Diagnostic significance of combined detection of serum indexes in severe heatstroke: a clinical analysis of 70 patients with severe heatstroke
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+ English摘要:目的 通过分析重症中暑患者的临床特征，探讨热射病（heat stroke，HS）辅助诊断的早期敏感临床指标，以期及早干预病情。方法 选择南通大学第二附属医院收治的70例重症中暑住院患者为研究对象，根据患者中暑的严重程度，分为热痉挛与热衰竭组（n = 28）、劳力型热射病（exertional heat stroke，EHS）组（n = 24）、经典型热射病（classic heat stroke，CHS）组（n = 18）。记录患者的一般资料及入院24 h的临床检验指标，比较各组患者临床指标的差异，进一步绘制热痉挛与热衰竭组和HS组的受试者工作特征曲线（ROC）。结果 70例患者中男性46例，女性24例；平均年龄（65.72 ± 16.64）岁。最高体温（39.66 ± 1.08）℃，住院时间（15.58 ± 14.49）d。61例病情好转，9例死亡。3组患者入院24 h内多项临床指标差异有统计学意义（P < 0.05）。其中：EHS组及CHS组的体温高于热痉挛与热衰竭组（P < 0.05），但EHS组、CHS组的体温差异无统计学意义（P > 0.05）；EHS组的D-二聚体（DD）、降钙素原（PCT）高于热痉挛与热衰竭组、CHS组（P < 0.05）；EHS组的血小板（PLT）、超敏C反应蛋白（CRP）、血钠（Na）、静脉血糖（GLU）、APACHEⅡ低于热痉挛与热衰竭组、CHS组（P < 0.05），PLT的降低最为显著；CHS组糖化血红蛋白（HbA1C）高于热痉挛与热衰竭组、EHS组（均P < 0.05）。各指标在热痉挛与热衰竭组、HS组患者间的受试者工作特征曲线显示：各指标均无法同时达到较高的特异度和敏感度；而串联DD、PCT、PLT三者后的AUC上升至0.838（95% CI：0.731 ~ 0.916），敏感度为71.43%，特异度为85.71%，该联合指标的诊断效能高于任何单一指标。结论 PLT的显著下降、PCT和DD的增高可能是HS的早期敏感指标，三者联合检测可作为HS早期诊断以及病情危重的参考依据。
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重症中暑包括热痉挛、热衰竭和热射病，而热射病（heat stroke，HS）是一种重度中暑，机体核心温度能迅速升高至40 ℃以上，患者伴有惊厥、谵妄和昏迷等中枢神经系统功能障碍[1-2]。根据发病原因及易感人群的不同，分为劳力型热射病（exertional heat stroke，EHS）和经典型热射病（classic heat stroke，CHS）。重症中暑的临床表现可存在较大的个体差异[3]，常与基础疾病的表现混杂在一起，易引起误诊。此外重症中暑意识障碍患者有时会合并颅脑外伤或误吸等，使临床表现及诊断更为复杂。准确寻求预测重症中暑发生、发展规律的生物标志物，将有助于快捷鉴别诊治。本文通过研究南通大学第二附属医院收治的70例重症中暑患者，探讨重症中暑的早期敏感指标，以期为早期诊断以及危重病情评估提供依据。
1. 对象与方法
1.1 对象
收集2015年7月30日—2020年10月5日南通大学第二附属医院收治的70例重症中暑住院患者为研究对象，患者均符合《职业性中暑诊断标准》 [4]。EHS与CHS的诊断参考全军重症医学专业委员会发布的《中国热射病诊断与治疗专家共识》 [5]。根据中暑的严重程度，按照上述标准，将70例对象分为热痉挛与热衰竭组、EHS组和CHS组。对象入选先考虑人口学资料接近，并排除有明确系统感染的患者。本次研究所有患者均知情同意。
1.2 方法
1.2.1 数据收集及分组
记录患者的起病时间、住院时间、入院24 h内的最高体温（Tmax）、白细胞（WBC）、中性粒细胞（N）、血红蛋白（Hb）、血小板（PLT）、降钙素原（PCT）、血沉（ESR）、血乳酸（LAC）、超敏C反应蛋白（CRP）、谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、尿素氮（BUN）、肌酐（SCR）、静脉血糖（GLU）、糖化血红蛋白（HbA1C）、动脉血气分析pH值、实际碳酸氢盐（AB）、血钾（K）、血钠（Na）、血氯（Cl）、肌钙蛋白（TNI）、肌红蛋白（MYO）、肌酸激酶同工酶（CKMB）、B型脑钠肽（BNP）、D-二聚体（DD）。其中PCT、TNI、MYO、CKMB、BNP、DD [6-9]采用快速床旁检测（POCT）项目进行检测，正常参考值范围：PCT（0.072 ~ 0.94 ng/L）、TNI（0.010 ~ 0.023 ng/L）、MYO（23 ~ 112 ng/L）、CKMB（2.0 ~ 7.2 ng/mL）、BNP（300 ~ 450 ng/L）、DD（260 ng/mL）。入院时对所有的患者进行急性生理学评分（APACHE Ⅱ）。
1.2.2 统计学分析
采用SPSS 21.0软件进行数据处理及分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（x ± s）表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用方差分析；符合偏态分布的以中位数（四分位间距）[M（P75-P25值）] 表示，组间比较采用秩和检验；计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验。绘制受试者工作特征曲线（ROC），分析PLT、PCT和DD对HS的早期诊断意义。P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 患者一般情况
70例重症中暑患者中男性46例（占65.7%），女性24例（占34.3%）；年龄22 ~ 96岁，平均年龄（65.72 ± 16.64）岁。住院时间（15.58 ± 14.49）d，最高平均体温（39.66 ± 1.08）℃。收住重症监护病房（ICU）13例，机械通气22例，血液净化治疗1例，血管活性药物使用20例；合并1种以上基础病患者35例（高血压病20例，糖尿病12例，冠心病、房颤3例、尿毒症3例、慢性阻塞性肺疾病1例）。此次研究中61例病情好转，9例死亡，热痉挛与热衰竭组、EHS组和CHS组分别死亡2、3、4例，病死率为12.86%。
2.2 重症中暑患者临床资料比较
将70例患者分为3组：热痉挛与热衰竭组28例，EHS组24例，CHS组18例。各组患者年龄、性别、起病时间（疾病发生、出现不适到就诊的时间）差异均无统计学意义（均P＞0.05）。
3组患者入院24 h内多项临床指标差异有统计学意义（P < 0.05）。进一步两两比较，EHS组及CHS组的体温高于热痉挛与热衰竭组（P < 0.05），但EHS组、CHS组的体温差异无统计学意义（P > 0.05）；EHS组的DD、PCT高于热痉挛与热衰竭组、CHS组（P < 0.05）；EHS组的PLT、CRP、Na、GLU、APACHEⅡ低于热痉挛与热衰竭组、CHS组（P < 0.05），PLT的降低最为显著；CHS组HbA1C高于热痉挛与热衰竭、EHS组（P < 0.05）。见表 1。
表 1 3组患者入院24 h内临床资料比较变量 热痉挛与热衰竭（n= 28） EHS（n = 24） CHS（n = 18） χ2、F或Z值 P值 年龄/岁 66.89 ± 14.83 64.08 ± 21.46 66.11 ± 12.68 0.183 0.833 性别例数（男/女） 20/8 16/8 10/8 1.240 0.538 起病时间/h 22（40） 24（36） 23（42） 0.796 0.672 住院天数/d 13.57 ± 9.41 15.46 ± 17.82 18.83 ± 16.62 0.707 0.497 Tmax / ℃ 38.73 ± 0.49 40.71 ± 0.58 ① 40.64 ± 0.69 ① 97.020 < 0.001 DD/（μg/mL） 1 880.00（3 365.25） 10 946.00（11 265.00）① 2 110.00（3 497.50）② 10.160 0.006 WBC/（×109/L） 11.66 ± 5.38 9.16 ± 3.46 10.80 ± 4.12 2.026 0.140 N/（×109/L） 8.94 ± 3.23 7.34 ± 2.33 9.53 ± 3.81② 2.897 0.620 Hb /（g/L） 127.21 ± 24.77 123.83 ± 18.20 122.94 ± 14.16 0.299 0.743 PCT/（ng/L） 1.79（9.81） 21.98（57.97）① 2.88（8.28）② 15.204 < 0.001 PLT/（×109/L） 113（74.75） 40（16）① 100.5（91.50）② 35.515 < 0.001 ESR/（mm） 13（24.75） 23（20） 18（22.75） 2.834 0.242 CRP/（mg/L） 39.98（130.60） 13（13.56）① 38.84（78.96）② 7.927 0.019 pH值 7.41 ± 0.06 7.39 ± 0.09 7.40 ± 0.86 0.190 0.827 LAC/（mmol/L） 3.41 ± 1.45 2.88 ± 1.45 2.88 ± 0.99 1.319 0.274 SPO2/% 93.74 ± 4.36 95.57 ± 3.98 93.78 ± 5.81 0.946 0.393 K /（mmol/L） 4.1（0.93） 3.56（1.40） 3.7（0.74） 1.685 0.431 Na/（mmol/L） 139.31 ± 8.13 128.77 ± 28.33① 140.97 ± 5.86 ② 3.227 0.046 Cl/（mmol/L） 104.99 ± 8.52 97.86 ± 22.35 103.78 ± 6.65 1.674 0.195 AB/（mmol/L） 20.31 ± 4.08 22.78 ± 4.50 22.02 ± 3.91 2.376 0.101 GLU/（mmol/L） 7.166（3.82） 5.95（1.95）① 7.45（5.68）② 6.300 0.043 HbA1C/% 5.85 ± 0.74 5.62 ± 0.67 7.09 ± 2.04 ①② 8.701 < 0.001 TNI/（ng/mL） 0.120（0.90） 0.145（1.30） 0.125（0.60） 2.015 0.365 Myo/（ng/mL） 341（653.75） 677（860.88） 469（715.93） 1.897 0.387 CKMB/（ng/mL） 25.5（38.25） 48（40） 29.5（38.65） 2.435 0.296 BNP/（ng/L） 1 055.2（1 252.55） 975.1（3187） 453.5（1 275.58） 1.192 0.551 ALT/（U/L） 41.5（41） 34（49） 52.5（94.25） 4.159 0.125 AST/（U/L） 50.5（52） 69（101） 76（63.5） 2.449 0.294 SCR/（mmol/L） 86.0（73.3） 81.0（93.0） 80.5（51.8） 0.783 0.676 BUN/（mmol/L） 8.11（5.22） 6.53（4.73） 7.85（8.73） 0.512 0.774 APACHEⅡ分值 16.25 ± 6.94 14.13 ± 5.55 21.83 ± 9.54 ①② 5.973 0.004 注：①与热痉挛与热衰竭组比较，P＜0.05；②与EHS组比较，P＜0.05。符合正态分布的年龄、住院时间、体温、WBC、N、Hb、PH、LAC、SPO2、Na、Cl、AB、HbA1C，以均数±标准差（x ± s）表示；符合偏态分布的如起病时间、DD、PCT、PLT、ESR、CRP、K、GLU、TNI、Myo、CKMB、BNP、ALT、AST、SCR、BUN，以M（P75 - P25值）表示。 2.3 临床相关指标对重症中暑早期诊疗的预测价值
将EHS组和CHS组进行合并，赋值为1，热痉挛与热衰竭组赋值为0。将三组之间差异有统计学意义的指标纳入预测分析，并绘制ROC曲线，用以判断指标对早期热射病的诊断能力。患者入院时CRP、APACHEⅡ具有较高的灵敏度，分别为95.24%、85.71%；但特异度不高，分别为32.14%和0；Na、GLU、HbA1C具有较高的特异度，分别为89.29%、85.71%、82.14%，但灵敏度较低。见表 2、图 1。
表 2 临床相关指标对重症中暑早期诊疗预测价值变量 灵敏度/% 特异度/% 约登指数 AUC值 95%CI值 CRP/（mg/L） 95.24 32.14 0.273 8 0.588 0.464 ~ 0.704 Na/（mmol/L） 26.19 89.29 0.154 8 0.578 0.454 ~ 0.695 GLU/（mmol/L） 40.48 85.71 0.261 9 0.597 0.472 ~ 0.712 HbA1C/% 35.71 82.14 0.178 6 0.541 0.418 ~ 0.661 APACHEⅡ分值 85.71 0 0.142 9 0.512 0.390 ~ 0.634 DD/（μg/mL） 40.48 96.43 0.369 0 0.670 0.547 ~ 0.777 PCT/（ng/L） 100 32.14 0.321 4 0.705 0.584 ~ 0.808 PLT/（×109/L） 73.81 78.57 0.523 8 0.791 0.677 ~ 0.879 DD+PCT+PLT 71.43 85.71 0.571 4 0.838 0.731 ~ 0.916 患者入院时的DD、PCT、PLT对热射病均有一定的诊断价值，ROC曲线下面积（AUC）分别为0.670、0.705、0.791，灵敏度分别为40.48%、100%、73.81%，特异度分别为96.43%、32.14%、78.57%。而APACHEⅡ的特异度为0，CRP、Na、GLU、HbA1C的约登指数较低。故采用串联试验，联合DD、PCT、PLT三者进行分析，得到的AUC为0.838，灵敏度71.43%，特异度85.71%，三者联合截断值＞0.660。整体看，该联合指标的诊断效能高于任何单一指标；联合指标的约登指数也进一步提高。见表 2、图 1。
3. 讨论
不完全流行病学调查显示，国外夏季炎热期每10万人中HS发病为17.6~26.5人，住院病死率为14%~65%，ICU患者病死率 > 60% [5]。国内区域流行病学数据报道不一：2016—2018年浙江长兴累计报告中暑288例[10]，10万人中发病为15.15人，其中重症病例占23.61%，病死率为0.35%；2013—2017年上海浦东累计报告高温重症中暑病例1 152例，HS占46.27%，死亡115例，HS病死率为54.65% [11]。目前重症中暑相关多器官功能障碍的确切发病机制尚不完全清楚[12-13]，但已知的机制包括高温的直接细胞毒性作用和脓毒症样炎症级联的激活。重症中暑对全身多个器官功能的损害，临床表现主要包括：中枢神经系统损害（意识障碍、精神障碍、脑水肿、癫痫发作等）、凝血障碍（弥漫性血管内凝血、凝血时间延长）、肝肾功能障碍、横纹肌溶解、呼吸衰竭和心血管并发症（心律失常、低血容量性休克）引起相应的系统检测指标的变化[14]。脏器组织损害的严重性与预后密切相关[15]。目前HS的诊断指标缺乏统一标准，对HS预后评估缺乏特异性的方法。Leon等[16]认为单个系统研究指标或者评分并没有完整评估多个因素之间的相互影响，因此用于评估中暑预后不完全可靠。重症中暑包括热痉挛与热衰竭和热射病，以热射病的病情最严重。只有对重症中暑的各个分型及时做出鉴别，才能做到预防为主，早期进行针对性治疗。因此，我们将收集到的70例重症住院患者的2 000多个数据进行分析，根据中暑的严重程度，分为热痉挛与热衰竭、EHS和CHS组比较各组指标的差异，尝试找到可以判断重症中暑预后的检测指标。
EHS常见于夏季露天作业和运动的青壮年，比如在夏季参训的官兵、运动员、消防员、建筑工人等，但本次研究对象包括不少65岁左右的患者，多因炎热天气下家庭条件不好或工地、田间劳作而患病。高热会引起过度通气，呼吸频率增快，由于缺氧和直接热损伤，肝脏是中暑患者最脆弱的器官之一，包括EHS在内的重症中暑患者大多数存在肝功能异常，其中肝脏转氨酶是器官损伤非常敏感的标志。而血清肌酐和血尿素氮并没有随着损害的程度而相应升高。Wagner等[17]认为中暑出现肝功能异常患者预后差。Alzeer等[18]发现中暑时血清ALT、AST升高，可作为对中暑病情判断及预后的重要参考指标。但由于本次调查发现3组患者肝功能异常情况差异并无统计学意义（P > 0.05），故不合适作为鉴别HS的敏感指标。
APACHEⅡ评分是目前临床上常用的危重病病情评价系统，有研究发现APACHEⅡ评分与中暑病情严重程度密切相关，分数越高，病情越重[19-20]。本研究发现CHS组APACHEⅡ评分较热痉挛与热衰竭组增高，提示APACHEⅡ分数对于CHS预后判断有一定的意义，而EHS组的评分较热痉挛与热衰竭组降低，考虑CHS多为有基础疾病的、甚至卧床的慢性病患者，入院时一般情况较差，故评分较高。
既往研究中血清PCT是严重细菌感染和脓毒症的相对特异性标志物[21]。杨巧云等[22]在通过比较EHS和脓毒症患者的血清PCT及血培养阳性率，发现EHS组的PCT水平及血培养阳性率均高于脓毒症组，认为对于PCT升高或血培养呈阳性的EHS患者，即使找不到细菌感染的直接病灶，也应该采用积极抗感染治疗。本次研究中，EHS组及CHS组的PCT均高于热痉挛与热衰竭组，以EHS组尤为显著，在病程中晚期有25例HS患者出现了系统感染（EHS 12例、CHS 9例），以下呼吸道感染为主。考虑PCT反映了全身炎症应激反应的活跃程度，其产生受多种因素影响，即便没有细菌感染或病灶，也会有明显异常。但是目前PCT诊断标准和临界值尚未有统一标准，实践中不能脱离临床单独用PCT来诊断或除外感染。我们认为PCT的显著升高能在一定程度上反映HS的严重程度及预后，有助于早期热射病合并感染的识别，指导临床抗生素使用。
研究中EHS组的DD高于热痉挛与热衰竭组、CHS组（P < 0.05）；EHS组的PLT低于热痉挛与热衰竭组、CHS组（P < 0.05），以早期PLT的显著下降提示热射病预后不良。凝血功能障碍也参与重症中暑的重要病理过程[23-24]，有研究提示血小板及凝血功能的异常可以反映重症中暑严重程度，应用抗凝药治疗可能有助于提高患者生存率[25]。目前考虑中暑导致凝血机制的异常可能是因为热刺激的直接细胞毒性效应以及热刺激诱发的细胞炎症反应导致血管内皮损伤，微血栓形成有关[26]。此外热刺激可引起血小板聚集、数量减少，凝血因子的消耗，从而抑制骨髓生成及释放血小板[27]。目前研究表明PLT在心血管疾病、糖尿病、肝硬化等多种疾病中有评估意义[28-29]，同时PLT减少与感染性休克患者病情危重程度与预后存在相关性[30]。
热刺激后继发氧化应激引发一系列级联反应、炎症反应。一般情况下，CRP在人体血浆中的水平较低，当机体受感染或是应激后数小时其水平会迅速上升，当前CRP已经被公认为能够直观、真实反映出机体病情的敏感炎性指标[31]。本次研究中EHS组CRP明显低于其余两组（P < 0.05）。考虑CRP一般在发病24 ~ 48 h达到高峰[31]，我们收集的早期病例发病时间在24 h左右，且早期无明显合并感染，故升高不明显。另外，虽然PCT也是反映全身应激的相关指标，但PCT在重症中暑中更侧重于合并感染的识别与抗生素的使用评估。
重症中暑患者内环境紊乱的病因很多，可由单一因素引起，也可由多种因素相互影响造成水、电解质、血糖等的紊乱。本次研究发现EHS组Na明显低于其余两组（P < 0.05），即以低钠血症为主，说明临床工作中尤其是EHS患者要注意血钠的异常。血钠其下降越快，临床病情越严重。若低钠血症在48 h内发生则危险性更大[32]，患者可能出现抽搐、昏迷等，加重或导致永久性神经损伤。
有学者指出脓毒症可引起内分泌系统中血糖代谢的紊乱，严重的血糖升高及血糖降低是疾病严重程度的标志[33]，同时可能也是不良预后的重要原因。中暑患者可以发生糖代谢异常，出现高血糖或者低血糖。但在危重患者中，病理性高血糖的精确阈值尚不明确。本次研究发现EHS组GLU、HbA1C低于其余两组（P < 0.05），这是因为重症中暑诱发的应激反应可能会失调[34]，由此产生更高或者更低的血糖，其次低血糖可能是肝功能受损，肝糖原储量不足所致，提示临床中要警惕低血糖事件的发生，建议GLU波动于5.95 mmol/L上下时须密切关注。
在诊断标准中多把核心温度（通常是直肠温度）＞40 ℃作为诊断热射病的必要条件，但实践中经常不能在第一时间测量直肠温度，而在发病或者就诊现场测量的体表温度不能完全代替核心温度（本次研究中以两侧的耳温取平均值，耳温较腋温更接近于核心温度，但也仅是作为参考）。同时因其测量准确性容易受多种因素的干扰，故不建议将其作为诊断的必要条件。
通过对3组重症中暑患者临床指标差异性的分析，发现很多指标在EHS患者中的异常表现更为突出，而在热痉挛与热衰竭组、CHS组之间差异尚不很明显。为了进一步探索能诊断HS患者的灵敏指标，本次研究绘制了各指标在热痉挛与热衰竭组、HS组患者间的受试者工作特征曲线，发现CRP、Na、GLU、HbA1C、APACHEⅡ分值等指标均无法同时达到较高的特异度和敏感度，AUC在0.512 ~ 0.597之间，通常来说曲线下面积（AUC）=[0.5，0.7]时预测的效果一般[35]。因此本次研究提示这些指标判断HS患者、评估重症中暑预后的预测价值均不是最好的。而DD、PCT、PLT 3个指标的AUC分别达到0.670、0.705、0.791，可以作为热射病患者的潜在的早期诊断预测指标。于是本研究将三者联合，再次检验其预测热射病的效能，结果显示三者联合指标的AUC上升至0.838（95%CI：0.731 ~ 0.916），同时敏感度为71.43%，特异度为85.71%，此联合指标在热射病患者早期诊断预测方面达到了最佳的敏感性和特异度，并有最高的约登指数（0.571 4），三者联合截断值＞0.660 4。提示我们将来在进行早期热射病的预测评估时应将DD、PCT、PLT三者结合，以获得较高的准确性。
本研究采用单中心回顾性研究，通过集中收集70例患者的早期病例资料，探讨HS的早期敏感指标，纳入病例均为南通大学附属第二医院收治的中暑患者，可能存在选择性偏倚。今后我们会继续联合多中心、大样本的随机对照研究，同时增加多个时间节点，全面观察重症中暑患者PLT、PCT和DD变化趋势，进一步验证三者联合检测的意义。
作者声明 本文无实际或潜在的利益冲突 -
表 1 3组患者入院24 h内临床资料比较
变量 热痉挛与热衰竭（n= 28） EHS（n = 24） CHS（n = 18） χ2、F或Z值 P值 年龄/岁 66.89 ± 14.83 64.08 ± 21.46 66.11 ± 12.68 0.183 0.833 性别例数（男/女） 20/8 16/8 10/8 1.240 0.538 起病时间/h 22（40） 24（36） 23（42） 0.796 0.672 住院天数/d 13.57 ± 9.41 15.46 ± 17.82 18.83 ± 16.62 0.707 0.497 Tmax / ℃ 38.73 ± 0.49 40.71 ± 0.58 ① 40.64 ± 0.69 ① 97.020 < 0.001 DD/（μg/mL） 1 880.00（3 365.25） 10 946.00（11 265.00）① 2 110.00（3 497.50）② 10.160 0.006 WBC/（×109/L） 11.66 ± 5.38 9.16 ± 3.46 10.80 ± 4.12 2.026 0.140 N/（×109/L） 8.94 ± 3.23 7.34 ± 2.33 9.53 ± 3.81② 2.897 0.620 Hb /（g/L） 127.21 ± 24.77 123.83 ± 18.20 122.94 ± 14.16 0.299 0.743 PCT/（ng/L） 1.79（9.81） 21.98（57.97）① 2.88（8.28）② 15.204 < 0.001 PLT/（×109/L） 113（74.75） 40（16）① 100.5（91.50）② 35.515 < 0.001 ESR/（mm） 13（24.75） 23（20） 18（22.75） 2.834 0.242 CRP/（mg/L） 39.98（130.60） 13（13.56）① 38.84（78.96）② 7.927 0.019 pH值 7.41 ± 0.06 7.39 ± 0.09 7.40 ± 0.86 0.190 0.827 LAC/（mmol/L） 3.41 ± 1.45 2.88 ± 1.45 2.88 ± 0.99 1.319 0.274 SPO2/% 93.74 ± 4.36 95.57 ± 3.98 93.78 ± 5.81 0.946 0.393 K /（mmol/L） 4.1（0.93） 3.56（1.40） 3.7（0.74） 1.685 0.431 Na/（mmol/L） 139.31 ± 8.13 128.77 ± 28.33① 140.97 ± 5.86 ② 3.227 0.046 Cl/（mmol/L） 104.99 ± 8.52 97.86 ± 22.35 103.78 ± 6.65 1.674 0.195 AB/（mmol/L） 20.31 ± 4.08 22.78 ± 4.50 22.02 ± 3.91 2.376 0.101 GLU/（mmol/L） 7.166（3.82） 5.95（1.95）① 7.45（5.68）② 6.300 0.043 HbA1C/% 5.85 ± 0.74 5.62 ± 0.67 7.09 ± 2.04 ①② 8.701 < 0.001 TNI/（ng/mL） 0.120（0.90） 0.145（1.30） 0.125（0.60） 2.015 0.365 Myo/（ng/mL） 341（653.75） 677（860.88） 469（715.93） 1.897 0.387 CKMB/（ng/mL） 25.5（38.25） 48（40） 29.5（38.65） 2.435 0.296 BNP/（ng/L） 1 055.2（1 252.55） 975.1（3187） 453.5（1 275.58） 1.192 0.551 ALT/（U/L） 41.5（41） 34（49） 52.5（94.25） 4.159 0.125 AST/（U/L） 50.5（52） 69（101） 76（63.5） 2.449 0.294 SCR/（mmol/L） 86.0（73.3） 81.0（93.0） 80.5（51.8） 0.783 0.676 BUN/（mmol/L） 8.11（5.22） 6.53（4.73） 7.85（8.73） 0.512 0.774 APACHEⅡ分值 16.25 ± 6.94 14.13 ± 5.55 21.83 ± 9.54 ①② 5.973 0.004 注：①与热痉挛与热衰竭组比较，P＜0.05；②与EHS组比较，P＜0.05。符合正态分布的年龄、住院时间、体温、WBC、N、Hb、PH、LAC、SPO2、Na、Cl、AB、HbA1C，以均数±标准差（x ± s）表示；符合偏态分布的如起病时间、DD、PCT、PLT、ESR、CRP、K、GLU、TNI、Myo、CKMB、BNP、ALT、AST、SCR、BUN，以M（P75 - P25值）表示。 
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表 2 临床相关指标对重症中暑早期诊疗预测价值
变量 灵敏度/% 特异度/% 约登指数 AUC值 95%CI值 CRP/（mg/L） 95.24 32.14 0.273 8 0.588 0.464 ~ 0.704 Na/（mmol/L） 26.19 89.29 0.154 8 0.578 0.454 ~ 0.695 GLU/（mmol/L） 40.48 85.71 0.261 9 0.597 0.472 ~ 0.712 HbA1C/% 35.71 82.14 0.178 6 0.541 0.418 ~ 0.661 APACHEⅡ分值 85.71 0 0.142 9 0.512 0.390 ~ 0.634 DD/（μg/mL） 40.48 96.43 0.369 0 0.670 0.547 ~ 0.777 PCT/（ng/L） 100 32.14 0.321 4 0.705 0.584 ~ 0.808 PLT/（×109/L） 73.81 78.57 0.523 8 0.791 0.677 ~ 0.879 DD+PCT+PLT 71.43 85.71 0.571 4 0.838 0.731 ~ 0.916
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