（P < 0.01）；B组MDA明显低于A组，两组差异有统计学意义（P < 0.01）；C组MDA高于B组，但两组差异尚无统计学意义（P = 0.021 > 0.05/3）。A组中SOD明显低于C组，A、C两组SOD均低于B组，以上差异均有统计学意义（P < 0.05/3）。A组GSH低于C组，但差异尚无统计学意义（P = 0.030 > 0.05/3）；A、C两组GSH均低于B组，差异有统计学意义（P < 0.01）。见表 2。
表 2 MDA、SOD、GSH检测结果各组Bonferroni法两两比较检测指标 对比组 均值差 标准误 P值 MDA/（nmol/mL） A组vs.B组 0.59 0.09 < 0.01 A组vs.C组 0.34 0.09 < 0.01 B组vs.C组 - 0.25 0.09 0.021 SOD/（U/mL） A组vs.B组 - 72.02 6.36 < 0.01 A组vs.C组 - 30.12 6.36 < 0.01 B组vs.C组 41.90 6.36 < 0.01 GSH/（U/mL） A组vs.B组 - 0.73 0.05 < 0.01 A组vs.C组 - 0.13 0.05 0.030 B组vs.C组 0.60 0.05 < 0.01 3. 讨论
脂质过氧化（lipid peroxidation，LP）是指活性氧自由基攻击生物膜中不饱和脂肪酸而引起的一系列氧化过程，此过程可产生一系列脂质过氧化物（lipid peroxidation，LPO），其中MDA是自由基引发脂质过氧化作用的最终分解产物，其含量可间接反映机体的LP水平。在正常情况下，机体自由基的产生与清除处于动态平衡状态，一旦平衡失调，就可导致机体氧化损伤。生物体在进化过程中形成一整套完整的防御体系，其中为了阻止活性氧和自由基的生成，就形成了抗氧化防御系统，它们包括抗氧化酶类（如SOD、GSH-Px等）和非酶类自由基清除剂（如维生素E、C和胡萝卜素以及复方中草药）[7-8]。
本次实验结果显示，相对A组而言，因额外腹腔注射维生素C溶液，C组大鼠MDA活性下降、SOD和GSH活性升高。实验结果进一步分析表明，B、C组大鼠MDA均明显低于A组（P < 0.01），C组大鼠MDA高于B组，但两组差异尚无统计学意义（P = 0.021＞0.05/3），说明一定剂量的电离辐射可致A、C两组大鼠MDA活性显著升高，维生素C明显抑制了C组大鼠MDA活性升高，因此C组大鼠MDA活性仅略高于B组；A组大鼠SOD活性低于C组，A、C两组大鼠SOD活性均低于B组，以上差异均有统计学意义（P < 0.05/3），说明一定剂量的电离辐射可致A、C两组大鼠SOD活性显著下降，维生素C大大激活了C组大鼠SOD活性，但C组大鼠SOD活性还是明显低于B组；A、C两组大鼠GSH均低于B组，差异有统计学意义（P < 0.001），A组大鼠GSH低于C组，但差异尚无统计学意义（P = 0.030 > 0.05/3），说明一定剂量的电离辐射可致A、C两组大鼠GSH活性下降，维生素C一定程度激活了C组大鼠GSH活性，C组大鼠GSH活性仅略高于A组。总之，一定剂量的电离辐射可引起大鼠MDA活性明显升高、SOD和GSH活性显著下降，维生素C则可很好地抑制大鼠MDA活性升高、激活SOD活性，同时维生素C对激活大鼠GSH活性也有一定作用。
不少报道[1-3]显示：长期接触低剂量的电离辐射，可致机体自由基产生过多，超出机体的清除能力，导致脂质过氧化，从而对机体产生病理或生理改变。本次实验表明：一定量的电离辐射可致大鼠MDA活性增高，GSH和SOD活性降低，与李大鹏等[1]的研究结果较为一致。其作用机理可能与电离辐射引起细胞化学平衡的改变、活性氧和自由基增多等有关，而维生素C抑制了MDA的产生，激活了GSH、SOD的活性，阻碍了细胞脂质过氧化[9-11]。许多研究[12-13]表明：维生素C具有明显的抗氧化自由基的作用，对抗细胞脂质过氧化，其作用原理可能是维生素C在氧化还原代谢反应中起调节作用。因此，长期低剂量接触电离辐射的放射工作人员，尝试口服维生素C，以防止机体脂质过氧化，从而预防机体受到损伤，对广大从事放射工作人员具有重要的意义。
作者声明 本文无实际或潜在的利益冲突 -
表 1 专家判断依据量化情况
项目 影响程度大 影响程度中 影响程度小 理论分析 0.3 0.2 0.1 实践经验 0.4 0.3 0.2 参考国内外资料 0.2 0.1 0.1 专家直觉 0.1 0.1 0.1 
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表 2 两轮咨询结果对比
项目 第1轮 第2轮 专家积极性 1.00 1.00 专家权威程度（Cr） 0.84 0.86 熟悉程度（Cs） 0.81 0.83 判断依据（Ca） 0.86 0.89 综合协调系数（W） 0.49（P < 0.01） 0.57（P < 0.01） 必要性 0.50（P < 0.01） 0.53（P < 0.01） 可操作性 0.48（P < 0.01） 0.62（P < 0.01）
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表 3 养老机构传染病防控能力评价指标体系
一级指标 二级指标 三级指标 必要性评分 可操作性评分 权重 均数±标准差 变异系数 均数±标准差 变异系数 组织保障0.280 0 制度保障0.096 0 1.突发公共卫生事件的应急处置预案 9.55 ± 0.89 0.09 9.55 ± 0.94 0.10 0.019 7 2.传染病疫情发现登记和报告制度 9.70 ± 0.80 0.08 9.55 ± 0.89 0.09 0.019 2 3.疑似传染病病例隔离制度 9.40 ± 1.14 0.12 9.05 ± 1.23 0.14 0.016 8 4.公共场所及物品定期消毒制度 9.35 ± 0.93 0.10 9.65 ± 0.59 0.06 0.017 3 5.清洁消毒工作记录 9.25 ± 1.07 0.12 9.55 ± 0.69 0.07 0.012 2 6.传染病防治健康教育制度 8.95 ± 1.32 0.15 9.20 ± 1.20 0.13 0.010 8 经费投入0.065 1 7.老人人均传染病防控费用 9.05 ± 1.39 0.15 8.10 ± 1.62 0.20 0.031 4 8.传染病防控经费占投入经费比例 9.15 ± 1.31 0.14 8.20 ± 1.64 0.20 0.033 7 组织体系0.065 8 9.主要负责人负责下设工作组 8.75 ± 1.16 0.13 8.70 ± 1.17 0.13 0.012 3 10.院长对传染病防控职责了解情况 8.85 ± 1.18 0.13 8.65 ± 1.39 0.16 0.013 0 11.保健医生配置情况 9.40 ± 0.82 0.09 9.40 ± 0.82 0.09 0.014 0 12.保健医生稳定性 8.00 ± 1.21 0.15 8.05 ± 1.36 0.17 0.008 9 13.保健医生传染病防控能力 9.20 ± 1.11 0.12 8.10 ± 1.62 0.20 0.017 6 硬件配置0.053 1 14.人均室内公共活动区域面积 8.20 ± 1.32 0.16 8.35 ± 1.53 0.18 0.006 0 15.人均居室面积 8.50 ± 1.61 0.19 8.80 ± 1.61 0.18 0.007 2 16.规范设置卫生室 8.85 ± 1.35 0.15 8.85 ± 1.35 0.15 0.008 1 17.洗手设施配置情况 9.10 ± 1.41 0.15 9.00 ± 1.34 0.15 0.009 0 18.厕所配置情况 9.05 ± 1.43 0.16 9.00 ± 1.38 0.15 0.006 5 19.传染病防控物资储备情况 9.10 ± 1.17 0.13 8.85 ± 1.31 0.15 0.009 3 20.隔离用房设置情况 8.90 ± 1.37 0.15 8.30 ± 1.38 0.17 0.007 0 措施落实0.372 5 培训演练0.109 9 21.参与传染病防控培训人次数 8.35 ± 1.14 0.14 8.30 ± 1.17 0.14 0.022 5 22.组织传染病防控培训人次数 8.60 ± 1.50 0.17 8.60 ± 1.57 0.18 0.021 2 23.传染病防控培训效果评价 8.95 ± 1.05 0.12 7.60 ± 1.52 0.20 0.023 1 24.组织传染病防控演练次数 8.85 ± 1.35 0.15 9.05 ± 1.36 0.15 0.022 3 25.传染病防控演练效果评价 8.65 ± 1.53 0.18 7.95 ± 1.59 0.20 0.020 9 预防性措施落实情况0.145 3 26.流感疫苗接种率 8.85 ± 1.18 0.13 8.80 ± 1.44 0.16 0.022 9 27.肺炎疫苗接种率 8.85 ± 1.63 0.18 8.65 ± 1.73 0.20 0.022 9 28.预防性消毒科学规范 8.75 ± 1.21 0.14 7.95 ± 1.36 0.17 0.022 9 29.预防性消毒效果 8.15 ± 1.66 0.20 7.60 ± 1.31 0.18 0.016 7 30.护工手卫生落实情况 9.20 ± 1.11 0.12 8.00 ± 1.56 0.20 0.024 3 31.开窗通风落实情况 8.95 ± 1.32 0.15 8.60 ± 1.57 0.18 0.018 5 32.全日健康观察落实情况 8.65 ± 1.57 0.18 7.95 ± 1.59 0.20 0.017 1 疫情处置措施落实情况0.117 3 33.报告及时率 9.55 ± 0.76 0.08 8.65 ± 1.53 0.18 0.030 2 34.隔离规范率 9.20 ± 1.06 0.12 8.40 ± 1.60 0.19 0.032 3 35.疫情进展追踪情况 8.75 ± 1.07 0.12 7.80 ± 1.24 0.16 0.023 2 36.终末消毒落实情况 9.30 ± 0.92 0.10 8.00 ± 1.59 0.20 0.031 7 健康教育0.192 5 健康宣传0.060 6 37.健康宣传开展次数 8.30 ± 1.66 0.20 8.80 ± 1.40 0.16 0.023 3 38.健康宣传开展形式 8.15 ± 1.53 0.19 8.35 ± 1.70 0.20 0.017 6 39.健康宣传覆盖范围 8.20 ± 1.60 0.20 8.65 ± 1.50 0.17 0.019 7 健康素养0.131 9 40.护工传染病防治核心知识知晓率 9.20 ± 1.15 0.13 8.45 ± 1.50 0.18 0.020 4 41.护工对传染病处置流程知效率 9.15 ± 1.18 0.13 8.65 ± 1.50 0.17 0.021 4 42.保健医生传染病防治核心知识知晓率 9.45 ± 0.83 0.09 8.65 ± 1.50 0.17 0.023 1 43.保健医生对传染病处置流程知效率 9.40 ± 0.82 0.09 8.70 ± 1.34 0.15 0.024 7 44.管理者传染病防治核心知识知晓率 9.00 ± 0.92 0.10 8.70 ± 1.30 0.15 0.019 1 45.管理者对传染病处置流程知晓率 9.15 ± 0.93 0.10 8.80 ± 1.20 0.14 0.023 1 基线情况0.155 0 基本情况0.048 8 46.机构级别 8.10 ± 1.05 0.13 8.70 ± 1.38 0.16 0.007 5 47.机构规模 8.30 ± 1.65 0.20 8.50 ± 1.47 0.17 0.008 1 48.平均起居室人数 8.25 ± 1.68 0.20 9.15 ± 1.23 0.13 0.012 3 49.饮用水类型 8.50 ± 1.47 0.17 9.05 ± 1.15 0.13 0.010 4 50.食堂及用餐情况 8.45 ± 1.50 0.18 8.25 ± 1.45 0.18 0.010 5 近三年传染病发生情况0.106 2 51.传染病发病率 9.10 ± 1.25 0.14 8.90 ± 1.52 0.17 0.020 2 52.聚集性疫情发生起数 9.30 ± 0.86 0.09 8.80 ± 1.54 0.18 0.019 9 53.聚集性疫情最长持续时间 9.10 ± 1.29 0.14 8.70 ± 1.53 0.18 0.013 8 54.聚集性疫情最大波及范围 9.05 ± 1.23 0.14 8.35 ± 1.46 0.17 0.013 5 55.暴发疫情发生起数 9.15 ± 1.09 0.12 8.20 ± 1.64 0.20 0.016 5 56.暴发疫情最长持续时间 9.05 ± 1.32 0.15 8.50± 1.50 0.18 0.011 4 57.暴发疫情最大波及范围 8.90 ± 1.48 0.17 8.30 ± 1.56 0.19 0.010 9
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