噪声导致的听力损失是指工人在日常的工作环境中，因长时间暴露于噪声而引起的一种渐进性的感音性听力损伤。据调查，我国患中度以上听力障碍的人群占总人口的5.17% ^[1]；在职业活动过程中，我国接触噪声的人数多、行业面广，目前有超过1 000万从业人员在噪声超标的环境中工作^[2]。噪声性听力损失的发生是由多因素共同作用导致的，目前大部分学者认为噪声性听力损失主要由累积噪声暴露量、接害工龄以及噪声的性质、接触耳毒性化学毒物引起^[3-4]，但噪声并非唯一的因素，环境、生活行为习惯和遗传等也是导致噪声性听力损失的重要因素^[5]。国内外目前有关职业性听力损失的研究绝大部分采用了横断面调查方法，而有关队列研究的报道较少。某市噪声作业人员大约有12万人，个体接触的噪声超标率及听力损失检出率均较高。本研究以该市接触噪声的职业人群为研究对象，采用队列研究，探讨噪声接触与职业性听力损失的关联性，现将结果报告如下。

1.   对象与方法

1.1   对象

选择2010年1月1日—2016年12月31日在中山市疾病预防控制中心进行职业健康体检和车间空气检测的企业和工人为研究对象。整群抽取20家企业的3 850名作业工人建立研究动态队列，研究对象纳入标准：噪声接触声级超过80 dB（A）的纳入暴露组，不超过80 dB（A）的纳入非暴露组。排除标准：（1）进入队列前体检已出现噪声性听力损失；（2）进入队列前体检存在耳部疾病；（3）有耳毒性药物使用史和耳毒性化学毒物接触史。病例定义标准：双耳高频平均听阈提高大于40 dB，伴有语频听阈提高，排除耳部基础疾病的感音性听力损失。

1.2   方法

1.2.1   纯音听阈测试

由有多年临床经验及职业健康检查经验的医师应用听力计，在隔音室（室内本地噪声≤30 dB）内对脱离噪声环境48 h以后的工人进行纯音听阈测试。要求如下：纯音听力测试频率包括500 Hz、1 kHz、2 kHz、3 kHz、6 kHz，并进行耳科检查，以排除传导性听力障碍；测试结果按GB/T 7582—2004《声学听阈与年龄关系的统计分布》 ^[6]进行年龄修正。

1.2.2   现场职业卫生调查

收集劳动者所在岗位当年定期检测和控制效果评价资料、现状评价资料中的噪声声级检测结果，根据GBZ 2.2—2007《工作场所有害因素职业接触限值第2部分：物理因素》 ^[7]进行结果判定；并收集企业职业卫生管理情况，如职业病防护设施、防护用品的配戴和管理等情况，以及工人工作班制情况等。

同时考察调查对象所在企业职业卫生管理情况。其中，职业卫生管理情况“好”指有健全的职业卫生制度，按照要求定期进行职业性健康体检并存档、进行职业卫生检测和评价；“较好”指有健全的职业卫生制度，进行职业健康体检与职业卫生检测和评价；“一般”指有职业卫生制度，大部分岗位进行了职业健康体检与职业卫生检测和评价；“差”指无职业卫生制度，小部岗位进行了职业健康体检与职业卫生检测和评价。

1.2.3   双向队列研究方法

由经过培训的专业人员对研究对象开展问卷调查，调查内容包括工人基本情况（性别、年龄、噪声接害工龄、工种）、职业史、用药史、职业病防护情况等。失访人员处理：按照身份证找到相应失访人员的体检及相应岗位的检测资料，或者电话联系，尽可能减少失访。

1.2.4   统计学分析

使用EpiData 3.1软件录入数据，使用Excel软件初步整理、导出数据，使用SPSS 25.0软件对数据进行统计学分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（x ± s）表示；不符合正态分布的，采用中位数和第25、75百分位数[M（P₂₅，P₇₅）]表示。计数资料以率表示，组间比较采用χ²检验。采用多因素Cox比例风险模型研究工作场所噪声接触声级与噪声性听力损失发生的关联性。研究对象的人年数采用精确法计算。检验水准为双侧，α = 0.05。

2.   结果

2.1   研究对象基线资料

本次研究共调查企业20家，其中大型企业2家、中型7家、小型11家，以金属制品业为主；调查3 580名研究对象，其中：男性2 849人（占79.58%），女性731人（占20.42%）；年龄20 ~ 63岁，平均（39.42 ± 7.69）岁；工龄3.00 ~ 42.28年，平均（11.50 ± 7.06）年；吸烟2 243人（占62.65%），不吸烟1 337人（占37.35%）。

以所在企业职业卫生管理情况分，差的773人（占21.59%），一般的1 152人（占32.18%），较好的202人（占5.64%），好的1 453人（占40.59%）；按照防护用品配戴情况分，防护耳塞不合适或者不配戴的1 272人（占35.53%），可接受、偶尔配戴的653人（占18.24%），可接受且经常配戴的202人（占5.64%），合适且经常或全程配戴的1 453人（占40.59%）；按工作班制分，白班制的1 964人（占54.86%），两班制的1 180人（占32.96%），三班制的270人（占7.54%），五班三倒的166人（占4.64%）；按周工作时间分， < 40 h的1 090人（占30.45%），40 ~ 60 h的2 082人（占58.16%）， > 60 h的408人（占11.40%）；按日工作时间分，≤ 8 h的1 266人（占35.36%），9 ~ 10 h的1 578人（占44.08%）， > 10 h的736人（占20.56%）。其中，职业卫生管理情况“好”指有健全的职业卫生制度，按照要求定期进行职业性健康体检并存档、进行职业卫生检测和评价；“较好”指有健全的职业卫生制度，进行职业健康体检与职业卫生检测和评价；“一般”指有职业卫生制度，大部分岗位进行了职业健康体检与职业卫生检测和评价；“差”指无职业卫生制度，小部岗位进行了职业健康体检与职业卫生检测和评价。

失访63人，最终进行统计学分析的研究对象3 516人，失访率1.8%。

2.2   噪声性听力损失发病情况

本次研究随访时间共计28 585.65人年，中位数为8.73（3.59 ~ 10.00）人年，发生研究定义的噪声性听力损失91例，发病密度为0.003 2/人年，按照接触声级分层计算，各分层人群具体的发病密度、相对危险度（RR）、归因危险度百分比（AR%）等数据见表 1。其中：发病密度=累计发病人数/相应的观察总人时；RR是暴露组的发病密度与对照组[对照组为≤ 80 dB（A）组]的发病密度之比；AR%指暴露人群中的发病归因于暴露的部分占全部发病的百分比，计算公式为：I_e - I₀/I_e × 100%，式中：I_e为暴露组危险度，I₀为对照组危险度。

表  1  不同噪声接触声级工人的噪声性听力损失发病密度及相对危险度

噪声接触声级/dB（A）	观察总人年	观察人年[M（P25 ~ P75）]	总人数	发病人数	发病密度/人年-1	RR值	AR%
≤ 80	4 102.07	9.86（4.13 ~ 10.00）	491	3	0.000 7
> 80 ~ 85	10 151.44	7.97（3.64 ~ 10.00）	1 322	21	0.002 1	3.273	65.24
> 85 ~ 90	5 812.74	8.73（3.55 ~ 10.00）	721	24	0.004 1	6.065	82.20
> 90 ~ 95	3 156.84	8.58（3.55 ~ 10.00）	392	15	0.004 8	7.123	84.79
> 95 ~ 100	978.36	6.68（3.59 ~ 10.00）	146	5	0.005 1	14.923	85.69
>100	4 384.20	10.00（3.53 ~ 10.00）	508	23	0.005 2	6.7372	85.96
总计	28 585.65	8.73（3.59 ~ 10.00）	3 850	91	0.003 2	3.273

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由表 1可知，各组人群发病密度不一致，差异有统计学意义（χ² = 25.32，P < 0.01）；噪声接触声级越高的人群，其发病密度、RR、AR%也越高。

2.3   噪声性听力损失的单因素Cox分析

单因素分析结果显示：性别、年龄、工龄、周工作时间、日工作时间、吸烟、噪声接触声级等情况不同的工人，其噪声听力损失的发病密度差异有统计学意义（P < 0.05）。见表 2。

表  2  发生噪声性听力损失的单因素分析

变量	发病密度/人年-1	β值	标准差	Wald χ2值	RR值	95%CI值	P值
女性	0.000 6	-1.646	0.587	7.861	0.193	0.061 ~ 0.610	0.002
年龄/岁		0.030	0.015	4.132	1.031	1.001 ~ 1.062	0.042
工龄/年		0.058	0.021	7.806	1.060	1.017 ~ 1.104	0.005
职业卫生管理情况				5.486			0.140
一般	0.002 7	0.562	0.391	2.061	0.570	0.265 ~ 1.228	0.151
较好	0.000 6	1.766	1.055	2.803	0.171	0.022 ~ 1.352	0.094
好	0.004 4	0.183	0.365	0.250	0.833	0.407 ~ 1.705	0.617
防护用品配戴情况				5.958			0.122
可接受、偶尔配戴	0.003 9	0.562	0.346	2.646	1.754	0.891 ~ 3.453	0.114
可接受且经常配戴	0.000 6	1.026	1.035	0.983	0.358	0.047 ~ 2.725	0.104
合适且经常或全程配戴	0.004 4	0.565	0.300	3.534	1.759	0.976 ~ 3.170	0.321
工作班制				5.866			0.118
两班制	0.001 3	-0.371	0.343	1.174	0.690	0.352 ~ 1.350	0.279
三班制	0.004 6	0.229	0.338	0.460	1.258	0.648 ~ 2.440	0.498
五班三倒	0.000 6	-2.029	1.007	4.059	0.131	0.018 ~ 0.946	0.044
周工作时间/h				8.583			0.014
40 ~ 60	0.003 8	0.678	0.267	6.459	1.970	1.168 ~ 3.323	0.011
> 60	0.003 3	-0.365	0.357	1.040	2.837	1.271 ~ 6.329	0.011
日工作时间/h				5.380			0.068
9 ~ 10	0.004 4	0.541	0.245	4.863	1.718	1.062 ~ 2.779	0.027
> 10	0.001 7	0.657	0.415	2.509	1.929	0.856 ~ 4.348	0.113
吸烟	0.003 6	0.411	0.180	5.642	1.512	1.083 ~ 2.201	0.012
噪声声级/dB（A）				21.000			0.001
> 80 ~ 85	0.002 1	1.186	0.617	3.691	3.273	0.976 ~ 10.975	0.055
> 85 ~ 90	0.004 1	1.803	0.612	8.664	6.065	1.826 ~ 20.143	0.003
> 90 ~ 95	0.004 8	1.963	0.632	9.636	7.123	2.062 ~ 24.606	0.020
> 95 ~ 100	0.005 1	2.703	0.733	13.615	14.923	3.551 ~ 62.716	< 0.001
> 100	0.005 2	1.852	0.614	9.100	6.7372	1.913 ~ 21.224	0.003
注：发病工龄、年龄均为连续变量；分类变量的RR值分别由男性（发病密度0.003 8/人年）、防护耳塞不合适或者不佩戴（发病密度0.001 5/人年）、职业卫生管理情况差（发病密度0.001 9/人年）、白班制（0.004 1/人年）、周工作时间≤ 40 h（发病密度0.002 0/人年）、日工作时间≤ 8 h（发病密度0.002 2/人年）、不吸烟（发病密度0.002 4/人年）、噪声接触声级≤ 80 dB（A）（发病密度0.000 7/人年）为参照得出。

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2.4   噪声性听力损失的多因素Cox比例风险分析

选取单因素分析P < 0.2的变量（性别、年龄、工龄、护耳器佩戴情况、工作班制、吸烟、噪声声级、周工作时间、日工作时间）为预测变量，以是否出现噪声性听力损失为判断结局（响应变量），同时考虑时间变量，采用Cox比例风险模型分析进行多因素回归分析，结果显示：进入主效应方程的因素有性别、年龄、防护用品配戴情况、吸烟、噪声声级（P < 0.05），其中：女性发生听力损失的风险是男性的0.148倍；防护用品合适且全程配戴工人发生听力损失的风险是不合适或不配戴的0.407倍；年龄每增加1岁，工人发生听力损失的风险增加至1.074倍，三班制工人发生听力损失的风险是白班制的2.588倍；吸烟工人发生听力损失的风险是不吸烟工人的1.092倍；噪声接触声级＞85 ~ dB（A）工人发生听力损失的风险是噪声接触声级≤ 85 dB（A）工人的4.272 ~ 25.430倍。具体见表 3。

表  3  噪声性听力损失的多因素Cox比例风险分析

变量	β值	标准差	Wald χ2值	RR值	95%CI值	P值
女性	-1.910	0.598	10.210	0.148	0.046 ~ 0.478	0.001
年龄/岁	0.071	0.017	16.591	1.074	1.038 ~ 1.111	< 0.001
护耳器佩戴情况			9.916			0.019
可接受、偶尔佩戴	0.110	0.662	0.028	1.116	0.305 ~ 4.088	0.868
可接或适合受且经常佩戴	-1.343	1.070	1.576	0.261	0.032 ~ 2.124	0.209
合适且全程佩戴	-0.900	0.663	5.842	0.407	0.251 ~ 0.912	0.042
工作班制			8.198			0.042
两班制	-1.119	0.732	2.336	0.327	0.078 ~ 1.372	0.126
三班制	0.951	0.409	5.406	2.588	1.161 ~ 5.768	0.020
五班三倒	-1.186	1.138	1.086	0.305	0.033 ~ 2.842	0.297
吸烟	0.096	0.026	13.225	1.092	1.013 ~ 1.538	0.011
噪声声级/ dB（A）			25.053			< 0.001
> 80 ~ 85	1.452	0.622	5.445	4.272	1.262 ~ 14.466	0.020
> 85 ~ 90	2.120	0.626	11.466	8.332	2.442 ~ 28.427	0.001
> 90 ~ 95	2.417	0.666	13.166	11.215	3.039 ~ 41.389	< 0.001
> 95 ~ 100	3.236	0.764	17.940	25.430	5.689 ~ 113.672	< 0.001
> 100	2.513	0.671	14.034	12.341	3.314 ~ 45.956	< 0.001
注：发病年龄为连续变量；分类变量的RR值分别由男性、防护耳塞不合适或者不配戴、白班制、不吸烟、噪声接触声级≤ 80 dB（A）为参照得出。

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3.   讨论

本次研究选取的企业行业是金属加工业、纺织业、塑料制品业，噪声性质为非稳态噪声，同时存在粉尘、高温、振动、有机溶剂类化学毒物等职业病危害因素。所选取的每个工厂都属于薪酬、福利待遇相对较好的企业，且工作班制基本都是固定的，工人愿意长期从事同一岗位的工作，大部分人不会频繁地更换工作岗位，这基本保证了本次研究所采集的噪声接触数据相对比较稳定。在3 850名工人中，发生噪声性听力损失91例，发病密度为0.003 2/人年，发病密度、发病的相对危险度、归因危险度百分比均随着噪声接触声级增加而增加，其中接触噪声声级80 ~ 85 dB（A）时，发生听力损失有65.24%可能性可归因于噪声接触；随着接触噪声声级的继续增加，听力损失归因于噪声接触的占比越来越高，提示噪声性听力损失的发生与作业人员噪声接触声级存在剂量-效应关系。

进一步采用Cox比例风险模型分析，发现男性工人更容易发生听力损失，与Boettcher等^[8]报告的男性听力损失较女性多12 ~ 20 dB的结果类似，林金钊等^[9]也发现男性较女性更容易发生听力损失。有研究表明噪声性听力损失与高温、正己烷、电焊锰烟尘、振动等职业病危害因素的联合作用^[10-11]、个人生活行为习惯^[12]等存在相关性，男性工人相对女性工人更多地出现在上述岗位，个人生活行为习惯也更为随意，这可能也是本次调查显示男性发生听力损失的危险性远高于女性的原因之一。本次研究结果还显示，年龄和接触噪声声级增加、吸烟是影响听力损失的危险因素，正确配戴防护用品是听力损失的保护因素，这都与目前国内外的研究一致：已有大量横断面研究显示工人听力损失与累积噪声暴露量、噪声的性质^[9]有关；有研究^[13-14]采用横断面调查，对作业工人接触噪声声级、工龄、吸烟、饮酒等因素与噪声听力损失的关联程度进行分析，显示噪声声级、累积噪声暴露量和年龄增加、吸烟和不良防护行为都与职业性噪声聋的发生有显著联系。本研究中噪声接触声级 > 100 dB（A）组工人的危害风险较前一组有所下降，分析可能的原因是该组工人的警觉性有所增高，听力保护措施做得相对较好，且企业对该部分工人实行更加严格的管理措施有关。

国内目前研究多采用现况研究，即通过某次工人健康体检的横断面资料来评估听力损失的危险因素，而本次研究为双向队列研究，能够计算出噪声性听力损失的发病密度、发病的相对危险度、归因危险度百分比，进一步获得了各种因素与噪声听力损失的因果关联强度数据。但本次研究也存在一定的局限性：例如少数对象不易保持依从性，由于各种原因改变暴露情况；观察时间长，容易产生失访偏倚；工人的流动性大，接触的危害因素混合多样，可能对结果产生一定的影响；可能存在健康工人效应；另外，由于数据限制，个体对噪声易感性的差异及遗传因素在听力损失中的影响没有涉及；未对生活用耳等潜在的能产生混杂效应的风险因素进行测量和分析。