百草枯是一种能经多种途径致人体中毒的高效能接触型除草剂，其毒性常常引起全身炎症反应综合征，严重时可引起多器官功能不全，为农药中毒致死事件的常见病因，严重威胁患者生命安全^[1-3]。谷草转氨酶（aspartate aminotransferase，AST）是肝损伤敏感性指标，百草枯中毒后可引起肝脏组织损伤，相关研究指出，百草枯中毒患者血清AST水平明显上升^[4-5]。临床通常采用血清胆碱酯酶（cholinesterase，ChE）活力作为有机磷中毒患者诊断及评判中毒分级的指标^[6-7]，不过关于其在百草枯中毒患者预后判断中的研究并不常见。另有研究^[8-9]指出，急性百草枯中毒后，人体肌酐浓度明显升高，通常于摄入5 d内达到峰值，目前已应用于百草枯中毒后呼吸衰竭及急性肾损伤诊断中。基于此，本研究拟动态监测百草枯中毒患者AST、ChE、肌酐变化情况，分析其在患者预后预测中的应用价值。

1.   对象与方法

1.1   对象

选取2015年1月—2021年12月攀枝花市中心医院收治的百草枯中毒患者85例作为观察组，另选取同期性别、年龄接近的健康体检者60例作为对照组。纳入及排除标准：（1）纳入标准：观察组患者尿液百草枯点滴实验阳性，百草枯服用剂量≤ 30 μg/mL，中毒至就诊时间 < 24 h；对照组人员体检各项指标均显示正常；对研究内容知情同意。（2）排除标准：入院时已无生命体征者；伴有恶性肿瘤、血液系统疾病、感染性疾病、自身免疫性疾病者；中毒前即存在肝肾、心脑血管等严重疾病者；妊娠期或哺乳期女性。

观察组男性37例，女性48例，年龄18 ~ 60岁，平均（41.25 ± 8.65）岁，体质量指数21 ~ 27 kg/m²，平均（24.12 ± 1.57）kg/m²；中毒剂量： < 10 μg/mL 52例，10 ~ 30 μg/mL 33例；预后：死亡30例（入院后6 ~ 18 d死亡11例，19 ~ 30 d死亡19例），生存55例；对照组男性25例，女性35例，年龄18 ~ 60岁，平均（39.84 ± 9.26）岁，体质量指数22 ~ 28 kg/m²，平均（24.34 ± 1.31）kg/m²。两组性别（χ² = 0.050，P = 0.823）、年龄（t = 0.939，P = 0.349）、体质量指数（t = 0.889，P = 0.376）等基线资料比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。

1.2   方法

1.2.1   信息获取及体检方法

所有患者入院时采用早期尿液快速半定量法（碳酸氢钠-连二亚硫酸钠法）检测百草枯浓度，操作严格遵循实验室无菌要求，由两位医师协同进行。

空腹状态下，受检者（对照组入院第1天，观察组入院第1、3、5天时）抽取外周静脉血5 mL，高速离心处理（4 500 r/min，离心半径13.5 cm，10 min），分离获取血清、血浆，置于低温环境下待检；全自动生化分析仪（日立7600）测定血清AST、ChE、肌酐水平，操作严格遵循试剂盒（武汉博欧特生物科技有限公司）及仪器说明书进行。

1.2.2   统计学分析

采用SPSS 22.0统计学软件处理数据，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（x ± s）描述，两组间差异比较采用独立样本t检验；预后的影响因素分析采用logistic回归模型进行分析；预测价值采用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线分析。P < 0.05为差异有统计学意义。

2.   结果

2.1   入院第1天时两组AST、ChE、肌酐水平比较

观察组入院第1天AST、肌酐水平高于对照组（P < 0.05），但两组ChE水平比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表 1。

表  1  入院第1天时两组AST、ChE、肌酐水平比较（x ± s）

组别	例数	AST/（U/L）	ChE/（U/L）	肌酐/（μmol/L）
观察组	85	57.26 ± 11.43	6 909.82 ± 878.11	275.87 ± 35.34
对照组	60	24.98 ± 5.96	7 184.36 ± 1 287.47	88.41 ± 15.29
t值		20.025	1.527	38.588
P值		< 0.001	0.129	< 0.001

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2.2   不同中毒剂量患者第1天时AST、ChE、肌酐比较

不同中毒剂量患者AST、肌酐比较，差异有统计学意义（P < 0.05），中毒剂量 < 10 μg/mL组患者AST、肌酐水平低。两组患者ChE水平差异无统计学意义（P > 0.05）。见表 2。

表  2  同中毒剂量患者第1天时AST、ChE、肌酐水平比较 （x ± s）

中毒剂量/（μg/mL）	例数	AST/（U/L）	ChE/（U/L）	肌酐/（μmol/L）
< 10	52	47.49 ± 8.25	7 012.41 ± 974.39	249.83 ± 19.41
10 ~ 30	33	72.66 ± 10.31	6 748.16 ± 858.63	317.69 ± 41.22
t值		12.428	1.275	10.240
P值		< 0.001	0.206	< 0.001

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2.3   不同预后患者各时间点AST、ChE、肌酐水平及差值绝对值比较

死亡患者入院第1、3、5天AST、肌酐水平均高于生存患者（P < 0.05），死亡患者AST、肌酐入院第1天与第5天差值绝对值均大于生存患者（P < 0.05）。死亡患者第1、3、5天ChE水平及ChE入院第1天与第5天差值绝对值与生存患者比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。见表 3。

表  3  不同预后患者各时间点AST、ChE、肌酐水平及差值绝对值比较 （x ± s）

指标	预后	例数	第1天	第3天	第5天	第1天与第5天差值绝对值
AST/（U/L）	死亡	30	88.25 ± 12.84	149.41 ± 35.26	188.26 ± 20.13	100.01 ± 8.25
	生存	55	40.36 ± 9.47	85.87 ± 15.26	62.41 ± 9.38	22.05 ± 5.24
	t值		19.595	11.566	39.323	53.226
	P值		< 0.001	< 0.001	< 0.001	< 0.001
ChE/（U/L）	死亡	30	6 814.25 ± 855.63	6 559.41 ± 856.49	6 327.63 ± 811.47	487.25 ± 80.25
	生存	55	6 961.95 ± 978.41	6 669.83 ± 825.96	6 494.36 ± 858.96	467.59 ± 87.83
	t值		0.694	0.581	0.872	1.016
	P值		0.489	0.563	0.386	0.313
肌酐/（μmol/L）	死亡	30	342.40 ± 38.96	408.36 ± 41.03	457.87 ± 44.89	115.47 ± 24.27
	生存	55	239.58 ± 32.34	306.83 ± 15.87	283.41 ± 12.36	43.83 ±12.06
	t值		13.019	16.312	27.117	18.210
	P值		< 0.001	< 0.001	< 0.001	< 0.001

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2.4   AST、肌酐入院第1天与第5天差值绝对值与百草枯中毒患者预后的关系

以百草枯中毒患者预后为响应变量（生存= 0，死亡= 1），AST、肌酐入院第1天与第5天差值绝对值为预测变量（以平均值为界，< 平均值= 1，≥平均值= 2；AST、肌酐入院第1天与第5天差值绝对值均值分别为61.03 U/L、16.01 U/mL），进行logistic回归分析，结果显示：在校正性别、年龄、体质量指数及中毒剂量等因素后，AST、肌酐入院第1天与第5天差值绝对值与百草枯中毒患者预后有关（P < 0.05），其中AST、肌酐差值绝对值≥平均值会分别导致百草枯中毒患者死亡风险增加到17.274倍、21.290倍（P < 0.01）。见表 4。

表  4  AST、肌酐入院第1天与第5天差值绝对值与百草枯中毒患者预后的关系

预测变量	β值	SE值	Wald χ2值	OR值	95%CI值	P值
AST差值绝对值	2.866	0.412	48.405	17.574	11.285 ~ 27.369	< 0.001
肌酐差值绝对值	3.058	0.419	53.274	21.290	14.823 ~ 30.578	< 0.001

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2.5   AST、肌酐入院第1天与第5天差值绝对值对百草枯中毒预后的预测价值

以死亡患者作为阳性样本，生存患者作为阴性样本，绘制ROC曲线，结果显示：AST、肌酐入院第1天与第5天差值绝对值进行联合预测百草枯中毒预后的AUC为0.912，较各指标单独预测价值明显提高（Delong值= 12.835，P < 0.001），其诊断灵敏度为87.25%，特异度为90.38%。见表 5、图 1。

表  5  AST、肌酐入院第1天与第5天差值绝对值对百草枯中毒预后的预测价值

指标	AUC值	95%CI值	Z值	灵敏度/%	特异度/%	P值
AST差值绝对值	0.777	0.674 ~ 0.860	5.018	53.33	86.36	< 0.001
肌酐差值绝对值	0.747	0.641 ~ 0.835	4.465	86.67	56.36	< 0.001
联合预测	0.912	0.829 ~ 0.968	12.911	87.25	90.38	< 0.001

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图  1  AST、肌酐入院第1天与第5天差值绝对值预测百草枯中毒预后的ROC曲线

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3.   讨论

肝脏极易受各种病因损害，尤其是有毒化学物质可损害肝脏，致使肝细胞坏死^[10-11]。有研究^[12]证实，肝脏可作为急性中毒相关基因表达的靶器官。百草枯可导致细胞防御机制受到侵害，造成细胞凋亡及组织损伤，其对细胞直接毒性作用较强。本次研究纳入的百草枯中毒患者尿液中百草枯≤ 30 μg/mL，此类患者经积极治疗，生存希望较大。本次研究发现，入院第1天百草枯中毒患者（观察组）AST水平明显高于对照组（P < 0.05），提示AST水平上调可能与百草枯中毒有关。百草枯对肝细胞有直接毒性作用，一方面经脂质过氧化机制直接损害组织细胞，另一方面经脂质过氧化机制产生大量氧自由基，刺激炎症细胞大量释放炎症介质，加重组织损害^[13-14]。本研究还显示，死亡患者入院第1、3、5天AST水平均高于生存患者，提示百草枯中毒患者伴随肝脏功能损伤持续存在，增加死亡风险。

机体发生有机磷农药中毒后，乙酰胆碱酯酶受到抑制，活性明显下降，造成乙酰胆碱水解障碍，机体内大量堆积乙酰胆碱，作用于机体胆碱能系统，产生一系列中毒症状^[15-16]。但关于ChE活性与百草枯中毒的相关研究较为鲜见。本研究观察百草枯中毒患者ChE活性发现，百草枯中毒患者ChE活性与健康人群无明显差别，提示急性百草枯中毒很可能在短期内不影响ChE活性，这与Liu等^[17]的研究结论相似。但动物实验^[18]发现，长期接触百草枯的小鼠出现胆碱酯酶活性降低，认为百草枯可能通过增加氧化应激参与了胆碱酯酶活性降低。因此，百草枯急性中毒对胆碱酯酶产生影响的可能性不大，但其长期的毒性机理有待进一步研究。

人体吸收的百草枯有90%以原形通过肾脏排泄，可对肾脏造成二次损害^[19]。百草枯中毒引起的肾脏损伤多集中于肾小管，但在高浓度百草枯作用下，肾小球及肾间质也会出现损伤。肌酐为目前临床较为常用的肾功能血清指标，其作为一种代谢产物，若肾小球滤过率功能下降50%以上，血肌酐才会出现水平升高现象^[20]，因此通过尿液百草枯浓度评估患者预后时须考虑肌酐水平。本研究中，观察组肌酐水平高于对照组，提示肌酐可能参与百草枯中毒病情进展。进一步研究显示，死亡患者入院第1、3、5天的肌酐水平均高于生存患者，提示百草枯患者肌酐水平越高，患者肾损伤越严重，从而增加患者死亡风险。

本研究观察了上述指标在百草枯中毒患者入院后的动态变化情况，发现死亡患者AST、肌酐入院第1天与第5天绝对值均大于生存患者，生存患者的AST及肌酐在第3天上升后趋于回落，这主要是由于百草枯中毒患者经由治疗，病情逐渐转归，提示预后良好。进一步研究显示，AST、肌酐入院第1天与第5天差值绝对值与百草枯中毒患者预后独立相关，且ROC曲线分析各指标预测预后的AUC值均在0.7以上，且两者联合预测效能更高，说明临床可将AST、肌酐入院第1天与第5天差值绝对值作为预测百草枯中毒患者预后的重要依据，也即绝对值越大，预后越差。

综上所述，百草枯中毒患者ChE活性无明显变化，AST、肌酐水平与病情程度有关，且对临床短期预后具有一定预测价值，可作为评估该病患者预后的重要指标，为临床治疗方案制定及调整提供数据支持。但本研究病例较少，且可能存在选择偏倚，更科学的结果有待进一步的临床研究。