近年来，广州市新发职业病病例数增长较快，发病病种以职业性尘肺病及其他呼吸系统疾病、职业性耳鼻喉口腔疾病和职业性化学中毒为主。自2016年以来，职业性噪声聋跃升为广州市职业病发病谱第一位，职业性尘肺病每年均有新发病例报告，职业性慢性中毒时有发生^[1-2]。目前广州市传统职业病危害带来的健康问题依然严重，职业病防治工作任重道远。为识别职业病危害的分布情况和风险水平，掌握重点职业病的发病特征，本研究拟以2016—2023年广州市矽尘、苯、铅和噪声作业工人为研究对象，通过持续监测其在岗期间的职业健康状况，全面掌握广州市重点职业病的分布情况、发病趋势和规律，为科学制定职业病防治策略提供依据。

1.   对象与方法

1.1   对象

2024年2月，通过“中国疾病预防控制信息系统”子系统“职业病及健康危害因素监测信息系统”和“广东省重点职业病监测管理平台”，收集2016—2023年广州市用工单位矽尘、苯、铅和噪声作业工人在岗期间职业健康检查资料798 938人次。对体检数据，以“姓名”“身份证号”“用人单位”“体检年份”等变量进行数据查重和清洗，剔除重复资料。工人入选标准：开展在岗期间职业健康检查的时间为2016年1月1日—2023年12月31日；年龄、性别、总工龄和接害工龄等基本信息无缺失；行业、经济类型、企业规模等用人单位基本信息无缺失；必检项目结果无缺失。排除标准：上一年度上岗前或在岗期间职业健康检查结果已出现职业禁忌证或疑似职业病的劳动者；具有与所接触职业病危害因素相关的目标疾病的家族史。本研究已通过广州市第十二人民医院医学伦理审查委员会的生物医学研究项目伦理审批（第2023147号）。

1.2   方法

1.2.1   疑似职业病和职业禁忌证判定标准

收集的职业健康检查资料均按照GBZ 188—2014《职业健康监护技术规范》^[3]开展，严格按照GBZ 70—2015《职业性尘肺病的诊断》^[4]、GBZ 68—2022《职业性苯中毒的诊断》^[5]、GBZ 94—2017《职业性肿瘤的诊断》^[6]、GBZ 37—2002《职业性慢性铅中毒的诊断》^[7]和GBZ 49—2014《职业性噪声聋的诊断》^[8]判断劳动者是否存在疑似职业病和职业禁忌证。

1.2.2   职业健康检查关键性指标异常

按照《中国疾病预防控制中心重点职业病监测技术方案（2023年版）》《广东省重点职业病监测工作手册》要求，职业健康检查关键性指标异常定义如下：（1）矽尘作业劳动者：后前位X射线高千伏胸片或数字化摄影胸片（DR胸片）出现形似尘肺病的影像学表现，判定为尘肺样改变。（2）苯作业劳动者：白细胞计数低于4 × 10⁹/L，判定为白细胞计数异常；中性粒细胞计数低于2 × 10⁹/L，判定为中性粒细胞计数异常；血小板计数低于80 × 10⁹/L，判定为血小板计数异常。（3）铅作业劳动者：血铅≥ 400 μg/L，尿铅≥ 70 μg/L，或血锌原卟啉 > 13.0 μg/g Hb判定为异常。（4）噪声作业劳动者：双耳高频（3 000 Hz、4 000 Hz、6 000 Hz）平均听阈≥ 40 dB判定为异常。

1.2.3   质量控制

制定并下发全市统一的工作手册，对各区疾病预防控制中心和职业健康检查机构开展100%全覆盖定期培训、不定期督导、室间比对及盲样考核等质量控制活动，确保各机构均严格按照统一方法、标准和形式开展工作；辖区内职业健康检查机构上报的数据经职业健康检查机构自查，区疾控中心、市职业病防治院、省职业病防治院审核，最后国家终审；项目组按照1%的比例对部分数据抽查复核。

1.2.4   统计学分析

用SPSS 26.0软件进行统计学分析。计量资料经正态性检验符合正态分布者，以（x ± s）描述；不符合正态分布者，以中位数（M）和第25、75百分位数（P₂₅，P₇₅）描述；计数资料率的比较采用Pearson χ²检验、趋势性χ²检验和Fisher精确概率法；多组率和构成比的两两比较采用Bonferroni法，两两比较的检验水准α’ = α/m[其中m = k（k-1）/2，k为独立样本的组别数]。检验水准α = 0.05。

2.   结果

2.1   基本情况

广州市用工单位2016—2023年共开展矽尘、苯、铅和噪声作业工人在岗期间职业健康检查共798 869人次，其中2016年79 998人次，2017年80 394人次，2018年112 477人次，2019年102 421人次，2020年128 364人次，2021年94 769人次，2022年82 217人次，2023年118 229人次。矽尘作业14 072人次（占1.76%），苯作业99 046人次（占12.40%），铅作业10 441人次（占1.31%），噪声作业675 310人次（占84.53%）；男性623 128人次（占79.88%），女性20 453人次（占20.12%）；年龄为16 ~ 67（36.11 ± 10.72）岁；接触职业病危害因素工龄M（P₂₅，P₇₅）为4.08（1.08，26.33）年。见表 1。

表  1  2016—2023年广州市矽尘、苯、铅和噪声作业工人开展职业健康检查人次数

项目	2016年	2017年	2018年	2019年	2020年	2021年	2022年	2023年
重点职业病危害
矽尘	1 745	1 168	1 171	1 601	2 466	1 915	1 464	2 542
苯	9 765	12 775	14 993	12 377	15 664	13 612	7 080	12 780
铅	760	1 516	1 696	1 375	2 087	995	993	1 019
噪声	67 728	64 935	94 617	87 068	108 147	78 247	72 680	101 888
性别
男	61 952	62 588	86 365	81 289	99 031	73 467	64 851	93 585
女	16 469	15 648	24 360	19 069	26 325	18 376	16 294	20 453
年龄/岁	38.47 ± 10.65	36.76 ± 11.06	37.15 ± 10.73	37.16 ± 13.12	37.28 ± 9.87	36.41 ± 11.61	37.08 ± 9.32	35.50 ± 9.24
接触职业病危害因素工龄/年	3.75（1.16，26.08）	4.08（1.08，25.83）	4.00（1.25，26.33）	3.92（1.16，26.00）	4.08（1.08，25.92）	4.50（1.16，26.33）	4.08（1.17，26.17）	4.25（1.75，9.25）

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2.2   疑似职业病检出情况

共检出疑似职业病566例，检出率为0.07%。疑似职业病检出率依次为疑似职业性矽肺0.09%（13/14 072）、疑似职业性噪声聋0.07%（501/675 310）、疑似职业性苯中毒0.05%（50/99 046）和疑似职业性慢性铅中毒0.02%（2/10 441）。男性450例（占79.51%），女性116例（占20.49%）；年龄为22 ~ 62（42.76 ± 8.81）岁，工龄M（P₂₅，P₇₅）为4.37（2.33，12.00）年。用人单位所在行业以制造业（440例，占77.74%）为主，尤其是铁路、船舶、航空航天和其他运输设备制造（112例，占19.79%），其次为批发和零售业（33例，占5.83%）；企业以中型企业（143例，占25.27%）和小型企业（136例，占24.03%）为主；经济类型以内资企业（192例，占33.92%）为主，其次为外商投资企业（157例，占27.74%）。经检验，各年间疑似职业性苯中毒和疑似职业性噪声聋的检出率差异均有统计学意义（P < 0.01），进一步两两比较，2017年疑似职业性苯中毒和疑似职业性噪声聋的检出率高于其他年份。见表 2。

表  2  2016—2023年广州市矽尘、苯、铅和噪声作业工人疑似职业病检出情况

年份	矽尘				苯				铅				噪声
	受检例数	检出例数	检出率/%		受检例数	检出例数	检出率/%		受检例数	检出例数	检出率/%		受检例数	检出例数	检出率/%
2016	1 745	1	0.06		9 765	8	0.08		760	0	0.00		67 728	51	0.08
2017	1 168	3	0.26		12 775	14	0.11		1 516	1	0.07		64 935	95	0.15
2018	1 171	0	0		14 993	4	0.03		1 696	0	0		94 617	86	0.09
2019	1 601	1	0.06		12 377	4	0.03		1 375	0	0		87 068	86	0.10
2020	2 466	0	0		15 664	5	0.03		2 087	1	0.05		108 147	34	0.03
2021	1 915	2	0.10		13 612	13	0.10		995	0	0		78 247	81	0.10
2022	1 464	3	0.20		7 080	1	0.01		993	0	0		72 680	24	0.03
2023	2 542	3	0.12		12 780	1	0.01		1 019	0	0		101 888	42	0.04
合计	14 072	13	0.09		99 046	50	0.05		10 441	2	0.02		675 310	501	0.07
χ2值							18.631								123.999
P值			0.083①				0.005				0.920①				< 0.001
注：① Fisher精确概率法所得。

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2.3   职业禁忌证检出情况

共检出职业禁忌证13 619例，检出率为1.70%。职业禁忌证检出率较高的为噪声作业1.86%（12 556/675 310）、苯作业1.11%（1 101/99 046）和矽尘作业0.50%（71/14 072）。其中男性11 420例（82.99%），女性2 340例（17.01%）；年龄为15 ~ 67（39.44 ± 9.85）岁，工龄M（P₂₅，P₇₅）为6.00（0.75，13.50）年。检出的职业禁忌证以用人单位规模为小型（3 799例，占27.61%）、内资企业（5 129例，占37.27%）、制造业（13 210例，占96.00%）为主。经检验，各年间不同危害因素职业禁忌证检出率差异均有统计学意义（P < 0.01），进一步两两比较，2016年矽尘作业职业禁忌证检出率、2017年苯作业职业禁忌证检出率、2023年铅和噪声作业职业禁忌证检出率较高。见表 3。

表  3  2016—2023年广州市矽尘、苯、铅和噪声作业工人职业禁忌证检出情况

年份	矽尘				苯				铅				噪声
	受检例数	检出例数	检出率/%		受检例数	检出例数	检出率/%		受检例数	检出例数	检出率/%		受检例数	检出例数	检出率/%
2016	1 745	20	1.15		9 765	131	1.34		760	0	0		67 728	1 051	1.55
2017	1 168	12	1.03		12 775	251	1.96		1 516	4	0.26		64 935	1 031	1.59
2018	1 171	1	0.09		14 993	93	0.62		1 696	0	0		94 617	2 180	2.30
2019	1 601	2	0.12		12 377	69	0.56		1 375	8	0.06		87 068	1 873	2.15
2020	2 466	2	0.08		15 664	132	0.08		2 087	6	0.03		108 147	1 459	1.35
2021	1 915	2	0.10		13 612	118	0.09		995	3	0.03		78 247	1 053	1.35
2022	1 464	10	0.68		7 080	71	1.00		993	5	0.50		72 680	733	1.01
2023	2 542	22	0.87		12 780	216	1.69		1 019	6	0.59		101 888	3 055	3.00
合计	14 072	71	0.50		99 046	1081	1.09		10 441	32	0.31		675 310	12 435	1.86
χ2值			51.804				217.725								1 497.707
P值			< 0.001				< 0.001				0.010①				< 0.001
注：① Fisher精确概率法所得。

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2.4   职业健康检查关键性指标情况分析

对接触矽尘、苯、铅和噪声的劳动者职业健康检查关键指标异常检出率进行分析，结果显示：2016—2023年关键性指标异常检出率从高到低依次为：噪声作业8.04%（57 917/720 802）、苯作业1.54%（1 503/97 488）、铅作业1.31%（79/6 028）、矽尘作业0.50%（61/12 189）。职业健康检查关键性指标异常检出率较高的用人单位主要分布在制造业（7.58%，60 554/798 869）、内资企业（8.44%，67 424/798 869）、微型企业（8.65%，69 102/798 869）。苯作业劳动者白细胞减少检出率、铅作业劳动者血铅升高检出率随着时间的推移，均呈现出上升的趋势（趋势χ² = 5.041、9.741，P < 0.05）；矽尘作业劳动者尘肺样改变检出率、铅作业劳动者尿铅升高检出率和噪声作业劳动者双耳高频平均听阈≥ 40 dB（A）检出率均未出现随时间变化的趋势（趋势χ² = 0.076、0.637、0.001，P > 0.05）。见表 4。

表  4  2016—2023年职业健康检查关键性指标异常检出情况

年份	接触矽尘			接触噪声			接触苯			接触铅
	胸片检查人数	尘肺样改变例数（检出率/%）		纯音测听检查人数	双耳高频平均听阈≥ 40 dB（A）检出例数（检出率/%）		血常规检查人数	白细胞 < 4.0 × 109/L检出例数（检出率/%）		血铅检查人数	血铅≥ 400 μg/L检出例数（检出率/%）	尿铅检查人数	尿铅≥ 70 μg/L检出例数（检出率/%）
2016	724	10（1.38）		66 505	4 662（7.01）		9 527	133（1.40）		687	5（0.73）	131	0（0）
2017	1 395	5（0.36）		63 496	5 270（8.30）		12 739	237（1.86）		1 095	21（1.92）	393	8（2.04）
2018	712	0（0）		87 656	7 258（8.28）		14 808	201（1.36）		987	2（0.20）	375	12（3.20）
2019	1 032	1（0.10）		71 924	5 790（8.05）		10 323	152（1.47）		999	7（0.70）	147	0（0）
2020	2 953	15（0.51）		155 620	13 337（8.57）		23 853	308（1.29）		933	9（0.96）	839	7（0.83）
2021	1 420	2（0.14）		58 734	3 953（6.73）		5 264	95（1.80）		189	0（0）	162	0（0）
2022	1 411	23（1.63）		114 979	11 636（10.12）		8 463	114（1.35）		499	29（5.81）	429	3（0.70）
2023	2 542	5（0.20）		101 888	6 011（5.90）		12 511	263（2.10）		639	6（0.94）	443	0（0）
合计	12 189	61（0.50）		720 802	57 917（8.04）		97 488	1 503（1.54）		6 028	79（1.31）	2 919	30（1.03）

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3.   讨论

为深入掌握全市职业人群的健康状况，广州市自2015年起开展重点职业病监测工作，并以监测数据为起点，对全市职业病发病风险进行研判。2016年起，监测项目在全市所有区县全面铺开，要求辖区内所有职业健康检查机构严格履行职业健康信息报送职责，并将其纳入为职业健康检查机构质控考核的重要指标之一。以2023年为例，该市职业健检查机构的数据上传率为95.49%，基本达到“应传尽传”的要求，数据具有较好的完整性和全面性。研究结果显示，广州市接触职业病危害作业劳动者的分布呈现出“四集中”的态势：一是性别集中为男性劳动者（占79.88%）；二是职业病危害因素集中在噪声作业（占84.53%）；三是年龄集中为青壮年；四是接触职业病危害因素工龄集中在4.08年。

根据世界卫生组织《全球听力报告》估算，2020年我国接触工业噪声的劳动者约有8 000万人^[9]，典型行业职业性噪声所致听力损失患病率高达21.3%^[10]。近年来，广州市职业性噪声聋新发病例数增长速度较快，已跃居广州市职业病发病谱的首位，每年均占广州市新发职业病数的40%以上^[11]。本研究发现，广州市职业健康检查结果与市职业性噪声聋的高发态势整体相符，疑似职业病和职业禁忌证的检出率均以噪声作业劳动者最高，噪声所致听力异常是目前广州市职业健康损害中最为突出的问题。同时，广州市职业病危害申报系统数据^[12]显示，噪声广泛存在于广州市各行各业的多个工种、岗位中，接触噪声的劳动者人数众多，位列广州市职业病危害作业人群的第一位，风险级别应定为重点关注。在目前的技术条件下，对噪声进行有效根治仍存在一定困难，因此，大力开展职业病防治健康教育工作，持续监测工作场所噪声声级和噪声作业人群的职业健康状况尤为重要。

苯作为工业生产中重要的生产原料和有机溶剂，广泛应用于合成树脂、农药、医药、皮革箱包制鞋、涂料和染料制造等行业^[13]。骨髓为慢性苯中毒的主要靶器官，长期暴露于含苯工作环境下的工人常出现多种血液系统疾病，如白细胞减少症、再生障碍性贫血、骨髓增生不良综合征和各类白血病^[12]。由于在生产活动中苯的使用较广，各行各业苯作业工人数量众多，广州市慢性苯中毒的病例数多年来一直位居职业性慢性化学中毒的第一位，苯所致白血病病例也时有发生。本次研究结果也表明，苯作业工人的疑似职业病及职业禁忌证的检出率分别为0.05%和1.09%，仅低于噪声。2017年监测到苯作业工人的疑似职业病和职业禁忌证均出现了小高峰，且苯作业劳动者白细胞减少检出率出现了随时间推移而增高的趋势，故认为广州市苯作业劳动者仍存在一定的健康损害风险，降低苯中毒的风险仍是广州市职业病防治工作的重点之一，风险级别应定为重点关注。此外，由于广州市近年来不断加大对存在铅危害的企业，尤其是蓄电池制造业和涉及铅熔炼工艺企业的监管和整治力度，近年来铅作业劳动者的数量和职业性铅中毒的病例数均明显下降，但通过主动监测工作的开展，发现2022年和2023年铅作业劳动者职业健康损害发生率高于前几年，提示仍须警惕铅蓄电池制造企业的职业性慢性铅中毒发生风险，风险级别应可定为一般关注。此外，苯、铅作业劳动者职业健康关键性指标异常的检出率有随时间上升的趋势，考虑与国家基本公共卫生服务职业病防治项目开展的规范化程度不断提高，职业健康检查机构的职业病危害因素识别、化学因素的职业健康检查能力日益增强，上报数据更加完善有关。另外，需注意的是，本研究中，由于观察时间内有些工人具备流动性，因此很难做到数据的绝对稳定性。这可能导致以人口数为分母得到的职业病检出率并不完全精确。今后将考虑收集人时等资料，以更精确地计算职业病检出率。

职业性矽肺因其进展有不可逆性，患者生存质量较差。广州市虽无煤矿分布，但湖南、江西、广西和安徽等煤矿聚集省份劳动者跨省就业情况普遍，广州市番禺、南沙区以珠宝制造业、家具制造业为典型的部分行业也是职业性矽肺发病的高风险点。长期以来，矽肺一直是广州市职业病监测工作的重点。虽然2016—2023年广州市职业性矽肺病例呈现散发特点，但2016—2017年广州市矽尘作业劳动者职业禁忌证的检出率均在1%以上，且2022年矽尘作业劳动者胸片尘肺样改变检出率略有升高，提示矽肺仍可能以散发的形式在广州市长期存在，风险级别应定为重点关注。

8年间，广州市部分接触重点职业病危害因素劳动者的健康损害情况虽未达到疑似职业病或职业病，但劳动者的职业健康关键性指标已出现异常，其中，2016—2023年噪声作业劳动者的双耳高频平均听阈≥ 40 dB检出率达到5.90%~10.12%，远高于其他职业病危害。职业健康关键性指标异常的劳动者是职业病发病的高危人群，需要通过规范开展的职业健康检查来精准识别和及早预防。建议广州市应进一步强化用人单位职业病防治的主体责任意识，通过深入培训和强化执法督促用人单位规范开展工作场所职业病危害因素监测和劳动者职业健康检查工作。

广州市2020年职业病危害现状调查结果显示，广州市职业病危害分布情况以噪声、粉尘和化学毒物为主，全市接触噪声、粉尘和化学毒物劳动者分别占所有接害人数的78.58%、36.09%和29.71%。近年来部分学者的报道^[14-15]也显示，噪声和粉尘超标情况比其他危害因素严重，化学毒物的危害也应持续关注。结合近10年广州市职业病发病疾病谱的构成情况，建议持续开展广州市尘、毒、噪的职业病危害专项治理，以治理粉尘、化学毒物、噪声超标为主要任务，加强职业健康监督管理，改善工作场所劳动条件，从源头控制和减少职业病危害，保障广大劳动者职业健康。