Survival analysis of 589 pneumoconiosis patients diagnosed in past 52 years
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+ English摘要:目的
探讨达州市某煤矿尘肺病患者生存状况及其影响因素。
方法对1965-2017年诊断报告的589例尘肺病例，采用Kaplan-Meier法与寿命表法进行生存分析，采用Cox回归模型分析影响患者生存时间的因素。
结果该煤矿1965-2017年共报告尘肺病例589例，死亡185例，病死率31.41%；中位生存时间31.47年。随着诊断年代的推移，病死率呈降低趋势（P < 0.01），中位生存时间呈上升趋势（P < 0.01）。随着生存时间的增加，尘肺病例的累积生存率逐步降低。相比煤工尘肺组，矽肺组患者生存时间减少的风险增加（OR=1.424，P < 0.05）；相比壹期尘肺组，叁期、贰期尘肺组患者生存时间减少的风险增加（OR=6.210、1.475，P < 0.05）；相比不合并肺结核组，合并肺结核组患者生存时间减少的风险增加（OR=1.570，P < 0.05）；相比不吸烟组，吸烟组患者生存时间减少的风险增加（OR=1.601，P < 0.05）；相比接尘工龄 < 10年组，接尘工龄10~20年、> 20年组患者生存时间减少的风险增加（OR=5.013、7.585，P < 0.05）；相比发病年龄 < 30岁组，发病年龄30~39岁、40~49岁、50~59岁、≥ 60岁组患者生存时间减少的风险增加（OR=3.906~86.572，P < 0.05）。
结论尘肺病患者的死亡风险同接尘工龄、尘肺期别、吸烟、肺结核、尘肺病种类及发病年龄均有关。应有效控制危险因素，提高尘肺病患者生活质量，延长其寿命。
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尘肺病是我国最主要的法定职业病，占我国职业病总数的70%以上[1]，其中，煤工尘肺和矽肺最为常见[2-3]，亦是煤炭开采行业重点关注的两类尘肺病。本研究拟对某煤矿589例尘肺病患者进行生存分析，探索影响患者生存状况的相关因素，以期为延长尘肺病患者生命周期、促进煤矿有效开展尘肺病防治工作提出合理建议。
1. 对象与方法
1.1 对象
收集达州市某煤矿1965年1月—2017年12月诊断报告的所有尘肺病患者健康监护资料，确定本次研究对象。该煤矿劳资科为尘肺病患者建立了一人一档的健康档案，本次调查调阅了尘肺病患者人口学基本情况、劳动合同、尘肺病诊断报告、住院病例及死亡报告卡等信息。由于该煤矿尘肺病患者均由达州市疾病预防控制中心诊断，因此我们对所收集信息与达州市疾病预防控制中心保存的纸质及电子病例档案进行比对核实，确认信息真实可靠后，将589例尘肺病例确定为本次调查对象。
1.2 方法
1.2.1 资料处理
采用Excel 2010软件，录入研究对象的基本情况（姓名、性别、出生日期、既往病史、个人嗜好）、工作情况（工种、接尘工龄）、尘肺病诊断情况（诊断时间、尘肺种类、尘肺期别、合并疾病）、生存状况（是否死亡、死亡时间、具体死因）等信息，并进行核实、整理。
1.2.2 判断标准
根据当时有效的尘肺病诊断标准对尘肺病例进行确诊。结局事件指观察期内因尘肺病及其并发症而死亡的尘肺病例；删失数据指观察期内失访、因其他疾病死亡，或者仍然存活的尘肺病例。另外，本文将平均每天吸烟1支及以上者划为吸烟者。
1.2.3 统计学分析
采用SPSS 17.0软件进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差（x± s）表示，两组间差异比较采用独立样本t检验，三组及以上组间差异比较采用单因素方差分析，并进行多元线性回归分析（enter法）。计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验。用Kaplan-Meier法、寿命表法进行单因素分析，用Cox回归模型进行多因素风险分析。检验水准为α = 0.05。
2. 结果
2.1 一般情况
达州市某煤矿1965—2017年共报告尘肺病患者589例，其中掘进工201例（占34.13%），采煤工253例（占42.95%），采掘混合工92例（占15.62%），井下辅助工43例（占7.30%）；男性585例（占99.32%），女性4例（占0.68%）；接尘工龄1.17 ~ 37.92（18.22 ± 8.37）年；死亡年龄38 ~ 92（62.51 ± 10.45）岁；生存时间0.08 ~ 47.08（中位生存时间31.47）年；死亡185例（病死率31.41%），删失404例（占68.59%）。589例尘肺病患者均进行了工伤认定，并按工伤认定等级落实了福利待遇，有17例患者因病情较重、生活不能自理申请了护理依赖。在这些患者中，有6例尘肺病患者生存时间 < 2年。
从诊断时间分析，1960—1979年诊断病例231例，死亡106例（病死率45.89%），中位生存时间27.50年；1980—1999年诊断病例209例，死亡56例（病死率26.79%），中位生存时间33.32年；2000年至2017年诊断病例149例，死亡23例（病死率15.44%），中位生存时间35.02年。随着诊断年代的推移，病死率呈降低趋势（趋势χ2 = 42.188，P < 0.01）；经log-rank法进行检验，中位生存时间呈上升趋势（趋势χ2 = 14.521，P < 0.01）。
2.2 单因素生存分析
2.2.1 Kaplan-Meier法
采用Kaplan-Meier法，对可能影响尘肺病患者生存状况的尘肺种类、尘肺期别、肺结核、高血压、吸烟、接尘工龄及发病年龄等因素进行分析。log-rank检验结果显示：除患高血压与不患高血压尘肺病患者生存时间（以生存曲线表示）之间的差异无统计学意义（P > 0.05）外，其余各项因素下的尘肺病患者生存时间之间的差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表 1。
表 1 达州市某煤矿尘肺病例Kaplan-Meier生存分析结果影响因素 例数 构成比/% 中位生存时间/年 log-rank检验 χ2值 P值 尘肺种类 8.874 0.003 矽肺 229 38.88 26.59 煤工尘肺 360 61.12 33.59 尘肺期别 38.932 0.000 壹期 382 64.86 33.58 贰期 171 29.03 27.70 叁期 36 6.11 13.34 接尘工龄/年 58.192 0.000 < 10 125 21.22 45.09 10 ~ 20 197 33.45 28.54 > 20 267 45.33 24.35 合并肺结核 8.673 0.003 是 77 13.07 23.47 否 512 86.93 32.02 合并高血压 0.113 0.737 是 167 28.35 34.53 否 422 71.65 30.36 吸烟 10.871 0.001 是 201 34.13 24.30 否 388 65.87 33.10 发病年龄/岁 178.945 0.000 < 30 60 10.19 45.09 30 ~ 115 19.52 44.06 40 ~ 245 41.60 25.25 50 ~ 138 23.43 22.72 ≥ 60 31 5.26 16.08 2.2.2 寿命表法
Kaplan-Meier法分析后，为比较和确认其分析结果的可靠性，故再用寿命表法，对可能影响尘肺病患者生存状况的尘肺种类、尘肺期别、接尘工龄、肺结核、高血压及吸烟等因素进行分析。Wilcoxon-Gehan检验结果显示：在相同时间内，不同影响因素下的尘肺病患者累积生存率（以生存曲线表示）为：煤工尘肺>矽肺（Wilcoxon值= 11.954，P < 0.05）；壹期尘肺>贰期尘肺>叁期尘肺（Wilcoxon值= 16.843，P < 0.05）；未合并肺结核＞合并肺结核（Wilcoxon值= 8.741，P < 0.05）；吸烟>不吸烟（Wilcoxon值= 16.062，P < 0.05）；10年以下接尘工龄> 10 ~ 20年接尘工龄> 20年以上接尘工龄（Wilcoxon值= 43.183，P < 0.05）；合并高血压与未合并高血压之间的差异无统计学意义（Wilcoxon值= 0.361，P > 0.05）。以上所得结果与Kaplan-Meier法分析所得结果一致。
通过寿命表分析累积生存率发现，随着生存时间的增加，尘肺病例的累积生存率逐步降低。见表 2。
表 2 达州市某煤矿尘肺病例累积生存率生存时间/年 死亡例数 删失例数 期初例数 期初校正例数 死亡概率 生存概率 生存率（标准误） 0 ~ 14 40 589 569.0 0.024 6 0.975 4 0.975 4（0.006 4） 5 ~ 14 105 535 482.5 0.029 0 0.971 0 0.947 1（0.009 4） 10 ~ 32 62 416 385.0 0.083 1 0.916 9 0.868 4（0.015 5） 15 ~ 31 52 322 296.0 0.104 7 0.895 3 0.777 4（0.020 3） 20 ~ 46 24 239 227.0 0.202 6 0.797 4 0.619 9（0.025 9） 25 ~ 20 65 169 136.5 0.146 5 0.853 5 0.529 1（0.027 8） 30 ~ 16 28 84 70.0 0.228 6 0.771 4 0.408 1（0.032 4） 35 ~ 7 22 40 29.0 0.241 4 0.758 6 0.309 6（0.036 9） 40 ~ 3 5 11 8.5 0.352 9 0.647 1 0.200 3（0.050 6） 45 ~ 2 1 3 2.5 0.800 0 0.200 0 0.040 1（0.047 4） [注]生存概率：某单位时段开始时存活的个体，到该时段结束时仍存活的可能性。生存率：某个时间段（由一个或多个单位时间组成的时间段）生存的可能性，即数个单位时间生存概率的累积结果。初期校正例数=期初例数-期内删失例数/2 2.3 Cox回归模型分析
通过建立Cox回归模型，采用逐步向前引入法，进行尘肺病患者生存时间的多因素比例风险分析。结果显示，尘肺病种类、尘肺病期别、肺结核、吸烟、接尘工龄及发病年龄等6项因素是影响本次研究的尘肺病患者生存时间的危险因素。排除其他因素的影响，各因素引起尘肺病患者生存时间减少的风险分别为：相比煤工尘肺组，矽肺组患者生存时间减少的风险增加（OR = 1.424，P < 0.05）；相比壹期尘肺病组，叁期、贰期尘肺病组患者生存时间减少的风险增加（OR = 6.210、1.475，P < 0.05）；相比不合并肺结核组，合并肺结核组患者生存时间减少的风险增加（OR = 1.570，P < 0.05）；相比不吸烟组，吸烟组患者生存时间减少的风险增加（OR = 1.601，P < 0.05）；相比接尘工龄 < 10年组，接尘工龄10 ~ 20年、> 20年组患者生存时间减少的风险增加（OR = 5.013、7.585，P < 0.05）；相比发病年龄 < 30岁组，发病年龄30 ~ 39岁、40 ~ 49岁、50 ~ 59岁、≥ 60岁组患者生存时间减少的风险增加（OR = 3.906 ~ 86.572，P < 0.05）。见表 3。
表 3 达州市某煤矿尘肺病患者生存时间Cox回归模型分析变量 β值 SE值 Wald χ2值 OR值 95%CI值 P值 矽肺 0.354 0.150 5.586 1.424 1.062 ~ 1.909 0.018 尘肺病期别 贰期 0.388 0.165 5.507 1.475 1.066 ~ 2.040 0.019 叁期 1.826 0.406 20.212 6.210 2.801 ~ 13.766 0.000 合并肺结核 0.451 0.200 5.066 1.570 1.060 ~ 2.325 0.024 吸烟 0.471 0.162 8.429 1.601 1.165 ~ 2.201 0.004 接尘工龄/年 10 ~ 20 1.612 0.330 23.880 5.013 2.626 ~ 9.569 0.000 > 20 2.026 0.320 39.992 7.585 4.048 ~ 14.212 0.000 发病年龄/岁 30 ~ 1.363 0.649 4.405 3.906 1.094 ~ 13.941 0.036 40 ~ 3.163 0.636 24.742 23.639 6.798 ~ 82.199 0.000 50 ~ 3.502 0.644 29.563 33.197 9.393 ~ 117.334 0.000 ≥ 60 4.461 0.684 42.515 86.572 22.647 ~ 330.931 0.000 [注]以煤工尘肺、壹期尘肺、不合并肺结核、不吸烟、接尘工龄 < 10年、发病年龄 < 30岁为对照 3. 讨论
2018年，达州市有接尘企业337家，尘肺病例8 279例。本文选取的煤矿自建矿以来，没出现关、停、并、转等情况，企业组织结构比较稳定，数据保存完整、可靠。52年间，该煤矿尘肺病患者病死率较高（31.41%），并且，诊断年代越久远，病死率越高、生存时间越短。这可能与年代越久远，煤矿生产技术及防护设施越落后有关。本次调查发现，有6例尘肺病例生存时间 < 2年，最短的为0.08年，进一步核查，发现他们接尘工龄均为15年以上，可以推定可能由于诊断时间延迟，引起他们生存时间较短。
本研究先采用Kaplan-Meier法，再采用寿命表法分析了单个因素不同水平或分类之间患者生存时间的分布差异，是为了比较和确认Kaplan-Meier法分析结果的可靠性。结果显示两种方法所得结果一致，即尘肺病种类、尘肺病期别、接尘工龄、肺结核、吸烟等因素均对生存曲线的分布有影响（P < 0.05）。采用寿命表法分析累积生存率发现，随着生存时间的增加，尘肺病例的累积生存率逐步降低。这是因为，尘肺病本身属于一种进行性加重的疾病，随着病程加长病情会不断加重。因此，对尘肺病患者要定期进行医学随访观察，并根据其患病状况提出积极的干预措施，以提高他们的生活质量，延长其寿命。
进一步对生存状况进行多因素Cox回归分析，分析结果显示：接尘工龄、尘肺期别、吸烟、肺结核、尘肺种类及发病年龄等因素是影响该煤矿尘肺病患者生存时间的危险因素（P < 0.05）。具体如下：（1）矽肺患者较煤工尘肺患者的死亡风险更高（OR = 1.424），这与相关研究结果[4-5]相似。究其原因，矽肺病患者主要从事掘进、采矿石等矽尘作业，岩石、矿石中的游离SiO2质量分数普遍较高，最高的可达80%以上；煤工尘肺患者主要从事采煤、运煤作业，有害因素以煤尘为主，虽然也会接触矽尘，但其游离SiO2质量分数相对较低，一般低于10%。（2）不同期别尘肺病患者的中位生存时间虽长于李济超等的研究结果[6]，但相对于壹期尘肺患者，贰期、叁期尘肺患者的死亡风险更高（OR = 1.475、6.210），这可能与尘肺期别越高，肺功能损伤程度越严重有关[7-8]；由于叁期、贰期尘肺患者肺组织中的矽结节较多，心肺功能较差，生活质量与生存时间均会受到严重影响。（3）本组尘肺病例肺结核合并率为13.07%（77/589），病死率为17.30%（32/185），低于相关报告结果[9-10]，但是本次调查仍发现相比未合并肺结核尘肺病患者，合并肺结核患者的死亡风险更高（OR = 1.570）。虽然肺结核与尘肺病的发病机理不同，但两者对人体的危害有相互促进作用[11]，因此，尘肺病例合并肺结核患者病情进展快、治疗难度大、预后较差，死亡风险更高。对尘肺病患者防治继发感染肺结核是保护其身体健康的核心工作之一。（4）尘肺病患者中吸烟者的死亡风险高于不吸烟者（OR = 1.601），生存时间少于不吸烟者。吸烟不仅能造成尘肺病患者胸片及肺功能异常[12]，对机体多系统、多器官造成损害，烟草中的多种成分还是确定性致癌物，易致肺癌，因此尘肺病患者应尽量不吸烟。（5）相比 < 10年接尘工龄的患者而言，10 ~ 20年、> 20年接尘工龄患者死亡风险更高（OR = 5.013、7.585），这是因为，随着接尘工龄增加，尘肺病患者累积接尘剂量加大，肺组织损伤加重，肺功能不断降低[13-14]，呈现明显的剂量-效应关系。煤矿管理者应结合企业实际情况，让接尘工人在非粉尘作业岗位轮岗，以减少尘肺病的发生。（6）相比发病年龄 < 30岁组患者，发病年龄> 30岁的各组工人死亡风险均升高（OR = 3.906 ~ 86.572，P < 0.05）。这与患者年龄增大，机体免疫力及耐受力降低有关。
通过本次调查研究，建议企业应按国家相关标准，加大接尘工人健康监护及作业场所防尘力度，高度关注接尘工龄较长、年龄较大的工人，对尘肺病做到早发现、早诊断、早治疗，最大限度减少作业工人累积接尘剂量；同时，应加强尘肺病患者健康教育与健康促进工作[15]，养成良好的工作、生活及卫生习惯，减少患者并发症，改善预后，提高生活质量，延长寿命。
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表 1 达州市某煤矿尘肺病例Kaplan-Meier生存分析结果
影响因素 例数 构成比/% 中位生存时间/年 log-rank检验 χ2值 P值 尘肺种类 8.874 0.003 矽肺 229 38.88 26.59 煤工尘肺 360 61.12 33.59 尘肺期别 38.932 0.000 壹期 382 64.86 33.58 贰期 171 29.03 27.70 叁期 36 6.11 13.34 接尘工龄/年 58.192 0.000 < 10 125 21.22 45.09 10 ~ 20 197 33.45 28.54 > 20 267 45.33 24.35 合并肺结核 8.673 0.003 是 77 13.07 23.47 否 512 86.93 32.02 合并高血压 0.113 0.737 是 167 28.35 34.53 否 422 71.65 30.36 吸烟 10.871 0.001 是 201 34.13 24.30 否 388 65.87 33.10 发病年龄/岁 178.945 0.000 < 30 60 10.19 45.09 30 ~ 115 19.52 44.06 40 ~ 245 41.60 25.25 50 ~ 138 23.43 22.72 ≥ 60 31 5.26 16.08 
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表 2 达州市某煤矿尘肺病例累积生存率
生存时间/年 死亡例数 删失例数 期初例数 期初校正例数 死亡概率 生存概率 生存率（标准误） 0 ~ 14 40 589 569.0 0.024 6 0.975 4 0.975 4（0.006 4） 5 ~ 14 105 535 482.5 0.029 0 0.971 0 0.947 1（0.009 4） 10 ~ 32 62 416 385.0 0.083 1 0.916 9 0.868 4（0.015 5） 15 ~ 31 52 322 296.0 0.104 7 0.895 3 0.777 4（0.020 3） 20 ~ 46 24 239 227.0 0.202 6 0.797 4 0.619 9（0.025 9） 25 ~ 20 65 169 136.5 0.146 5 0.853 5 0.529 1（0.027 8） 30 ~ 16 28 84 70.0 0.228 6 0.771 4 0.408 1（0.032 4） 35 ~ 7 22 40 29.0 0.241 4 0.758 6 0.309 6（0.036 9） 40 ~ 3 5 11 8.5 0.352 9 0.647 1 0.200 3（0.050 6） 45 ~ 2 1 3 2.5 0.800 0 0.200 0 0.040 1（0.047 4） [注]生存概率：某单位时段开始时存活的个体，到该时段结束时仍存活的可能性。生存率：某个时间段（由一个或多个单位时间组成的时间段）生存的可能性，即数个单位时间生存概率的累积结果。初期校正例数=期初例数-期内删失例数/2
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表 3 达州市某煤矿尘肺病患者生存时间Cox回归模型分析
变量 β值 SE值 Wald χ2值 OR值 95%CI值 P值 矽肺 0.354 0.150 5.586 1.424 1.062 ~ 1.909 0.018 尘肺病期别 贰期 0.388 0.165 5.507 1.475 1.066 ~ 2.040 0.019 叁期 1.826 0.406 20.212 6.210 2.801 ~ 13.766 0.000 合并肺结核 0.451 0.200 5.066 1.570 1.060 ~ 2.325 0.024 吸烟 0.471 0.162 8.429 1.601 1.165 ~ 2.201 0.004 接尘工龄/年 10 ~ 20 1.612 0.330 23.880 5.013 2.626 ~ 9.569 0.000 > 20 2.026 0.320 39.992 7.585 4.048 ~ 14.212 0.000 发病年龄/岁 30 ~ 1.363 0.649 4.405 3.906 1.094 ~ 13.941 0.036 40 ~ 3.163 0.636 24.742 23.639 6.798 ~ 82.199 0.000 50 ~ 3.502 0.644 29.563 33.197 9.393 ~ 117.334 0.000 ≥ 60 4.461 0.684 42.515 86.572 22.647 ~ 330.931 0.000 [注]以煤工尘肺、壹期尘肺、不合并肺结核、不吸烟、接尘工龄 < 10年、发病年龄 < 30岁为对照
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