Clinical study on POCT method instead of routine test for detecting myocardial markers
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+ English摘要:目的
探讨即时检验法（point-of-care testing，POCT）在实验室替代常规检验法检测急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）患者心脏标志物的可能性。
方法将60例拟诊为ACS的患者随机分为POCT组和常规检验组，分别在实验室内使用POCT和常规检验法检测心脏标志物肌红蛋白（Myo）、肌钙蛋白I（cTnI）、肌酸激酶同工酶（CK-MB），记录并比较患者在急诊就诊期间、入院第3天、入院第7天获取心脏标志物检测结果报告的时间、检测值变化趋势，以及住院时间和28 d死亡率。
结果ACS患者在急诊就诊时POCT组心脏标志物的检测结果报告获取时间为（61.10 ±27.45）min，常规检验组为（76.50 ±31.25）min，两者差异有统计学意义（P < 0.05）。入院期间第3天两组检验结果报告获取时间分别为（140.67 ±81.50）min和（220.90 ±63.14）min；第7天分别为（151.83 ±65.22）min和（198.63 ±60.39）min；以上差异在两组间比较，差异均有统计学意义（P < 0.05）。两组患者心脏标志物的变化趋势基本相符。两组患者住院时间、住院费用及28 d病死率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。
结论同常规检验方法相比，采用POCT法检测ACS患者的心脏标志物，有助于为ACS的早期诊断以及后续治疗争取时间，且在住院费用方面非常接近。故可以考虑引入POCT技术替代常规检验法。
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煤工尘肺是长期吸入煤矿粉尘而引起肺部弥漫性纤维化的疾病[1]，目前我国煤工尘肺患者数量在尘肺病中占50%以上，是我国患病人数最多的职业病[2]。江苏省苏北地区煤矿集团多为大型国有企业，接触煤尘的职工较多，煤尘危害较大，潜在的有害因素较多。本文收集了2017年江苏省某煤矿接触煤尘职工的职业健康检查资料，对其检查结果作了统计学分析，以寻找检查结果异常的原因，探讨煤尘对职工身体健康的影响，以期为煤工尘肺的早期预防提供参考。
1. 对象与方法
1.1 对象
对江苏省某煤矿集团接触煤尘的所有在岗职工进行职业健康检查，本次检查对象均为在岗工人，共2224人。其中男性1982人，女性242人，年龄20~63岁，平均年龄(41.61±10.34)岁，接触煤尘工龄1~42年，平均工龄(28.26±4.95)年。
1.2 方法
1.2.1 职业健康检查项目
依据《职业健康监护技术规范》(GBZ188-2014)[3]及《职业性尘肺病的诊断》(GBZ70-2015)[4]，对接触煤尘的职工制定检查项目，主要包括问诊、血压、内科、外科、眼科、耳鼻喉科、心电图、高千伏胸片、腹部B超、肺功能、血常规、尿常规、生化检验。问诊时咨询职工接尘工龄、工种、是否有自觉不适症状、是否抽烟、是否饮酒等情况；血常规检查项目主要为红细胞、白细胞、血红蛋白、血小板计数及白细胞分类计数；尿常规检查项目主要为尿的酸碱性(pH值)、尿的相对密度及蛋白定性和镜检测定尿的沉渣计数；生化检验检查项目主要为肝功能、肾功能、心肌酶、血脂、肌钙蛋白、血气分析、淀粉酶、电解质等。
1.2.2 接尘职工岗位分类
为方便描述，根据作业方式和工作场所接触煤尘的情况，归并相似工种[5]，把工种大致分为3类。1类工种的作业现场直接接触煤尘或每班累计接触煤尘浓度较高，如掘进工、采煤工、井下勘测工、井下安装工、井下采样工等；2类工种的作业现场间接接触煤尘或每班累计接触煤尘浓度较低(大多低于职业接触限值)，如把钩工、选矸工、绞车司机、皮带司机、电机车司机、装车工等；3类工种为作业现场接触煤尘频率或接触量很小甚至不接触煤尘的岗位工种，如后勤人员、保卫科、安检员、质检员、行政管理岗、工程技术人员等。经统计，2224名检查对象中同时进行胸片和肺功能的检查者共2164人，其中1类工种1261人，2类工种578人，3类工种325人。
1.2.3 统计学分析
采用统计学分析软件SPSS19.0对所汇总的检查结果进行统计学分析，计数资料以率表示，组间差异比较采用χ2检验，对接尘职工的胸片和肺功能异常的影响因素进一步采用多因素logistic回归分析。检验水准α=0.05。
2. 结果
2.1 接尘职工职业健康检查总体情况
本次职业健康检查发现职业禁忌证54人，其中尘肺病10人，职业禁忌证检出率为2.43%；所检项目均有缺项，各项目实检率均未达到100%，其中检查率最低的前三项检查项目依次为问诊(96.85%)、高千伏胸片(97.30%)、尿常规(98.61%)；异常率最高的前三项检查项目依次为生化检验(87.35%)、血常规(79.21%)、腹部B超(71.58%)。
进一步分析各项检查结果，问诊检查中职工自述不适主要为耳鸣不适和听力下降(5人)、呼吸道憋喘不适和胸闷气短(3人)、头晕头痛(1人)、腰腿酸痛(1人)；血压异常主要为血压偏高(414人)、血压偏低(64人)；内科检查异常主要为心动过速(15人)、心动过缓(14人)、偶发期前收缩(1人)；外科检查异常最高的前三项为甲状腺肿大(34人)、淋巴结肿大(23人)、甲状腺术后(11人)；眼科异常主要为矫正视力(104人)；耳鼻喉检查异常最高的前三项主要为听力减退(198人)、慢性中耳炎(28人)、鼻中隔偏曲(17人)；心电图异常除心动过缓或过速外的前三项主要为束支传导阻滞(90人)、左心室高电压(84人)、ST段改变(26人)；高千伏胸片异常前三项为小结节状及不规则絮状影(50人，其中尘肺10人)、两肺纹理增加(21人)、陈旧性结核(7人)；腹部B超异常前三项为脂肪肝(964人)、胆囊息肉(71人)、肝囊肿(53人)；肺功能异常主要为通气功能下降(345人)；血常规异常前三项为血小板异常(1054人)、红细胞异常(865人)、血红蛋白异常(503人)；尿常规异常前三项为尿潜血(149人)、尿白细胞(54人)、尿蛋白(43人)；生化检验异常前三项为高密度脂蛋白异常(1306人)、甘油三酯异常(881人)、低密度脂蛋白异常(686人)。检查总体情况见表 1。
表 1 接尘职工职业健康检查总体情况检查项目 检查人数 检查率/% 异常人数 异常率/% 问诊 2 154 96.85 10 0.46 血压 2 207 99.24 478 21.66 内科 2 207 99.24 30 1.36 外科 2 205 99.15 66 2.99 眼科 2 211 99.42 104 4.70 耳鼻喉科 2 194 98.65 297 13.54 心电图 2 208 99.28 821 37.18 高千伏胸片 2 164 97.30 87 4.02 腹部B超 2 199 98.88 1 574 71.58 肺功能 2 213 99.51 345 15.59 血常规 2 222 99.91 1 760 79.21 尿常规 2 193 98.61 333 15.18 生化检验 2 222 99.91 1 941 87.35 2.2 不同工种接尘职工胸片和肺功能异常情况
1类工种的胸片和肺功能异常率均为最高，2类工种的胸片异常率最低，3类工种肺功能异常率最低。不同工种胸片与肺功能异常率差异均有统计学意义(P＜0.01)。见表 2。
表 2 不同因素所致职工胸片与肺功能异常情况因素 高千伏胸片 肺功能 检查人数 异常人数 异常率/% 检查人数 异常人数 异常率/% 工种 1类 1 261 66 5.23 1 276 219 17.16 2类 578 12 2.08 601 90 14.98 3类 325 9 2.77 336 36 10.71 χ2值 11.794 108.097 P值 ＜0.01 ＜0.01 工龄/年 1 ~ 10 706 3 0.42 750 68 9.07 11 ~20 292 5 1.71 294 29 9.86 21 ~30 831 50 6.02 832 164 19.71 ≥31 329 28 8.51 329 79 24.01 χ2趋势值 55.945 73.431 P值 ＜0.01 ＜0.01 烟龄/年 0(不吸） 1 007 37 3.67 1 045 146 13.97 偶尔吸烟 417 7 1.68 420 49 11.67 1 ~ 10 206 3 1.46 210 24 11.43 11 ~20 304 16 5.26 303 70 23.10 21 ~30 153 16 10.46 152 36 23.68 ≥31 18 4 22.22 18 5 27.78 χ2趋势值 40.814 27.713 P值 ＜0.01 ＜0.01 [注]除按工种分类外，各分类统计人员均有情况不详者，予以排除 2.3 不同接尘工龄职工胸片和肺功能异常情况
除接尘工龄不详员工外，职工胸片和肺功能异常率随接尘工龄的增加而呈增高趋势(P＜0.01)，且接尘工龄超过20年后胸片和肺功能异常率升高程度较大。见表 2。
2.4 是否吸烟接尘职工胸片和肺功能异常情况
将接尘职工按是否吸烟分组后可见，吸烟组的胸片与肺功能异常率分别为4.19%(46/1098)、16.68%(184/1103)，均高于不吸烟组的3.67%(37/1007)、13.97%(146/1045)，但两组胸片异常率差异无统计学意义(χ2=0.368，P>0.05)，肺功能异常率差异有统计学意义(χ2=3.032，P＜0.05)。
进一步将吸烟组职工按烟龄分组，不同烟龄组职工的胸片异常率和肺功能异常率均有随烟龄增加而升高的趋势(P＜0.01)。烟龄大于10年职工的胸片和肺功能异常率升高程度较大。见表 2。
2.5 职工胸片和肺功能异常影响因素的多因素logistic回归分析
以工种、接尘工龄、烟龄为自变量，以胸片和肺功能是否异常为因变量，分别对胸片和肺功能异常的影响因素进行多因素logistic回归分析。
胸片异常的影响因素分析结果显示：同1类工种相比，2类、3类工种均是胸片异常的保护因素(OR=0.212、0.369，P＜0.05)；同接尘工龄1~10年相比，接尘工龄11~20年、21~30年、≥31年是胸片异常的危险因素(OR=5.669、17.327、22.578，P＜0.05或0.01)；同不吸烟组相比，烟龄21~30年、≥31年是胸片异常的危险因素(OR=2.091、5.978，P＜0.05或0.01)。见表 3。
表 3 logistic多元回归分析之职工胸片异常情况因素 分组 β值 Wald值 P值 OR值 95%CI值 工种(以1类为对照) 2类 -1.553 20.921 < 0.01 0.212 0.109~0.412 3类 -0.998 7.306 < 0.01 0.369 0.179~0.760 工龄/年(以1~10年为对照) 11~20 1.735 5.449 < 0.05 5.669 1.321~24.334 21~30 2.852 21.002 < 0.01 17.327 5.116~58.681 ≥31 3.117 23.147 < 0.01 22.578 6.342~ 80.381 烟龄/年(以0年为对照 偶尔吸烟 -0.793 3.514 > 0.05 0.453 0.198~1.037 1~10 0.136 0.045 > 0.05 1.146 0.324~4.050 11~20 0.039 0.016 > 0.05 1.040 0.563~1.921 21~30 0.738 4.988 < 0.05 2.091 1.095~3.996 ≥31 1.788 7.961 < 0.01 5.978 1.726~20.704 肺功能异常的影响因素分析结果显示：同1类工种相比，2类、3类工种发生肺功能异常的可能性较小(OR=0.662、0.507，P＜0.01)；同接尘工龄1~10年相比，接尘工龄21~30年、≥31年是肺功能异常的危险因素(OR=2.485、3.095，P＜0.01)；同不吸烟组相比，烟龄11~20年是肺功能异常的危险因素(OR=1.518，P＜0.05)。见表 4。
表 4 logistic多元回归分析之职工肺功能异常情况因素 分组 β值 Wald值 P值 OR值 95%CI值 工种(以1类为对照) 2类 -0.412 8.125 < 0.01 0.662 0.499~0.879 3类 -0.678 11.902 < 0.01 0.507 0.345~0.746 工龄/年(以1~10年为对照) 11~20 0.206 0.735 > 0.05 1.228 0.768~1.966 21~30 0.910 29.454 < 0.01 2.485 1.789 ~3.452 ≥31 1.130 31.521 < 0.01 3.095 2.086~4.591 烟龄/年(以0年为对照 偶尔吸烟 -0.21 1.344 > 0.05 0.811 0.569~1.156 1~10 0.126 0.256 > 0.05 1.134 0.696~1.847 11~20 0.418 6.249 < 0.05 1.518 1.094~2.107 21~30 0.316 2.034 > 0.05 1.371 0.889~2.116 ≥31 0.572 1.097 > 0.05 1.772 0.608~5.167 3. 讨论
本次检查发现职业禁忌证54人(其中尘肺病10人)，职业禁忌证的检出率为2.43%，与江苏省以往所报道的职业禁忌证检出率[6]基本相符，表明职业病防治工作依然严峻。尘肺病是一种不可逆性疾病[7]，无法根治，一旦确诊只能通过缓解其症状，以达到改善生活质量的目的。由于早期煤矿企业防护措施较少，职工的防护意识不强，故早期尘肺病患者较多[8]，因此短期内尘肺病患病率无法实现大幅下降。
本次职业健康检查的各检查项目实际检查率均无法达到100%，其中检查率最低的三项依次为问诊、胸片、尿常规。分析其原因，部分职工认为进行这些检查较麻烦或不重要，从而导致职业健康档案资料不完善。故在加大职业健康检查覆盖面的同时，还要从思想上引导职工认识到职业健康检查的重要性，提高他们的参与热情，这样才能完善职业健康档案资料，为职业病的防治工作提供准确依据。异常率最高的前三项依次为生化检验、血常规、腹部B超，深入研究各检查项目异常情况可以发现职工多因高血脂、高血压、高血糖等疾病而引起相应指标异常，经查阅资料，这些基础疾病已成为危害江苏省群众身体健康的重要疾病[9-10]。这提示我们不仅要关注职工职业病的发生，还要关注除职业相关疾病以外的基础疾病。
本次调查发现工种、接尘工龄、吸烟对接尘职工的肺部健康有较大影响。具体表现如下：
首先，1类接尘职工的胸片和肺功能异常率高于别的工种，且3类工种胸片和肺功能异常率差异有统计学意义(P＜0.05)；多因素分析发现，相比2、3类工种，1类职工发生胸片和肺功能异常的风险性较高。这显然同1类工种直接接触高度浓的煤尘有关。有研究显示煤工尘肺的发病与累计接尘量存在联系[2]，此观点与本文统计分析结果相吻合，故需重视作业现场直接接触煤尘或每班累计接触煤尘浓度较高的职工的身体健康。本次调查还发现接触煤尘频率或接触量很小甚至不接触煤尘的3类员工的胸片异常检出率却高于2类员工，分析其原因，可能同煤矿企业为照顾之前已确诊有职业禁忌证或职业病的职工，将其调到3类工种如后勤等岗位有关。
其次，不同接尘工龄的职工胸片和肺功能异常检出率均有增高趋势(P＜0.05)，接尘工龄超过20年职工的胸片和肺功能异常率的升高程度较大；多因素分析也发现，同接尘工龄1~10年相比，接尘工龄超过10年是胸片异常的危险因素，接尘工龄超过20年是肺功能异常的危险因素。这可能是因为，煤工尘肺通常在工人接尘约20年之后发病[11]，且尘肺病与粉尘接触量有确定的剂量-效应关系[12]，故需密切关注1类工种工龄较长(尤以20年以上)职工的肺部健康。同时也不排除随年龄上升，职工身体机能和肺部功能生理性降低这一原因。
再次，吸烟职工胸片和肺功能异常率均高于非吸烟组，随着烟龄增加，职工胸片和肺功能异常率均有增高趋势(P＜0.05)，烟龄超过10年职工的胸片和肺功能异常率上升程度均较大；多因素分析发现，同不吸烟相比，烟龄超过20年是胸片异常的危险因素，烟龄11~20年是肺功能异常的危险因素，表明烟龄超过20年甚至仅有10年就对人体肺部健康有较大影响，该结论与众多报道[13-14]相符。
在煤矿生产过程中，煤尘依然威胁着职工的身体健康。煤矿企业应采取有效的干预措施，加强对职工职业防护的宣传教育工作，接尘工人应该养成良好的生活习惯，禁止吸烟，以降低罹患职业病的风险[15-16]。相关机构应做好劳动者上岗前、在岗期间和离岗时的职业健康检查工作，完善职业健康档案资料，达到早期预防煤工尘肺的目的。
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表 1 ACS患者POCT组和常规检验组患者基本资料比较
[例数（占比/%）] 检测项目 POCT组
（n = 30）常规检验组
（n = 30）t值或χ2值 P值 危险因素 患高血压 23（76.67） 21（70.00） 0.341 0.559 患糖尿病 6（20.00） 13（43.33） 3.774 0.052 患高脂血症 2（6.67） 1（3.33） 0.351 0.554 有吸烟习惯 7（23.33） 5（16.67） 0.417 0.519 有饮酒习惯 2（6.67） 3（10.00） 0.218 0.640 实验室检查a 白细胞计数/（× 109/L） 8.13 ± 2.44 8.15 ± 1.79 0.033 0.974 血小板计数/（× 109/L） 188.73 ± 55.45 179.73 ± 53.14 0.642 0.524 丙氨酸氨基转移酶/（U/L） 25.50 ± 13.98 28.33 ± 22.98 0.577 0.566 肌酐/（μmol/L） 90.20 ± 34.66 91.07 ± 34.62 0.097 0.923 [注] a实验室检查数据为计量资料，服从正态分布，采用均数±标准差（x± s）表示 
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表 2 两组检验方法不同时期获取检验结果报告时间
（min） 检验结果报告时间 POCT组 常规检验组 t值 P值 急诊就诊时 61.10 ± 27.45 76.50 ± 31.25 - 2.028 0.047 入院第3天 140.67 ± 81.50 220.90 ± 63.14 - 4.263 0.000 入院第7天 151.83 ± 65.22 198.63 ± 60.39 - 2.780 0.007
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表 3 POCT组心脏标志物在不同时间的检测结果
[ng/mL，M（P25，P75）] 时间 CK-MB Myo cTnI 急诊就诊时 5.60（2.5，14.51） 58.55
（30.00，154.53）0.67（0.54，2.99） 入院第3天 2.50（2.50，3.59） 30.00
（30.00，31.43）1.21（0.50，5.49） 入院第7天 2.50（2.50，2.50） 30.00
（30.00，30.00）0.50（0.50，0.66）
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表 4 常规检验组心脏标志物在不同时间的检测结果
[ng/mL，M（P25，P75）] 时间 CK-MB Myo cTNI 急诊就诊时 5.55（2.60，21.75） 76.50
（36.18，208.33）0.90（0.09，6.84） 入院第3天 5.10（1.50，10.50） 62.70
（28.03，87.78）1.15（0.24，6.13） 入院第7天 1.70（1.00，2.90） 35.70
（21.70，72.90）0.12（0.05，1.12）
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